陸莉娟

（上海市同濟(jì)醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科 上海 200065）

心力衰竭(簡(jiǎn)稱心衰)是由于任何心臟結(jié)構(gòu)或功能異常導(dǎo)致心室充盈或射血能力受損的一組復(fù)雜臨床綜合征[1]。利尿劑通過抑制腎小管特定部位鈉或氯的重吸收，消除心衰時(shí)的水鈉潴留。對(duì)于水鈉潴留的心衰患者，利尿劑是唯一能充分控制和有效消除液體潴留的藥物，是心衰標(biāo)準(zhǔn)治療中必不可少的組成部分。但在臨床工作中，經(jīng)常遇到慢性心力衰竭患者出現(xiàn)利尿劑抵抗的現(xiàn)象。利尿劑抵抗是指急、慢性心衰患者應(yīng)用利尿劑治療時(shí)，盡管利尿劑量遞增，但仍無法充分控制水鈉潴留的現(xiàn)象[2]。我院老年科2017年7月至2018年7月用微泵持續(xù)靜推利尿劑聯(lián)合多巴胺治療利尿劑抵抗的心力衰竭患者26例，取得較好療效，現(xiàn)將護(hù)理報(bào)告如下。

1.臨床資料

1.1 一般資料

選取2017年7月至2018年7月在我老年醫(yī)學(xué)科住院的心衰并利尿劑抵抗患者26例，其中女性10例，男性16例，年齡60～89歲，平均年齡77.2歲。所有患者均符合WHO 及國(guó)內(nèi)心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)，紐約心臟病協(xié)會(huì)（NYHA）心功-ⅣⅢ級(jí)，心衰病因?yàn)楣谛牟?5例，高血壓性心臟病6例，風(fēng)濕性心臟病3例，擴(kuò)張性心肌病2例。同時(shí)所有患者符合慢性心力衰竭利尿劑抵抗的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，利尿劑抵抗的診斷參考Kittleson等[4]提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)：慢性分級(jí)心力衰竭患者口服利尿劑治療的日需求量分別為呋塞米＞80mg，托拉塞米＞40mg，布美他尼米＞2mg，使用超過3d，每日尿量小于500ml者。

1.2 治療方法

本組患者在應(yīng)用強(qiáng)心、血管擴(kuò)張藥物和積極控制血壓的血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑、β受體阻滯劑、控制液體總?cè)肓浚ǎ?200ml/d）等治療的基礎(chǔ)上，采用靜脈持續(xù)泵入呋塞米聯(lián)合多巴胺治療利尿劑抵抗的心力衰竭，將120～500mg呋塞米和多巴胺20mg溶于0.9%氯化鈉溶液中，使藥液量達(dá)到50ml，以10ml/h的速度靜脈持續(xù)泵入，尿量達(dá)2000ml可停止泵入每天一次，持續(xù)5天。

1.3 結(jié)果

用藥3～5天后，23例患者癥狀體征明顯改善，軀干及下肢水腫明顯消退、體重明顯下降、食欲增加、活動(dòng)耐力改善。2例患者治療期間出現(xiàn)低血鉀，1例患者發(fā)生低血壓，進(jìn)行停藥或減速等積極對(duì)癥治療后病情穩(wěn)定。

2.護(hù)理

2.1 用藥護(hù)理

2.1.1 用藥前準(zhǔn)備 因使用微泵持續(xù)靜脈推注，用藥前對(duì)患者的靜脈情況進(jìn)行評(píng)估，選擇易固定且對(duì)患者活動(dòng)影響小的粗直的靜脈進(jìn)行穿刺，采用外周靜脈留置針。評(píng)估患者的癥狀體征、客觀指標(biāo)等情況，如呼吸困難、水腫、電解質(zhì)、體重、尿量等，對(duì)患者用藥前的情況有所了解。因使用利尿劑后患者尿量增加，使用前向患者解釋清楚，因需要長(zhǎng)時(shí)間泵入，建議患者或家屬備好尿壺，方便排尿。

2.1.2 用藥時(shí)護(hù)理 護(hù)士需了解藥物的作用、用法和常見不良反應(yīng)，按醫(yī)囑正確配制藥液。建議使用細(xì)長(zhǎng)型延長(zhǎng)管，方便患者活動(dòng)又可減少藥液的浪費(fèi)。應(yīng)用微泵應(yīng)嚴(yán)格無菌操作，各環(huán)節(jié)要連接緊密、牢固，遵醫(yī)囑調(diào)節(jié)泵入速度。用藥過程中注意觀察患者注射部位的情況，本組有2例患者出現(xiàn)靜脈炎，拔針后使用新鮮馬鈴薯片敷于患處后均消退。

2.1.3 用藥期間尿量和體重的監(jiān)測(cè) 用藥期間每班監(jiān)測(cè)尿量情況，做好記錄，及時(shí)告知醫(yī)師患者的利尿效果。告知患者正確測(cè)量體重的方法，每日清晨排空大小便后，進(jìn)食前,著相同衣服在同一時(shí)間，使用同一體重秤進(jìn)行測(cè)量。護(hù)士每日做好記錄。

2.1.4 不良反應(yīng)的觀察和護(hù)理 （1）電解質(zhì)紊亂：使用利尿劑后電解質(zhì)丟失較常見，如低鉀血癥、低鎂血癥、低鈉血癥。密切患者電解質(zhì)的變化情況，及時(shí)留取化驗(yàn)標(biāo)本，觀察患者有無腹脹、無力、心律失常等電解質(zhì)紊亂的表現(xiàn)。本組有2例患者在用藥期間出現(xiàn)低血鉀，經(jīng)調(diào)整利尿劑劑量并積極補(bǔ)鉀治療后血鉀恢復(fù)正常。（2）低血壓：用藥后嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者血壓、心率、四肢末梢變化情況，每小時(shí)測(cè)量血壓一次，有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)師并積極配合治療。本組有1例患者發(fā)生低血壓，經(jīng)減慢藥物靜推速度、協(xié)助患者平臥位等處理后，血壓逐漸平穩(wěn)。

2.2 一般護(hù)理

給予患者心電監(jiān)護(hù)，絕對(duì)臥床，給予端坐位或半臥位。按醫(yī)囑給予氧氣吸入，做好用氧指導(dǎo)。避免使用非載體類抗炎藥。使用白蛋白患者，做好相應(yīng)的藥物觀察及護(hù)理。限制每日的入水量（＜1200ml/d），限制每日的攝鈉量（＜2g/d）。保持大便通暢，避免用力排便。

2.3 心理護(hù)理

護(hù)理人員需加強(qiáng)與患者的交談，講解心衰相關(guān)知識(shí)，消除患者的緊張情緒，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。對(duì)患者家屬進(jìn)行心衰知識(shí)的宣教，幫助患者調(diào)整心態(tài)，鞏固治療效果。及時(shí)了解患者喜好及性格，根據(jù)患者實(shí)際喜好為患者建立溫馨、舒適病房，調(diào)整合適室溫及濕度。

3.小結(jié)

在臨床中，心力衰竭患者如在使用常規(guī)劑量利尿劑過程中出現(xiàn)心衰癥狀加重，水水鈉潴留，體重增加，尿量減少等情況時(shí)均需考慮利尿劑抵抗可能。這時(shí)增加利尿劑用量、給予利尿劑靜脈持續(xù)靜脈泵入、聯(lián)合小劑量多巴胺，可改善明顯改善患者心衰的癥狀和體征。在護(hù)理上，護(hù)士要嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥，按要求進(jìn)行藥物配制，要做好患者的用藥前、用藥時(shí)、用藥后的相關(guān)護(hù)理，密切觀察患者的不良反映，確?；颊甙踩?。