張浩偉,任曉俊,林 霞,張 健,王鐵君

(吉林大學(xué)第二醫(yī)院 放療科，吉林 長(zhǎng)春130041)

宮頸癌是危及女性健康的常見(jiàn)惡性腫瘤[1]。隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，宮頸癌早期篩查，診斷及治療極大的提高了患者生存率[2]。但宮頸癌復(fù)發(fā)的治療一直是一個(gè)難點(diǎn)。手術(shù)或放療后復(fù)發(fā)的患者5年生存率僅為3.2%-13%[3]。而宮頸癌的二次復(fù)發(fā)能采取的治療手段更為有限。現(xiàn)介紹1例經(jīng)我院治療的宮頸癌二次復(fù)發(fā)的患者，該患者復(fù)發(fā)病灶得到有效控制，毒副反應(yīng)較輕，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者，女性，38歲，2015年5月12日因陰道接觸性流血就診于北京某醫(yī)院，診斷宮頸癌IB1期。行腹腔鏡宮頸癌根治術(shù)，術(shù)后病理：宮頸浸潤(rùn)性鱗狀細(xì)胞癌，中分化，脈管見(jiàn)癌栓。術(shù)后行4次后裝放射治療，給予腔內(nèi)照射20Gy/4f?；颊?016年9月復(fù)查盆腔MRI:宮頸癌子宮切除術(shù)后，陰道殘端復(fù)發(fā)狀態(tài)。結(jié)合臨床診斷為宮頸癌復(fù)發(fā)，于北京某醫(yī)院行2周期TP化療方案(紫杉醇240 mg+卡鉑500 mg)，2016年11月13日行放射治療，給于盆腔外照射46Gy/23f,縮野擋鉛局部照射8Gy/4f。放療期間每周一次順鉑單藥增敏化療。外照射結(jié)束后行后裝放射治療，給予腔內(nèi)照射20Gy/4f?；颊叻謩e于2017年1月及2017年2月行第3周期和第4周期TP化療。2017年3月復(fù)查MRI:宮頸癌子宮切除術(shù)后，陰道殘端復(fù)發(fā)治療后狀態(tài)。2017年6月7日復(fù)查MRI:陰道殘端右前部增厚并強(qiáng)化,較前片范圍增大，結(jié)合病史考慮腫瘤復(fù)發(fā)不除外，累及膀胱壁及右輸尿管遠(yuǎn)端伴右輸尿管輕度擴(kuò)張積水。2017年6月14日于中國(guó)人民解放軍第307醫(yī)院行PET/CT檢查回報(bào)：宮頸癌術(shù)后。陰道殘端右部高代謝灶，考慮腫瘤復(fù)發(fā)，膀胱后壁不除外受侵。2017年6年21日就診我院，實(shí)施7次組織間插植治療，靶區(qū)處方照射劑量：DT：43Gy/7f，EQD2:57.91Gy。正常器官受量，膀胱D2CC:38.55Gy，直腸D2CC:29.02Gy?；颊咧委熎陂g輕度腹瀉及膀胱刺激癥狀，給與對(duì)癥治療，癥狀緩解，于2017年7月26日出院。治療后于2017年8月28日復(fù)查MRI：子宮切除術(shù)后，盆腔放療后，陰道右側(cè)壁局部似不連續(xù)，其旁間不規(guī)則腔隙達(dá)盆壁，考慮放療后改變，腹股溝淋巴結(jié)略大，建議觀(guān)察。此后密切隨訪(fǎng)，每2個(gè)月復(fù)查盆腔MRI及液基細(xì)胞等相關(guān)檢查，均未提示病情進(jìn)展。且患者未出現(xiàn)嚴(yán)重放療毒副反應(yīng)。

2 討論

復(fù)發(fā)性宮頸癌的治療主要包括手術(shù)治療，放療，化療及綜合基礎(chǔ)治療。治療應(yīng)根據(jù)患者初治方式，復(fù)發(fā)部位，身體一般狀況制定個(gè)體化治療方案，使患者獲得最大受益[4]。手術(shù)治療通常僅適用于放療后盆腔中央型復(fù)發(fā)且無(wú)盆壁受侵和無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者，但手術(shù)難度大，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高。單純化療對(duì)于發(fā)生在原放療野內(nèi)的復(fù)發(fā)病灶難以達(dá)到根治效果[5]。由于放療后纖維組織包裹腫瘤病灶,化療藥物難以進(jìn)入腫瘤內(nèi)部從而影響療效。放療是治療復(fù)發(fā)性宮頸癌的主要手段[6]。隨著放療技術(shù)的發(fā)展，精準(zhǔn)立體定向放療的開(kāi)展，放射性粒子植入技術(shù)手段的提高，MRI/CT引導(dǎo)的組織間近距離插植技術(shù)的應(yīng)用，使宮頸癌復(fù)發(fā)后的再次放療可以獲得較好的療效，且降低嚴(yán)重毒副反的應(yīng)發(fā)生機(jī)率[7]。本例患者為二次復(fù)發(fā)，已行根治性手術(shù)治療，4周期TP化療方案及外照射和后裝放療。經(jīng)多學(xué)科會(huì)診，綜合考慮患者陰道殘端再次復(fù)發(fā)，且侵及膀胱后壁，與周?chē)M織粘連嚴(yán)重，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，化療難以控制病情發(fā)展等因素，確定了組織間插植治療方案。結(jié)合患者影像學(xué)檢查及婦科查體，制定組織間插植治療預(yù)計(jì)劃，確保治療范圍完全包括復(fù)發(fā)病灶，盡可能降低正常組織受量。治療前均行硬膜外麻醉，以減輕患者疼痛，松弛肌肉便于插植針植入。在超聲及CT引導(dǎo)下，將6根金屬針經(jīng)陰道平行植入腫瘤復(fù)發(fā)處，3根金屬針經(jīng)會(huì)陰呈一定角度植入宮旁及盆壁受侵部位。反復(fù)調(diào)整進(jìn)針角度及深度，使金屬針均勻分布于病灶處。隨后基于CT掃描勾畫(huà)靶區(qū)，給予6-7Gy處方劑量，由物理師制定治療計(jì)劃。

總之，對(duì)于宮頸癌復(fù)發(fā)及再次復(fù)發(fā)患者，組織間插植治療是一種有效且較為安全的治療方式。