李燕敏

（杭州市蕭山區(qū)第四人民醫(yī)院手術(shù)室 浙江 杭州 311225）

腹腔鏡自從上世紀(jì)90年代初引入我國(guó)以來，已獲得長(zhǎng)足進(jìn)步。杭州市蕭山區(qū)第四人民醫(yī)院自開展腹腔鏡手術(shù)以來，已完成數(shù)千例，在此基礎(chǔ)上，從2014年1月到2015年12月間，共完成腹腔鏡下膽總管切開探查取石術(shù)(LCBDE) 97例，效果滿意，報(bào)告如下。

1.資料和方法

1.1 一般資料

本組病例中，男36例，女61例，年齡19～80歲，平均55.8歲。術(shù)前診斷單純性膽總管結(jié)石16例，膽囊結(jié)石伴繼發(fā)性膽總管結(jié)石76例，膽囊炎并膽源性胰腺炎經(jīng)保守治療后擇期手術(shù)1例，急性膽管炎急診術(shù)中膽道造影證實(shí)4例。其中有黃疸史19例，膽總管直徑大于1.0cm的71例。術(shù)前主要依靠B超、CT、MRCP等方法確診。

1.2 手術(shù)方法

與腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)一樣均采用四孔法。常規(guī)全麻，CO2氣腹14mmHg，如LC置鞘管4枚，解剖膽囊三角，分離出膽囊管，結(jié)扎暫不剪斷，便于牽扯暴露膽總管。解剖肝十二直腸韌帶，找到膽總管，剝離其前壁粘膜。膽總管前壁無血管區(qū)經(jīng)穿刺證實(shí)后，用微型剪刀剪開0.5～1cm后，伸入纖維膽道鏡。膽總管結(jié)石大多須經(jīng)膽道鏡探查后用網(wǎng)籃套取。最后經(jīng)確認(rèn)左右肝管、肝總管、膽總管內(nèi)無結(jié)石殘留，無出血，膽總管下端通暢后，緩慢退出纖維膽道鏡。本組中66例放置14號(hào)以上T管。置T管病人術(shù)后4～8周經(jīng)造影或膽道鏡檢查確認(rèn)無結(jié)石殘留拔管。對(duì)于年老體弱，全身情況差，營(yíng)養(yǎng)情況不良的病人，應(yīng)延遲至術(shù)后8周拔管；30例一般情況好，肝功能正常，術(shù)中結(jié)石基本取盡，膽管壁炎癥基本不明顯，膽總管下端通暢的病人，采?、衿诳p合。每例均置腹腔引流管一根。膽總管處理完畢后常規(guī)切除膽囊。

2.結(jié)果

本組陰性探查2例，中轉(zhuǎn)開腹1例，為膽囊炎癥明顯，與周圍組織粘連嚴(yán)重，Calot三角與膽總管解剖不清，行逆行膽囊切除時(shí)膽囊脫落，無法辨認(rèn)膽囊管及膽總管而中轉(zhuǎn)開腹。本組94例取石成功，取石成功率96.9%，結(jié)石多者達(dá)10余枚。術(shù)后發(fā)生膽管自限性出血2例；另有2例發(fā)生拔管后膽漏，經(jīng)腹腔引流后自愈；2例置T管者殘留結(jié)石，術(shù)后經(jīng)膽道鏡取出。無一例出現(xiàn)膽管狹窄，無一例死亡。全組除中轉(zhuǎn)開腹病人，其余病人術(shù)后不使用止痛劑，術(shù)后24h即能下床活動(dòng)及進(jìn)流質(zhì)飲食。一期縫合病人術(shù)后3～4天即出院；放置T管病人術(shù)后5～7天帶管出院，術(shù)后4～8周常規(guī)T管造影，無異常者連續(xù)夾管后拔管。

3.討論

目前治療膽總管結(jié)石的主要方法

膽石癥是外科常見病，膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的發(fā)生率為15%～18%[1]，有癥狀的膽囊結(jié)石患者行膽囊切除時(shí)，并存膽管結(jié)石的可能性60歲以下為8%～15%，60歲以上為15%～16%[2]。目前處理膽總管結(jié)石的主要方法有：開腹手術(shù)；LC與內(nèi)鏡下括約肌切開術(shù)聯(lián)合應(yīng)用；LC術(shù)中經(jīng)膽囊管探查取石；LCBDE。在傳統(tǒng)開腹膽囊切除術(shù)中，醫(yī)生?？衫枚喾N手段進(jìn)行膽總管結(jié)石的診斷，但失去了腹腔鏡手術(shù)的微創(chuàng)意義。LC與EST的聯(lián)合應(yīng)用適用于膽總管的較小結(jié)石，但是有10%～20%的失敗率[3]，而且面臨括約肌切開的并發(fā)癥,如穿孔,出血,胰腺炎等，遠(yuǎn)期并發(fā)癥有壺腹部狹窄,慢性膽管炎,膽管結(jié)石復(fù)發(fā)等[4]。經(jīng)膽囊管探查取石有經(jīng)膽囊管球囊擴(kuò)張及灌洗、氣囊入膽總管拖取、熒光鏡引導(dǎo)取石籃或膽囊管內(nèi)鏡輔助括約肌切開等，但對(duì)于一些膽囊管細(xì)小，彎曲，結(jié)石＞8mm者成功率較低，而且如肝外膽管穿孔、膽囊管殘端漏、胰腺炎等嚴(yán)重并發(fā)癥達(dá)6%，并且由于膽總管壓力未減可導(dǎo)致膽管炎持續(xù)存在[5]。周新華等[5]總結(jié)LCBDE180例其中171例取石成功,陰性探查4例,中轉(zhuǎn)開腹4例,術(shù)后轉(zhuǎn)開腹1例,術(shù)后膽管內(nèi)自限性出血2例,出現(xiàn)拔管后膽漏5例,術(shù)后膽道殘留結(jié)石5例,無一例出現(xiàn)膽管狹窄,無一例死亡。本組LCBDE成功率高，療效顯著，無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，且未損傷膽道正常的生理解剖結(jié)構(gòu)，因此我們認(rèn)為該術(shù)式是處理膽總管結(jié)石安全、有效的方法。

[1]吳階平，裘法祖，黃家泗．外科學(xué)[M]．北京：人民衛(wèi)生出版社，1996,1:380．

[2]王秋生．腹腔鏡外科手術(shù)的發(fā)展現(xiàn)狀[J]．引進(jìn)國(guó)外醫(yī)學(xué)技術(shù)與設(shè)備，1998，4(6)：10．

[3]曹月敏．腹腔外科學(xué)[M].石家莊：河北科技出版社，1999,418．

[4]陳訓(xùn)如，Mack P.腹腔鏡外科理論和實(shí)踐[M]．昆明：云南科技出版社，1995,308-309．

[5]周新華，李宏，毛海香，等．腹腔鏡下膽總管切開探查治療膽總管結(jié)石（附180例臨床分析）[J]．外科理論與實(shí)踐，2002，7(3)：221-222．