方水芹 陸新建

（上海市浦東新區(qū)大團(tuán)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 上海 201311）

早期臨床實(shí)踐是培養(yǎng)和提高低年級(jí)醫(yī)學(xué)生運(yùn)用所學(xué)理論進(jìn)行邏輯思維與臨床實(shí)踐的最初階段，擔(dān)當(dāng)學(xué)生走出學(xué)校過渡到適應(yīng)社會(huì)角色的重要任務(wù)。在2011年召開的全國醫(yī)學(xué)教育改革工作會(huì)議上，提出了“醫(yī)學(xué)教育，能力為重”，要讓學(xué)生早臨床、多臨床、反復(fù)臨床，從而提高醫(yī)學(xué)生的臨床綜合思維能力和解決臨床實(shí)際問題的能力[1]。2014年教育部部長袁貴仁在醫(yī)教協(xié)同深化臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)改革工作推進(jìn)會(huì)上提出：各醫(yī)學(xué)院校要加強(qiáng)與醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)合作，密切配合，相互支持，形成合力，建立醫(yī)教協(xié)同育人機(jī)制[2]。我中心作為上海市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)社區(qū)教學(xué)基地和上海健康醫(yī)學(xué)院社區(qū)聯(lián)盟教學(xué)基地，根據(jù)社區(qū)實(shí)際，充分利用學(xué)校和社區(qū)兩種不同的教學(xué)資源和環(huán)境，積極開展了學(xué)校-社區(qū)合作培養(yǎng)臨床醫(yī)學(xué)生的實(shí)踐。現(xiàn)將管理體會(huì)報(bào)告如下。

1.學(xué)校重視，周密籌劃

1.1 學(xué)校擬訂《早期臨床實(shí)踐手冊(cè)》，每位學(xué)生人手一冊(cè)。

1.2 學(xué)校召集各區(qū)社區(qū)教學(xué)基地教學(xué)負(fù)責(zé)人前往上海健康醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)院集體備課，就醫(yī)學(xué)生早期臨床實(shí)踐的背景、目標(biāo)、實(shí)施方案、既往經(jīng)驗(yàn)和成果做了詳細(xì)介紹，讓社區(qū)教學(xué)基地負(fù)責(zé)人明確了早期臨床社區(qū)實(shí)踐的目的、意義和任務(wù)。

2.社區(qū)教學(xué)基地重視，制定帶教和輪轉(zhuǎn)計(jì)劃，按教學(xué)大綱實(shí)施帶教

2.1 建立健全早期臨床實(shí)踐帶教體系

成立早期臨床實(shí)踐帶教領(lǐng)導(dǎo)小組和工作小組，根據(jù)學(xué)校的教學(xué)大綱，結(jié)合中心實(shí)際，制定切實(shí)可行的教學(xué)和輪轉(zhuǎn)計(jì)劃，確定帶教目標(biāo)，強(qiáng)化質(zhì)量意識(shí)，建立激勵(lì)機(jī)制，調(diào)動(dòng)帶教積極性，并組織了中心帶教老師的集體備課。

2.2 入科培訓(xùn)與熟悉環(huán)境

第一周的第1天舉行“早臨床社區(qū)實(shí)踐”醫(yī)學(xué)生入科培訓(xùn)與座談會(huì)。中心分管領(lǐng)導(dǎo)介紹了中心概況、基地建設(shè)、發(fā)展理念等，并重點(diǎn)介紹中心的科研教學(xué)管理、教學(xué)經(jīng)驗(yàn)等，讓學(xué)生們了解了中心的基本概況及醫(yī)療、教學(xué)和科研現(xiàn)狀；醫(yī)教科就學(xué)生管理制度、考核制度、醫(yī)院感染和安全知識(shí)等進(jìn)行了相應(yīng)的培訓(xùn)，嚴(yán)格要求學(xué)生按制度執(zhí)行，并提出要高度重視院感和各類安全防控；教學(xué)主任對(duì)接下來2周的早臨床實(shí)踐社區(qū)學(xué)習(xí)輪轉(zhuǎn)計(jì)劃進(jìn)行了詳細(xì)解讀，明確2周實(shí)踐內(nèi)容和任務(wù)，并進(jìn)行了師生互動(dòng)和座談，了解醫(yī)學(xué)生對(duì)醫(yī)學(xué)的看法和自我職業(yè)前景規(guī)劃。還帶領(lǐng)學(xué)生們熟悉中心環(huán)境，了解科室分布、工作環(huán)境及信息化工作情況。

2.3 豐富多彩的輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)

社區(qū)實(shí)踐原則上一個(gè)教師帶一個(gè)學(xué)生，一方面能讓學(xué)生專心觀摩學(xué)習(xí)，另一方面有利于提高教師的責(zé)任心和帶教質(zhì)量。輪轉(zhuǎn)科室有：全科門診、婦幼保健、計(jì)劃免疫、綜合病區(qū)、護(hù)理病區(qū)、家庭病床訪視及醫(yī)患共情問卷調(diào)查等。期間也安排了小講課、教學(xué)查房、病例討論、體檢中心觀摩體驗(yàn)等，熟悉了社區(qū)常見疾病的健康宣教和生命體征的測量，了解了家庭醫(yī)生工作流程、“1+1+1”簽約服務(wù)、健康檔案建立、慢性病照護(hù)與管理過程、社區(qū)門診、住院患者疾病譜等，為培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維能力，了解和掌握敘事醫(yī)學(xué)的相關(guān)知識(shí)，培養(yǎng)同理心，提高與患者及家屬的溝通能力，建立預(yù)防保健意識(shí)，強(qiáng)化科研意識(shí)和科研能力的培養(yǎng)打下扎實(shí)的基礎(chǔ)。

2.4 學(xué)生總結(jié)交流，感悟?qū)嵺`體會(huì)

第二周的最后一天，學(xué)生們齊聚一堂，對(duì)2周來的所見所聞進(jìn)行了總結(jié)交流，情真意切，感悟頗深。同時(shí)教師對(duì)學(xué)生2周的學(xué)習(xí)情況進(jìn)行評(píng)閱，學(xué)生也對(duì)教師的帶教質(zhì)量進(jìn)行了評(píng)價(jià)。

3.自我剖析，查找不足

3.1 探尋有效提高早臨床實(shí)踐效果的教學(xué)模式，為優(yōu)化帶教方法提供依據(jù)。由于大一學(xué)生知識(shí)面狹窄，實(shí)踐時(shí)間短，臨床教學(xué)內(nèi)容多，知識(shí)面廣，學(xué)生學(xué)習(xí)普遍感到不系統(tǒng)，老師也感到很難讓學(xué)生真正了解全科的特殊性和復(fù)雜性。

3.2 師資隊(duì)伍的帶教能力有待提高。早臨床實(shí)踐的教師分A、B角，A角是持證師資，B角是非持證師資。由于教師輪休的緣故，指定的A角教師休息后由B角帶教，帶教質(zhì)量參差不齊，個(gè)別教師帶教時(shí)缺乏與學(xué)生的溝通交流，帶教水平有待提高。

3.3 教學(xué)查房未能提前給學(xué)生布置問題。雖然病區(qū)內(nèi)做好了充分準(zhǔn)備，但是沒有考慮到運(yùn)用PBL教學(xué)方法，事先由教師根據(jù)典型病例去提前布置問題給學(xué)生，然后鼓勵(lì)學(xué)生通過不同方法去尋找答案，引導(dǎo)學(xué)生思考問題，培養(yǎng)其理論聯(lián)系實(shí)際解決問題的能力。

3.4 缺乏對(duì)社區(qū)基地教學(xué)管理以及師生對(duì)早臨床實(shí)踐的認(rèn)識(shí)和態(tài)度的評(píng)價(jià)。雖然我們讓學(xué)生們對(duì)自己的教師做了教學(xué)質(zhì)量的評(píng)價(jià)，但沒有對(duì)社區(qū)基地教學(xué)管理進(jìn)行評(píng)價(jià)，以及學(xué)生和教師對(duì)早臨床實(shí)踐的認(rèn)識(shí)和態(tài)度作相關(guān)調(diào)查。

4.體會(huì)

4.1 早臨床實(shí)踐社區(qū)教學(xué)應(yīng)注重個(gè)性化帶教。臨床實(shí)踐中面對(duì)的是真人真事，現(xiàn)實(shí)情況中我們還應(yīng)該注意教學(xué)管理的權(quán)變，每個(gè)學(xué)生都是獨(dú)立的個(gè)體，對(duì)于學(xué)生不同的性格特點(diǎn)和學(xué)習(xí)的熱情程度，應(yīng)采取個(gè)性化的管理方式。如命令型、說服型、參與型、授權(quán)型等帶教方式，因人而異，充分發(fā)揮每個(gè)學(xué)生的潛能。

4.2 早臨床實(shí)踐社區(qū)教學(xué)應(yīng)注重過程管理監(jiān)控。教學(xué)過程監(jiān)控主要通過建立入科培訓(xùn)和出科交流總結(jié)制度、教學(xué)檢查、學(xué)生評(píng)教、教師評(píng)學(xué)、學(xué)風(fēng)檢查和教學(xué)獎(jiǎng)懲制度等實(shí)現(xiàn)監(jiān)控目的，提高教學(xué)質(zhì)量。在中心主任和分管主任直接領(lǐng)導(dǎo)下由醫(yī)教科負(fù)責(zé)，制定社區(qū)實(shí)踐培訓(xùn)計(jì)劃和相應(yīng)的培訓(xùn)輪轉(zhuǎn)表、登記表等，并組織、協(xié)調(diào)、檢查各項(xiàng)培訓(xùn)工作。醫(yī)教科負(fù)責(zé)健全教學(xué)檔案，檔案包括教學(xué)人員、設(shè)備、教學(xué)大綱、計(jì)劃、培訓(xùn)過程管理、考核、評(píng)估、評(píng)價(jià)等內(nèi)容，記錄清晰完整。

4.3 早臨床實(shí)踐社區(qū)教學(xué)能有效提高醫(yī)學(xué)生的綜合能力和臨床實(shí)踐教學(xué)效果。早期接觸臨床的見習(xí)模式可以激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和主動(dòng)性，更有利于將理論知識(shí)轉(zhuǎn)化為臨床實(shí)踐能力[3]，縮短了理論教學(xué)和臨床實(shí)踐的距離，縮短了臨床實(shí)習(xí)的適應(yīng)期，提高了臨床實(shí)習(xí)質(zhì)量，有利于培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維能力，有助于培養(yǎng)溝通意識(shí)。臨床教師對(duì)病人高度負(fù)責(zé)、極度細(xì)心的態(tài)度，為學(xué)生樹立了良好榜樣，提升學(xué)生職業(yè)素養(yǎng)[4]。臨床帶教通過一定的管理體系提高了其自身的素質(zhì)，臨床的導(dǎo)向和磨合使臨床教學(xué)程度更加系統(tǒng)化，反過來，又反向指導(dǎo)和推進(jìn)臨床的工作，為醫(yī)學(xué)生今后的從醫(yī)之路打好根基。