沈世茉 周瑩艷 吳仕波 葛 挺 陳偉莊 吳宏成

作者單位：寧波大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬李惠利醫(yī)院呼吸科（寧波315040）

急性肺栓塞是常見(jiàn)的心血管系統(tǒng)疾病，也是常見(jiàn)的三大致死性心血管病之一。多數(shù)患者因呼吸困難、胸痛、暈厥、咯血而疑診為急性肺栓塞。暈厥雖不常見(jiàn)，但有時(shí)可為急性肺栓塞的唯一或首發(fā)癥狀，多因大面積肺栓塞致心排量急劇降低，引起腦供血不足所致，多為短暫性[1-2]。本文收集寧波市李惠利醫(yī)院2007 年1 月—2017 年1 月10 年期間36 例以暈厥為首發(fā)表現(xiàn)的急性肺栓塞患者的臨床資料，并對(duì)其進(jìn)行肺栓塞嚴(yán)重指數(shù)（PESI）[3]及預(yù)后隨訪(fǎng)分析。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 經(jīng)肺血管增強(qiáng)CT 診斷明確的以暈厥為首發(fā)癥狀的急性肺栓塞患者為研究對(duì)象，收集患者臨床資料，包括年齡、性別、臨床癥狀（咯血、呼吸困難、胸痛、暈厥）、體征（血壓、脈搏、心率、體溫、精神狀態(tài)）、臨床檢查[心臟彩超、下肢靜脈B 超、CT肺動(dòng)脈造影（CTPA）檢查]，并對(duì)其進(jìn)行肺栓塞嚴(yán)重指數(shù)（PESI）評(píng)分及預(yù)后隨訪(fǎng)。本文共收集以暈厥為首發(fā)癥狀的急性肺栓塞患者36 例，男16 例，女20 例，平均發(fā)病年齡（57.28±12.78）歲，經(jīng)CTPA 確診34例，其中提示肺動(dòng)脈主干或左右肺動(dòng)脈主干受累25例。所有患者均行心臟彩超，2 例重癥患者經(jīng)床旁心臟彩超確診肺栓塞，15 例患者提示右心功能不全或肺動(dòng)脈高壓。36 例患者出現(xiàn)典型肺栓塞三聯(lián)征癥狀，分別為咯血（0/36），呼吸困難（31/36），胸痛（8/36），11 例患者合并下肢靜脈血栓，8 例患者符合溶栓指征，進(jìn)一步行溶栓治療。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)2001 年5 月中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)《肺血栓栓塞的診斷與治療指南（草案）》[4]，滿(mǎn)足以下四項(xiàng)中任何一項(xiàng)者均可確診肺栓塞：（1）選擇性肺動(dòng)脈造影顯示肺動(dòng)脈阻塞或充盈缺損；（2）經(jīng)肺通氣/灌注核素掃描提示單發(fā)或多發(fā)的血流灌注缺損，通氣正常或不正常，通氣血流比值不匹配；（3）手術(shù)或尸檢發(fā)現(xiàn)肺動(dòng)脈內(nèi)血栓；（4）具有肺栓塞（pulmonary embolism，PE）的危險(xiǎn)因素和明確臨床表現(xiàn)，心電圖和胸片排除其他心肺疾病，并通過(guò)超聲心動(dòng)、血?dú)夥治龊头蝿?dòng)脈CT 血管成像支持PE 診斷者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 排除慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓癥患者；排除癌栓、脂肪、氣體等非血栓栓塞性肺栓塞。

1.4 方 法 （1）調(diào)閱所有入選病例的病史，將患者入院24h 內(nèi)的臨床癥狀、臨床檢查進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。（2）所有患者入院后進(jìn)行危險(xiǎn)分層，高危及血液動(dòng)力學(xué)障礙的中-高?；颊咝邪⑻嫫彰溉芩?，序以低分子肝素+華法林抗凝治療，其余患者直接抗凝治療。（3）PESI 評(píng)分參考2014 版《急性肺栓塞的診斷和管理》指南標(biāo)準(zhǔn)[4]，評(píng)分指標(biāo)如下：年齡：以年齡為分?jǐn)?shù)；男性：+10 分；癌癥：+30 分；慢性心力衰竭：+10 分；慢性肺部疾?。?10 分；脈搏≥110bpm：+20 分；收縮壓＜100mmHg：+30 分；呼吸頻率＞30 次/分：+20 分；溫度＜36℃：+20 分；精神狀態(tài)改變：+60 分；動(dòng)脈氧飽和度＜90%：+20 分。危險(xiǎn)分層：Ⅰ類(lèi)：≤65 分；Ⅱ類(lèi)：66～85 分；Ⅲ類(lèi)：86～105 分；Ⅳ類(lèi)：106～125 分；Ⅴ類(lèi)：＞125 分。（4）對(duì)所有入選患者進(jìn)行電話(huà)回訪(fǎng)，收集所有患者的預(yù)后情況，包括復(fù)發(fā)與早期死亡（死亡原因及死亡時(shí)間）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS20.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。正態(tài)的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（） 表示，非正態(tài)分布的計(jì)量資料用中位數(shù)和四分位數(shù)表示，計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)（率）表示。

2 結(jié) 果

36 例患者入院后行PESI 評(píng)分，分級(jí)為Ⅲ類(lèi)2例，分級(jí)為Ⅳ類(lèi)10 例，分級(jí)為V 類(lèi)24 例。Ⅲ～Ⅳ類(lèi)患者無(wú)死亡，2 例Ⅳ類(lèi)患者有復(fù)發(fā)并伴有嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓，V 類(lèi)患者死亡例數(shù)3 例，其中1 例入院24h 內(nèi)死亡，2 例患者入院時(shí)出現(xiàn)心跳驟停，1 周內(nèi)死亡。

3 討 論

暈厥為肺栓塞的少見(jiàn)癥狀，肺栓塞患者發(fā)生暈厥的原因可能與肺栓塞加重心臟負(fù)荷，導(dǎo)致引起血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的快速或緩慢心律失常而出現(xiàn)暈厥、肺栓塞致右心功能不全，進(jìn)一步影響左心室充盈，使心輸出量下降，導(dǎo)致腦動(dòng)脈供血減少發(fā)生暈厥，另外，肺栓塞可以引起血管迷走性反射，導(dǎo)致暈厥。以暈厥為首發(fā)癥狀的患者往往存在血流動(dòng)力學(xué)改變，故而栓塞面積較大，預(yù)后較差。

本組研究中共收集了36 例以暈厥為首發(fā)表現(xiàn)的急性肺栓塞患者，此類(lèi)患者有較高的肺動(dòng)脈主干累及率（69.4%）及呼吸困難發(fā)生率（86.1%），其中有8 例溶栓治療，1 例患者入院24h 內(nèi)即死亡，1 例患者在入院時(shí)發(fā)生心跳驟停。李穎等[5]研究中亦發(fā)現(xiàn)此類(lèi)患者有較高的呼吸困難發(fā)生率（13/30）及溶栓率(5/30)，早期死亡率達(dá)（4/30），提示此類(lèi)患者的嚴(yán)重程度高于普通肺栓塞患者，預(yù)后較差。

肺栓塞的死亡率與心肌鈣蛋白（cTnI）、B 型尿鈉肽（BNP）、同型半胱氨酸、年齡、肺動(dòng)脈栓塞指數(shù)、PESI 評(píng)分、基礎(chǔ)器質(zhì)性心血管疾病等多種因素有關(guān)[6-11]。Van der Meer 等[12]認(rèn)為，肺栓塞指數(shù)與肺栓塞致死率有關(guān)，肺栓塞指數(shù)≥40%的患者其死亡危險(xiǎn)是＜40%的患者的11.2 倍。Wu 等[13]認(rèn)為，肺栓塞指數(shù)為60%是患者是否存在死亡危險(xiǎn)的分界值。而伴有暈厥的肺栓塞患者高死亡率與其高肺動(dòng)脈主干累及率、高肺動(dòng)脈栓塞指數(shù)密切相關(guān)。本組資料9 例患者出現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓，最高者達(dá)130mmHg，入院前反復(fù)暈厥，肺動(dòng)脈高壓致右心室壓力超負(fù)荷出現(xiàn)右心室衰竭，進(jìn)而致左心輸出量降低是暈厥的原因之一，也是預(yù)后不佳的危險(xiǎn)因素[7]。另外暈厥患者常合并右心室功能不全，表現(xiàn)為右室擴(kuò)大、右室/左室直徑比值增高，右室游離壁運(yùn)動(dòng)功能減退，三尖瓣反流速度增加，三尖瓣收縮期位移下降，或綜合以上表現(xiàn)，本組13 例患者出現(xiàn)上述征象，而右心功能不全亦是預(yù)后不佳的危險(xiǎn)因素之一[14]。

肺栓塞嚴(yán)重指數(shù)（PESI）作為反應(yīng)肺栓塞嚴(yán)重程度的客觀指標(biāo)，其在預(yù)測(cè)評(píng)估急性肺栓塞患者的預(yù)后，尤其是肺栓塞全因性死亡中的地位已被充分證實(shí)[4，8]。PESI 分值越高，死亡率越高，其中PESI＞125 分患者的30 天死亡率可達(dá)10%～24.5%[4]，明顯高于肺栓塞大樣本群體30 天死亡率9%-11%[1]。本組資料PESI 分級(jí)V 類(lèi)（極高死亡率）患者達(dá)24 例，其中1例入院24h 內(nèi)即出現(xiàn)死亡，2 例入院1 周后死亡，30天死亡率為12.5%，其結(jié)果與2014 版ESC《急性肺栓塞的診斷和管理》結(jié)果相似[4]。2 例復(fù)發(fā)患者PESI 分級(jí)屬于IV 類(lèi)，其中1 例首次發(fā)病時(shí)有右心室功能不全（表現(xiàn)為三尖瓣反流速度增加），另外1 例首次發(fā)病時(shí)肺動(dòng)脈壓為156mmHg，目前尚無(wú)文獻(xiàn)提示PESI分級(jí)與肺栓塞復(fù)發(fā)有相關(guān)性，但研究者發(fā)現(xiàn)右心功能不全肺栓塞患者30 天死亡率明顯高于心功能正常者[15-16]。

總之，以暈厥為首發(fā)癥狀的肺栓塞患者的肺栓塞嚴(yán)重指數(shù)評(píng)分較高，死亡率較高，對(duì)此類(lèi)患者應(yīng)引起重視，及時(shí)對(duì)肺栓塞患者進(jìn)行準(zhǔn)確危險(xiǎn)分層將有助于臨床醫(yī)生選擇最佳的方案及科學(xué)判斷預(yù)后。