劉 蕊 周冰之

作者單位：浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院（浙江省新華醫(yī)院）急診醫(yī)學(xué)科（杭州310005）

松香水常作為油漆溶劑油，由苯類和酯類等有機(jī)溶劑按一定比例調(diào)配而成，以二甲苯為主要成分，無色至淡黃色，具有較濃的香蕉氣味，故又名香蕉水。松香水易吸收，毒性大，口服、呼吸道吸入及皮膚接觸為其常見的中毒途徑，中毒后病情進(jìn)展快，極易發(fā)生多器官功能衰竭甚至死亡。松香水中毒較為少見，臨床上常易疏忽其救治，一旦未能采取及時(shí)、恰當(dāng)?shù)闹委煒O易造成嚴(yán)重后果。浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院2017 年12 月共收治5 例松香水集體中毒患者，均為誤服同一瓶松香水引起的中毒，現(xiàn)結(jié)合中毒患者的臨床資料并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)對松香水中毒的診療總結(jié)分析如下。

1 臨床資料

病例1 患者男性，47 歲，裝修工人，因“誤服松香水后意志障礙40h”入院?；颊呷朐呵凹s40h 前在工地與工友晚餐喝酒，誤服“松香水”約150mL，患者因獨(dú)自居住，約1 天前被發(fā)現(xiàn)意識不清、呼吸困難，送至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予洗胃等對癥處理后轉(zhuǎn)至我院搶救。既往史有“胃病史”多年（具體不詳），否認(rèn)其他重大內(nèi)科疾病史。入院查體：昏睡，體溫36.5℃，儲氧面罩吸氧，呼吸急促，呼吸頻率（RR）約40 次/min，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射遲鈍，雙肺呼吸音粗，未及啰音，HR 99 次/min，BP 145/94mmHg，腹平軟，肝脾肋下未及，移動性濁音陰性，腸鳴音可聞及1 次/min，四肢肌張力正常，肌力檢查不配合，病理征未引出。全身未及明顯瘀斑瘀點(diǎn)。輔助檢查：血白細(xì)胞（WBC）42.1×109/L，中性粒細(xì)胞（NE）89.5%，血紅蛋白（HGB）166g/L，血小板（PLT）160×109/L；血?dú)夥治觯簆H 6.921，動脈血二氧化碳分壓（PCO2）8.8mmHg，動脈血氧分壓（PO2）164mmHg，碳酸氫根（HCO3-）1.8mmol/L，標(biāo) 準(zhǔn) 堿 剩 余（ABE）-37.1mmol/L，乳 酸（LAC）20.0mmol/L；凝血功能：凝血酶原時(shí)間（PT）15.5s，活化部分凝血酶原時(shí)間（APTT）49.9s，血漿凝血酶時(shí)間（TT）18.9s，纖維蛋白原（FIB）2.80g/L，D 二聚體（D2）0.83mg/L；生化：天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）57U/L，乳 酸 脫 氫 酶（LDH）513U/L，尿 素 氮（BUN）13.04mmol/L，肌酐（Scr）300.9μmol//L，肌酸激酶（CK）706U/L，肌酸激酶同工酶（CKMB）150.4，膽堿酯酶（CHE）7620U/L，肌鈣蛋白（TNI）0.10μg/L；影像學(xué)檢查：頭顱CT 未見異常，胸部CT 兩肺下葉炎癥伴出血可能，腹部B 超雙腎彌漫性病變。治療及轉(zhuǎn)歸：患者入院后立即予氣管插管機(jī)械通氣，血液灌流聯(lián)合床旁持續(xù)血液凈化，抗感染，導(dǎo)瀉，護(hù)肝降酶，輸血改善貧血及凝血功能，白蛋白糾正低蛋白血癥，維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡等治療；治療第4 天患者因不耐受氣管插管改為面罩吸氧；治療8 天后，患者神清，口齒不清，對答不完全切題，雙肺呼吸音粗，未及明顯啰音，腹軟，無壓痛，肢體無明顯浮腫，雙側(cè)腹股溝區(qū)可見瘀斑，患者持續(xù)無尿、腎功能不全，可能需長期腎臟替代治療，患者因醫(yī)保問題轉(zhuǎn)至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院繼續(xù)治療?；颊咧委? 天后輔助檢查情況：血WBC 6.9×109/L，NE% 75.8%，HGB 64g/L，PLT 74×109/L；血?dú)夥治觯簆H 7.495，PCO243.1mmHg，PO2129mmHg，HCO3-33.1mmol/L，ABE 9.1mmol/L，LAC 0.8mmol/L；凝 血 功 能：PT 12.4s，APTT 43.6s，TT 16.8s，F(xiàn)IB 2.53g/L，D2 1.7mg/L；血 液 生 化：AST52 U/L，LDH 355U/L，BUN 20.73mmol/L，Scr 693.1μmol//L，CK 1849U/L，CKMB 45.9，CHE 3781U/L，TNI＜0.01ug/L；影像學(xué)檢查：未復(fù)查。

病例2～5 病例2～5 與病例1 為工友，與病例1為松香水集體中毒，但誤服松香水量較少，癥狀較輕，故一并論述。4 例中毒者均為男性，年齡30～53歲，誤服量約10～20mL，中毒后約40h 后來院，4 例病例均出現(xiàn)不同程度的惡心、嘔吐癥狀，其中3 例出現(xiàn)了腎功能損害：病例2 來院時(shí)Scr 為330μmol/L，PLT 128×109/L，共行血液灌流2 次，治療3 天后自行離院，離院時(shí)Scr 為402.2μmol/L，PLT 58×109/L，未出現(xiàn)明顯皮疹；病例3 來院時(shí)Scr 為210.4μmol//L，PLT 177×109/L，共行血液灌流3 次，離院時(shí)Scr 為167.5μmol/L，PLT 202×109/L；病例4 來院時(shí)Scr 為98.2μmol/L，PLT 285×109/L，共行血液灌流2 次，離院時(shí)Scr 為101.3μmol/L，PLT 135×109/L；病例5 服用松香水后即自覺為誤服遂當(dāng)即自行嘔吐，來院時(shí)Scr 為73.6μmol/L，PLT 194×109/L，拒絕血液灌流治療并自行出院。

2 討 論

2.1 松香水中毒機(jī)制 松香水中毒機(jī)制目前尚未闡明。松香水的主要成分二甲苯屬脂溶性物質(zhì)，口服、呼吸道吸入及皮膚接觸等均可中毒，毒素進(jìn)入機(jī)體后可廣泛分布于血液、肌肉、肝臟、腎臟及肺等多種組織[1]，毒素入血后可分布到富含脂肪的組織中，引起多器官功能受損，造成肝細(xì)胞、腎小管上皮細(xì)胞等變性壞死[2]，并可通過血腦屏障吸附于神經(jīng)細(xì)胞表面，抑制神經(jīng)細(xì)胞生物氧化，影響遞質(zhì)傳遞，繼而對中樞神經(jīng)系統(tǒng)起麻痹作用[3]。

2.2 中毒后臨床表現(xiàn) 松香水中毒早期以消化道癥狀和中樞神經(jīng)抑制癥狀為主，后期則表現(xiàn)為以肝腎損害為主的多器官功能衰竭，嚴(yán)重者甚至發(fā)生死亡。中毒后主要臨床表現(xiàn)為頭暈頭痛，惡心嘔吐，乏力，食管燒灼感，腹痛，尿少尿閉，意識障礙等；肝臟損傷常表現(xiàn)為肝酶升高、黃疸、進(jìn)行性肝壞死甚至肝性腦病；泌尿系統(tǒng)損傷可表現(xiàn)為肌酐升高、尿量減少等，本文5 例報(bào)告中有4 例（80%）出現(xiàn)了不同程度的肌酐升高；呼吸系統(tǒng)損傷可表現(xiàn)呼吸困難甚至呼吸衰竭；胃腸道損傷可表現(xiàn)為大便隱血陽性、胃腸粘膜出血等；血液系統(tǒng)損害多表現(xiàn)為血小板減少、凝血功能降低等繼而出現(xiàn)明顯出血（傾向）；心臟損害可表現(xiàn)為心律失常（如傳導(dǎo)阻滯、ST 段下移）、心肌缺血等。

2.3 中毒后治療 松香水中毒早期癥狀通常較輕，易被忽視，但其進(jìn)展很快，中毒3～4 天后即可對肝臟、腎臟、心臟、呼吸系統(tǒng)及神經(jīng)系統(tǒng)等重要臟器造成嚴(yán)重的、不可逆的損害，極易發(fā)生多器官功能衰竭甚至死亡。早期就診，早期脫離中毒源，早期血液凈化治療是松香水中毒患者救治的關(guān)鍵，即便中毒后癥狀較輕也不可忽視，也需積極治療，以提高其搶救成功率。

2.3.1 脫離中毒源 松香水毒性大且尚無特效解毒藥，因此中毒者應(yīng)盡快脫離中毒源，減少毒物接觸、吸收?？诜卸菊咴缙趶氐紫次?、導(dǎo)泄至關(guān)重要，通常選用溫開水或植物油洗胃，直至洗出液不再含有酚味，洗胃后可再服用牛奶、豆?jié){、蛋清等，或于胃內(nèi)留置少許植物油，以防止殘余毒素吸收，并予胃黏膜保護(hù)劑如質(zhì)子泵抑制劑保護(hù)胃黏膜，同時(shí)可口服20%甘露醇或硫酸鎂導(dǎo)泄，促使已吸收毒物排出；吸入中毒者，應(yīng)盡快遠(yuǎn)離中毒環(huán)境，吸入新鮮空氣或氧氣；接觸中毒者，可用甘油抹去毒素并用清水洗凈；皮膚灼傷者可用硫酸鈉溶液濕敷傷處；眼部濺傷者可用大量溫水沖洗眼部并按眼灼傷處理。

2.3.2 血液凈化治療 血液凈化治療包括血液透析、血液灌流和血漿置換等。松香水中毒目前尚無特效解毒劑，常規(guī)治療難以及時(shí)地將已吸收的毒素清除體外，極易導(dǎo)致多器官功能衰竭甚至死亡。由于松香水親脂性強(qiáng)，分子量大，蛋白結(jié)合率高，血液凈化對其具有較強(qiáng)的清除特性，同時(shí)可有效清除毒素代謝產(chǎn)物、炎性介質(zhì)、抗體及免疫復(fù)合物等，因此，早期及時(shí)血液凈化是救治的關(guān)鍵，特別是在中毒后第1～3天應(yīng)用血液凈化可有效挽救病人[4-7]。即便患者早期癥狀輕微亦不可忽視，特別是對于存在肝功能異常的患者早期行血液凈化可避免病情突然惡化[8]。對于中毒時(shí)間長、中毒癥狀重的患者，如行1 次血流凈化后肝功能仍異常升高者可再行或多次行血流凈化治療。目前文獻(xiàn)報(bào)道的死亡病例中相當(dāng)大比例患者是因?yàn)槲茨芗皶r(shí)行血液凈化而出現(xiàn)多器官功能衰竭并致死亡的。本報(bào)告的4 例病例盡管來院后均接受了血液灌流治療，但肌酐并未恢復(fù)至正常水平，考慮可能與中毒時(shí)間過長、未能早期及時(shí)行血液凈化有關(guān)，毒素可能已對腎臟造成不可逆性損害。

2.3.3 對癥支持治療 松香水中毒常致多器官功能受損，目前治療主要通過排毒、護(hù)胃、清除氧自由基、保護(hù)重要臟器功能、防止腦水腫等為主要治療途徑。（1）藥物治療：還原型谷胱甘肽的巰基可與自由基結(jié)合，使細(xì)胞免受損害，并可與親肝毒物結(jié)合而解毒[5]。維生素C、維生素E、乙酰半胱氨酸和葡萄醛酸內(nèi)酯雖無解毒作用，但其可加速松香水的氧化并使之結(jié)合為無毒物質(zhì)隨尿排出體外。激素的短期應(yīng)用可穩(wěn)定細(xì)胞膜，防止細(xì)胞大量變性。（2）氣管插管：松香水中毒早期極易發(fā)生重度呼吸衰竭，及時(shí)行氣管插管可有效提高搶救成功率，并可使毒素隨呼吸經(jīng)氣道揮發(fā)排泄，減少毒素吸收，呂麗萍等指出中毒后無論是否發(fā)生中樞性呼吸衰竭，都應(yīng)予氣管插管治療[9]。（3）高壓氧治療：松香水中毒可明顯影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)，仁疆等[2]發(fā)現(xiàn)高壓氧治療不僅有利于神經(jīng)細(xì)胞的保護(hù)，防止呼吸麻痹和中毒性腦病，也有利于毒物的排出。

松香水中毒臨床雖少見但預(yù)后極差，一方面要加強(qiáng)松香水毒性知識宣教，做好其銷售管理，避免酒瓶散裝銷售，并加貼明顯標(biāo)簽，盡可能減少其誤服；另一方面要引起醫(yī)務(wù)工作者重視，及時(shí)、恰當(dāng)?shù)闹委熆商岣邠尵瘸晒β剩杼貏e強(qiáng)調(diào)早期清除毒物（如洗胃、導(dǎo)泄）和血液凈化治療在其救治中的重要性。