曹赟杰（通訊作者） 徐仁芳 莊乾鋒 崔笠

（蘇州大學(xué)附屬第三醫(yī)院泌尿外科 江蘇 常州 213003）

腹腔鏡保留腎單位手術(shù)（LNSS）創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，臨床治療效果和開放性腎部分切除無明顯差異，已經(jīng)成為泌尿外科的常規(guī)術(shù)式[1-2]。我們使用免打結(jié)倒刺線分層縫合技術(shù)，共完成后腹腔LNSS手術(shù)65例，取得滿意的效果，現(xiàn)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)并報告如下。

1.資料與方法

1.1 病例資料

2010年10月至2018年5月入組患者65例，其中男43例，女22例。年齡31～78歲，平均59歲。51例為常規(guī)體檢發(fā)現(xiàn)，14例因外傷、腹部不適等就診發(fā)現(xiàn)，確診的影像學(xué)方法包括超聲、增強(qiáng)CT或核磁共振檢查。腫瘤直徑平均3.4（1.2～6.0）cm。腫瘤TNM分期均為T1N0M0。腫瘤位于腎上極38例，中部14例，下極13例。單側(cè)單發(fā)腫瘤64例，雙腎腫瘤1例。術(shù)前檢查無手術(shù)禁忌證。

1.2 手術(shù)方法

手術(shù)步驟同文獻(xiàn)[3]。邊界清楚的外生腫瘤距離包膜2～5mm以組織剪切開腎實(shí)質(zhì)，根據(jù)腫瘤的形狀和位置，小心調(diào)整剪切的方向和角度，鈍性推剝結(jié)合銳性切割完整切除腫瘤；內(nèi)生腫瘤可配合術(shù)中超聲引導(dǎo)定位；創(chuàng)面基底近集合系統(tǒng)處鈍性推剝?yōu)橹?；腎門腫瘤貼大血管的平面可用剜除法分離。

下一步采用采用免打結(jié)倒刺線縫合法分層縫合切除后的創(chuàng)面，具體步驟包括：準(zhǔn)備縫線，使用3-0和2-0的V-Loc倒刺線，線尾夾Hem-o-lok并打結(jié)固定，Quill為雙向倒刺線，需中間剪斷后線尾夾Hem-o-lok；3-0倒刺線縫合創(chuàng)面基底部，第一針從邊緣1cm的腎實(shí)質(zhì)進(jìn)針，從創(chuàng)面基底部出針，適度拉緊后從一端向另一端連續(xù)縫合，確?？p合范圍覆蓋整個創(chuàng)面基底；切開的集合系統(tǒng)和血管斷端應(yīng)加密縫合或另外單獨(dú)縫合；完成基底縫合后，最后一針于創(chuàng)面邊緣的腎實(shí)質(zhì)出針，適當(dāng)壓迫收緊后Hem-o-lok夾固定；腎實(shí)質(zhì)縫合使用2-0倒刺縫線連續(xù)縫合，創(chuàng)緣一端進(jìn)針，確保創(chuàng)面兩側(cè)的全層組織縫合，每一針出針后稍壓迫組織收緊縫線，最后一針Hem-o-lok夾固定線尾。

最后開放腎動脈，檢查術(shù)野，標(biāo)本取出，局部予止血紗布覆蓋。術(shù)后臥床3～5天，如引流量少于20ml后拔除引流管。

2.結(jié)果

本組65例手術(shù)均獲得成功，無中轉(zhuǎn)開放。平均腎臟熱缺血時間（21.5±5.4）min，平均手術(shù)時間（75.1±12.6）min，術(shù)中出血量中位數(shù)90ml（50～450ml），無術(shù)中輸血病例。所有患者術(shù)后2d～3d復(fù)查腎功能均正常。術(shù)后住院時間中位數(shù) 8d（6～16d）。1例患者術(shù)后5d出現(xiàn)漏尿，引流量150ml～300ml，于術(shù)后14d好轉(zhuǎn)，順利拔除引流管。1例患者于術(shù)后1個月發(fā)生血尿，動脈造影提示動靜脈瘺形成，高選擇性腎動脈栓塞后治愈。術(shù)后病理報告為腎透明細(xì)胞癌56例，嫌色細(xì)胞癌3例，乳頭狀腎細(xì)胞癌1例，嗜酸細(xì)胞瘤1例，血管平滑肌脂肪瘤4例，手術(shù)切緣均為陰性。所有患者隨訪6～40個月，均未見局部復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

3.討論

LNSS入路主要包括經(jīng)腹和后腹膜兩種，后腹腔鏡入路不干擾腹腔，便于腎動脈的尋找和阻斷，成為LNSS的主要方式[1-2]。

已有的研究表明腎臟熱缺血時間不超過30min對腎臟的功能影響較小[3]，如何在30min內(nèi)完成腫瘤切除、創(chuàng)面縫合等復(fù)雜操作，是臨床需要研究的課題。除了熱缺血對腎功能的損害，LNSS的主要并發(fā)癥還包括出血、漏尿，避免這些并發(fā)癥的最佳方法無疑是可靠、快速的縫合，用最短的時間修補(bǔ)好損傷的集合系統(tǒng)、閉合血管和創(chuàng)面。通過文獻(xiàn)學(xué)習(xí)[2,3,4,5]，我們采用免打結(jié)倒刺線縫合法分層縫合創(chuàng)面基底部位和全層腎實(shí)質(zhì)，可以簡化了縫合過程，降低了手術(shù)難度，減少了縫合時間。

通過本組65例后腹腔LNSS的初步研究，我們認(rèn)為由于倒刺線自身的優(yōu)點(diǎn)使得縫合簡單可靠：倒刺線表面有同向的、微小的、均勻分布的倒刺，縫線通過后倒刺打開均勻嵌入組織中，固定住縫線不會回縮，從而避免了縫合過程中持續(xù)牽拉縫線保持張力的步驟，縫合簡便流暢，可以快速完成縫合；而且倒刺線縫合后的張力均勻分布，對組織切割損傷小，很少出現(xiàn)組織撕裂的情況；配合Hem-o-lok夾固定線頭和線尾，全程無需打結(jié)，明顯提高了縫合速度，降低縫合難度，省時省力，縮短了縫合時間和熱缺血時間。

LNSS術(shù)中出血的主要來源是腎臟缺損創(chuàng)面的小動靜脈，我們通過免打結(jié)倒刺線縫合法分層縫合技術(shù)，消滅了創(chuàng)面基底部死腔，可有效關(guān)閉腎臟髓質(zhì)和皮質(zhì)的血管，減少術(shù)中出血量。本組病例術(shù)中出血量中位數(shù)90ml，與其他文獻(xiàn)報道相仿[2,3,5]。

早期LNSS縫合使用可吸收線“8”字單層縫合，需要多次打結(jié)，并且受力不均勻，容易造成組織撕裂，造成出血、漏尿[6]。本組采用免打結(jié)倒刺線分層縫合技術(shù)，縫合簡單、快速，減少了熱缺損時間和漏尿發(fā)生。本組平均熱缺血時間21.5min，少于30min的熱缺血時間要求，術(shù)后復(fù)查腎功能均正常，僅1例出現(xiàn)短期尿漏。

綜上所述，我們認(rèn)為：后腹腔LNSS術(shù)中采用免打結(jié)倒刺線分層縫合技術(shù)降低了縫合難度，簡單可靠，具有較好的臨床可行性。