李亞薇 馬馨睿（通訊作者） 鄧建華 丁小軍

（昆山市第一人民醫(yī)院耳鼻咽喉科 江蘇 昆山 215300）

頸深部感染是指由頸部鄰近區(qū)域深部的感染源感染發(fā)展至頸深筋膜淺層以下的組織所引起的膿腫或蜂窩織炎的總稱[1]。故接診后正確、有效、及時的治療可提高治愈率，降低并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率。我院自2016年1月至2017年9月共收治了3例頸深部膿腫患者，治療效果滿意，現(xiàn)總結(jié)經(jīng)驗報道如下。

1.資料與方法

病例 1

患者男性，51歲，因“咽痛伴吞咽困難、張口困難三天”入院?；颊呷烨笆軟龊蟪霈F(xiàn)咽痛、發(fā)熱，逐漸加重發(fā)展為吞咽困難、張口困難，外院抗感染治療無效。入院體溫38.0℃，WBC17.70×109/L，N91.1%，查頸部CT提示口咽軟組織腫塊，36×25mm，雙側(cè)頜下淋巴結(jié)腫大，左頜下軟組織腫脹。給予抗感染及支持治療。

入院治療一周后復(fù)查頸部超聲提示左側(cè)頸部甲狀腺前方見65×19×58mm無回聲區(qū)，考慮甲狀腺前方膿腫形成。超聲體表定位后，在全麻下行頸側(cè)切開頸深部膿腫引流術(shù)。

術(shù)中探查見左側(cè)頸動脈三角區(qū)一雞蛋大小囊性腫物，切開后大量膿性液體涌出，膿腔上至口底，向外至胸鎖乳突肌后緣，向下至鎖骨下肺尖，向右至對側(cè)胸鎖乳突肌前緣，腔腔底壁為頸動脈鞘，膿腔約50ml，徹底清理壞死組織，以雙氧水及生理鹽水反復(fù)沖洗，最后左右兩側(cè)各放置一根負(fù)壓引流管，切口I期縫合。細(xì)菌培養(yǎng)陰性，術(shù)后繼續(xù)抗生素等治療，術(shù)后第5d拔除左側(cè)引流管，術(shù)后第7d拔除右側(cè)引流管，并拆線，術(shù)后第10天，復(fù)查頸部超聲提示左頸部胸鎖乳突肌與頸靜脈間40×9mm長條狀不均勻回聲區(qū)，邊界不清，考慮瘢痕愈合，予出院，隨訪半年無復(fù)發(fā)。

病例 2

患者女性，65歲，因“右側(cè)咽、頸部腫痛四天”入院?；颊咚奶烨盁o明顯誘因出現(xiàn)右側(cè)咽痛，伴右側(cè)頜下、頸部腫脹疼痛。起初有發(fā)熱伴進(jìn)食困難，經(jīng)外院抗生素治療后好轉(zhuǎn)，我科門診查鼻咽部CT提示鼻咽及口咽右側(cè)壁軟組織增厚，考慮占位；頸部多發(fā)淋巴結(jié)顯示。

該患首次住院抗感染治療3天后，有效緩解癥狀，據(jù)復(fù)查CT所示，原腫脹部位顯著消腫，故予以出院。10個月后，該患者不慎受涼發(fā)熱（口溫38.5℃），再次因 “右側(cè)頸部及咽部疼痛四天，加重一天”住院，伴呼吸及吞咽困難。入院體溫36.4℃，WBC17.95×109/L，N81.0%，查體右側(cè)頜下及甲狀軟骨右上方腫脹，皮溫增高，壓痛明顯，質(zhì)地軟，無波動感。右側(cè)咽側(cè)壁水腫隆起，右側(cè)披裂水腫。頸部CT提示喉部右側(cè)軟組織增厚，密度欠均勻，邊界欠清，內(nèi)見類圓形低密度影，考慮膿腫。入院后抗生素治療的同時，在全身麻醉下行頸側(cè)切開頸深部膿腫引流術(shù)，術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)膿腔位于舌骨體后上方，徹底清理壞死組織，以雙氧水及生理鹽水反復(fù)沖洗，放置負(fù)壓引流管，切口I期縫合。細(xì)菌培養(yǎng)陰性，術(shù)后繼續(xù)抗生素等治療，第7d拔除引流管并拆線，治愈出院，隨訪半年無復(fù)發(fā)。

病例 3

患者男性，33歲，因“左側(cè)咽痛十天，加重四天”入院?；颊呤昵凹从须p側(cè)頸部無痛性腫物，十天前開始左側(cè)咽痛并逐漸加重，門診抗感染治療無效后住院。入院體溫37.2℃，WBC12.40×109/L，N85.4%。下咽左側(cè)黏膜水腫，左側(cè)頜下彌漫性腫脹，皮膚充血，觸痛明顯，皮溫增高，質(zhì)地偏硬；右側(cè)頜下觸及一質(zhì)軟囊性腫物，邊界不清，活動度較差，皮膚表面無瘺管或破潰。查頸部CT提示左側(cè)頸部胸鎖乳突肌團(tuán)狀混雜密度影，最大23×44mm，邊緣模糊；右側(cè)胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)囊性低密度灶，41×48mm，邊界清楚，考慮鰓裂囊腫。雙側(cè)頜下腺未見異常。次日于全麻下行頸部腫物切開引流術(shù)。術(shù)中見膿腔位于胸鎖乳突肌前緣深面，徹底清理壞死組織，以雙氧水及生理鹽水反復(fù)沖洗，最后放置負(fù)壓引流管，切口I期縫合。細(xì)菌培養(yǎng)陰性，術(shù)后繼續(xù)抗生素等治療，第5d拔除引流管，第7d拆線，治愈出院。

2.討論

頸深部膿腫是一種頸部感染性疾病?？谇桓腥尽⒀屎聿扛腥?、牙源性感染、頸部淋巴炎及先天性瘺管感染等若未能及時控制，或者食道異物未能及時取出均有可能造成頸部間隙感染，開始為蜂窩織炎，進(jìn)一步發(fā)展則為膿腫[2]。

根據(jù)頸深部膿腫發(fā)生部位不同，臨床表現(xiàn)有一定差異。常有發(fā)熱、咽痛、張口困難、吞咽疼痛、頸部腫痛、語言含混、聲嘶、呼吸困難等。檢查時可發(fā)現(xiàn)咽后壁、咽側(cè)壁、口底、頸部等處腫脹隆起，觸痛明顯，并可伴有波動感，此時穿刺抽出膿液即可確診。對于位置較深的膿腫，頸部臨床表現(xiàn)通常不典型，此時行彩超或CT掃描等有較大的參考意義。CT對于膿腫的部位、大小、范圍及其與周圍的組織的關(guān)系的判斷有重要意義，對確定手術(shù)的引流及手術(shù)進(jìn)路有重大意義[3]，頸部超聲定位及穿刺可明確診斷及指導(dǎo)手術(shù)治療。因此，根據(jù)臨床表現(xiàn)、體格檢查及輔助檢查，診斷出頸深部感染并不困難。我們收治的三例患者及時定位膿腫并手術(shù)治療，取得了較好的治療效果，從而有效的避免了嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。

在手術(shù)治療中有以下體會：應(yīng)使用頸淋巴結(jié)清掃術(shù)的理念來進(jìn)行手術(shù)，盡量清除局部壞死組織至正常組織，并用大量雙氧水和生理鹽水反復(fù)沖洗術(shù)腔，術(shù)腔放置負(fù)壓吸引引流，負(fù)壓對促進(jìn)創(chuàng)面愈合的作用在臨床應(yīng)用中已得到充分肯定，負(fù)壓能明顯增加創(chuàng)緣組織血管內(nèi)皮細(xì)胞、成纖維細(xì)胞的增殖和微血管密度，促進(jìn)慢性創(chuàng)面肉芽組織的生長。同時，應(yīng)積極處理引起感染的原發(fā)病。

總之，治療頸深部感染應(yīng)保證呼吸道通暢，合理使用抗生素，積極控制基礎(chǔ)疾病及誘因，應(yīng)早發(fā)現(xiàn)、早診斷膿腫是否形成，如果膿腫形成應(yīng)及時行頸側(cè)切開頸部膿腫引流術(shù)，可提高治療效果，并能有效預(yù)防縱膈感染或膿腫、大血管侵蝕等致死性并發(fā)癥的發(fā)生。