蘇冬明 楊高怡 孟 君 張文智 于天琢

作者單位：杭州市紅十字會(huì)醫(yī)院超聲科（杭州310003）

肺外結(jié)核以淋巴結(jié)核最為常見，軟組織結(jié)核發(fā)病率較低、發(fā)病較隱匿、癥狀不明顯極易被忽視，給臨床治療帶來更大困難[1]。本文結(jié)合1 例會(huì)陰軟組織結(jié)核超聲表現(xiàn)進(jìn)行分析探討。

1 病史摘要

患者，男性，72 歲，既往有肺結(jié)核病史，1 周前因咳嗽、發(fā)熱于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給予抗炎、止咳及對(duì)癥治療3天（具體用藥不詳），患者病情加重，出現(xiàn)呼吸困難、神志模糊遂轉(zhuǎn)入我院。門診各項(xiàng)輔助檢查：腹部超聲提示肝多發(fā)囊腫、膽囊結(jié)石、雙腎囊腫；肺部CT 提示“陳舊性結(jié)核、肺炎、雙側(cè)胸腔積液”。實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞（WBC）、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)（LY）、C 反應(yīng)蛋白（CRP）升高，肝功能示：谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）輕度升高。門診擬以“肺結(jié)核、肺炎”收住結(jié)核ICU 病房。臨床給予抗結(jié)核、感染、護(hù)肝、雙側(cè)胸腔排液、面罩加壓給氧、導(dǎo)尿等對(duì)癥治療，1 周后患者神志漸清，生命體征平穩(wěn)，體溫37.6℃，準(zhǔn)予轉(zhuǎn)入結(jié)核科普通病房。轉(zhuǎn)入普通病房第二天患者自覺陰莖根部部腫脹不適，自行拔除導(dǎo)尿管，排出渾濁尿液后自感腫脹明顯緩解。由于患者自己行為，并未獲取膿性液體標(biāo)本。臨床考慮泌尿系感染，復(fù)查泌尿系超聲。床邊B 超檢查結(jié)果顯示雙腎囊腫，前列腺增生伴鈣化，附見會(huì)陰部混合回聲包塊，似與陰莖海綿體相通，建議進(jìn)一步檢查。（由于患者膀胱未充盈，隨經(jīng)會(huì)陰部前列腺檢查偶然發(fā)現(xiàn)會(huì)陰部軟組織內(nèi)混合回聲包塊）。追問病史，患者自訴1 年前會(huì)陰部有腫脹感，無紅腫熱痛，皮膚完整，未予重視，數(shù)月后出現(xiàn)間斷性尿液渾濁，腫脹感緩解，未就診治療。復(fù)查會(huì)陰部包塊，并對(duì)腫塊進(jìn)行超聲造影及穿刺活檢，送病理及細(xì)菌實(shí)驗(yàn)室檢查。先經(jīng)外周靜脈超聲造影示：包塊周圍迅速增強(qiáng)，中央為不規(guī)則無增強(qiáng)區(qū)，包塊側(cè)前壁見一管狀無增強(qiáng)結(jié)構(gòu)逆行向上延伸至尿道海綿體。30min后確認(rèn)前次造影劑全部排除后對(duì)包塊無回聲區(qū)內(nèi)直接注入造影顯示：包塊中央迅速增強(qiáng)，包塊側(cè)前壁可見管狀增強(qiáng)延伸至尿道海綿體，直至尿道外口。病理提示干酪樣壞死性肉芽腫性炎，結(jié)核考慮，細(xì)菌學(xué)診斷為：結(jié)核分枝桿菌感染?；颊叽_診為“會(huì)陰部軟組織結(jié)核伴尿道海綿體竇道形成”。

2 討 論

軟組織結(jié)核是由結(jié)核分枝桿菌引起的慢性感染性疾病，臨床上較少見[1]。軟組織結(jié)核有外源性和內(nèi)源性兩種感染途徑。外源性感染是皮膚或黏膜損傷后直接接觸結(jié)核分枝桿菌或帶有結(jié)核分枝桿菌的痰、尿、糞便或用品導(dǎo)致的感染；內(nèi)源性感染是由內(nèi)臟或深在組織的結(jié)核分枝桿菌直接侵犯或經(jīng)血液、淋巴道播散至軟組織引起的[2]。軟組織結(jié)核中約4/5的病例伴有其他臟器的結(jié)核病。軟組織結(jié)核可全身發(fā)病，以胸壁及頸部最為常見，四肢次之，頭皮、會(huì)陰部極為罕見。

軟組織結(jié)核發(fā)病率較低，發(fā)病較隱匿，缺乏特異性臨床表現(xiàn)，臨床醫(yī)生認(rèn)識(shí)不足，容易被忽視，導(dǎo)致延誤診治，增加疾病的診治難度及治療時(shí)間。絕大部分軟組織結(jié)核以皮下包塊被發(fā)現(xiàn)，但由于不具有炎性包塊的紅、腫、熱、痛體征特點(diǎn)，往往被忽視、甚至部分患者病灶出現(xiàn)破潰反復(fù)流膿后才就診，給予該病的治療帶去更大的困難[3]。軟組織結(jié)核形成膿腫后其發(fā)展方向一般為向較疏松組織延伸甚至破潰，這是結(jié)核性膿腫一個(gè)特征性表現(xiàn)，但每個(gè)病例的發(fā)展隨發(fā)病時(shí)間及患者自身免疫力的因素影響形態(tài)各不相同。

由于軟組織結(jié)核病的特殊性，臨床對(duì)于皮下軟組織的結(jié)核性質(zhì)及形態(tài)的準(zhǔn)確診斷提出更高的要求。近年來超聲造影及介入技術(shù)發(fā)展，以及超聲造影及介入在淋巴結(jié)結(jié)核疾病診斷中的成熟應(yīng)用[4]，對(duì)于軟組織結(jié)核病的診斷有一定的指導(dǎo)意義，但是由于軟組織結(jié)核病灶發(fā)病的隱匿性、患者的不重視性、疾病本身發(fā)展的不確定性、形態(tài)的不規(guī)則性等，給疾病的診斷帶來更大的難度。本例便是在檢查中偶然被發(fā)現(xiàn)，在超聲靜脈超聲造影、腔內(nèi)直接造影及超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)穿刺活檢等對(duì)該病例才做出了性質(zhì)及形態(tài)上的準(zhǔn)確診斷——會(huì)陰部軟組織結(jié)核合并尿道海綿體竇道形成，極為罕見。希望通過本病例提高對(duì)皮下軟組織結(jié)核的認(rèn)識(shí)，對(duì)于有肺結(jié)核病史和、或者免疫力底下者，發(fā)現(xiàn)皮下軟組織包塊或者有膿液排出者，要提高軟組織結(jié)核病的警惕性[5]。在結(jié)合超聲造影及超聲引導(dǎo)穿刺活檢盡早為臨床提供準(zhǔn)確診斷，輔助確定治療方案，降低治療難度、減少治療時(shí)間。