石瑞成 包文平 侯曉峰

（包頭醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科 內(nèi)蒙古 包頭 014010）

通常情況下，腦內(nèi)微小病灶具有較強(qiáng)的隱匿性，特別是位于功能區(qū)附近皮質(zhì)下面的病變，在進(jìn)行手術(shù)切除的過(guò)程中很難將其發(fā)現(xiàn)。對(duì)病變進(jìn)行尋找很容易將功能區(qū)的組織損傷，促使患者術(shù)后出現(xiàn)神經(jīng)功能缺損的現(xiàn)象。立體定向輔助下腦內(nèi)微小病灶切除術(shù)則能夠?qū)⒐δ軈^(qū)有效避開(kāi)，手術(shù)過(guò)程中采用的是最短徑路入路方式，有利于將微小病灶安全切除。其次，立體定向輔助下腦內(nèi)微小病灶切除術(shù)還具有精確定位的優(yōu)點(diǎn)，可以避免患者因?yàn)榫o張或者疼痛產(chǎn)生血壓升高的現(xiàn)象，進(jìn)而造成顱內(nèi)壓升高或者腦膨出現(xiàn)象，有利于確保手術(shù)的順利進(jìn)行。本研究的主要目的在于探究立體定向輔助下腦內(nèi)微小病灶切除的臨床應(yīng)用效果，選取我院1例患者為研究對(duì)象，具體研究結(jié)果總結(jié)如下。

1.臨床資料

1.1 一般資料

患者，男，22歲，主因“發(fā)作小抽搐”入院，呈癲癇大發(fā)作狀態(tài)。抽搐發(fā)作狀態(tài)緩解后，患者出現(xiàn)語(yǔ)言不利，定向力及認(rèn)知障礙等表現(xiàn)。頭MRI示：右額葉占位性病變，位于中央前回，病變大小，約1cm×1cm×1cm,類(lèi)園形，長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)，周?chē)梢?jiàn)低信號(hào)環(huán)，考慮為海綿狀血管瘤。入院后行長(zhǎng)程視頻腦電監(jiān)測(cè)，確定癲癇灶在左額部。

1.2 手術(shù)方法

手術(shù)方式采用立體定向輔助下腦內(nèi)病灶切除。立體定向頭架采用Leksell-G型立體定向系統(tǒng)[1]。術(shù)前先安裝立體定向頭架，CT室掃描定位，計(jì)算出X、Y、Z值。入手術(shù)室，按照計(jì)算出X、Y、Z值，安裝立體定向弓形臂，用穿刺針確定腫瘤在頭皮表面的體表投影，畫(huà)出手術(shù)切口。開(kāi)顱后按照立體定向所指引的方向，顯微鏡下分離腦溝進(jìn)入腦內(nèi)，見(jiàn)1cm×1cm×1cm大小紫紅色病灶，將病灶完整切除。

2.結(jié)果

術(shù)后第一日，患者明顯感覺(jué)頭腦清醒，語(yǔ)言流利，定向力及認(rèn)知障礙明顯好轉(zhuǎn)。術(shù)后一周復(fù)查長(zhǎng)程視頻腦電，癲癇波消失。術(shù)后病理診斷為海綿狀血管瘤。術(shù)后繼續(xù)口服抗癲癇藥物1月后停用抗癲癇藥，隨診1年癲癇未再發(fā)生。

3.討論

腦功能區(qū)的病變，往往會(huì)出現(xiàn)不同程度的視神經(jīng)功能障礙及癲癇發(fā)作。手術(shù)切除病灶，最大程度減少對(duì)功能區(qū)神經(jīng)組織及血管的損傷，避免加重神經(jīng)功能障礙，是手術(shù)的關(guān)鍵[2]。對(duì)于腦內(nèi)功能區(qū)微小病灶的切除，更具有一定挑戰(zhàn)性。首先要精確定位找到病灶，然后才能利用顯微神經(jīng)外科技術(shù)切除病灶。腦內(nèi)海綿狀血管瘤，由于其體積微小，部位深等特點(diǎn)，采用傳統(tǒng)手術(shù)治療方法進(jìn)入腦組織后，容易迷失方向，病灶定位困難，盲目探查容易造成周?chē)M織的損傷，引起不同程度的神經(jīng)功能障礙。除此之外，傳統(tǒng)手術(shù)還容易促使患者術(shù)后出現(xiàn)感覺(jué)障礙以及肢體運(yùn)動(dòng)功能等障礙，這會(huì)對(duì)其日后正常生活造成嚴(yán)重影響，并會(huì)在很大程度上將其生活質(zhì)量降低。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步與研究的不斷深入，臨床上對(duì)立體定向技術(shù)進(jìn)行了廣泛應(yīng)用，這種手術(shù)方式在很大程度上避免了盲目探查造成的腦組織損害，最大程度減少手術(shù)副損傷。本例患者瘤體直徑1.0cm,符合立體定向開(kāi)顱手術(shù)適應(yīng)癥。近年來(lái)，神經(jīng)導(dǎo)航技術(shù)的應(yīng)用解決了解剖結(jié)構(gòu)上定位和病灶的精確定位[3]。我們采用立體定向技術(shù)、結(jié)合CT、MRI術(shù)前精確定位，術(shù)中以病變距皮層最近處切開(kāi)皮層，顯微鏡下通過(guò)腦溝入路，由腦的自然間隙進(jìn)入腦內(nèi)，最大程度地保護(hù)功能區(qū)神經(jīng)組織。

神經(jīng)外科的發(fā)展經(jīng)歷了最早的經(jīng)典神經(jīng)外科，顯微神經(jīng)外科、微創(chuàng)神經(jīng)外科，發(fā)展至精準(zhǔn)神經(jīng)外科。精準(zhǔn)神經(jīng)外科就是利用術(shù)中磁共振和功能神經(jīng)導(dǎo)航技術(shù)，它是未來(lái)神經(jīng)外科發(fā)展的方向，是現(xiàn)階段神經(jīng)外科發(fā)展的最新趨勢(shì)。不管是術(shù)中運(yùn)用神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)、神經(jīng)電生視儀，還是應(yīng)用立體定向技術(shù)與顯微神經(jīng)外科技術(shù)相結(jié)合，均能準(zhǔn)確定位病灶，最大程度的保護(hù)功能區(qū)神經(jīng)組織及血管。精準(zhǔn)神經(jīng)外科的基本理念是因地制宜地利用現(xiàn)有成像設(shè)備，全面地評(píng)估患者病情并制訂和實(shí)施精細(xì)、準(zhǔn)確的手術(shù)計(jì)劃。相對(duì)于術(shù)中磁共振和神經(jīng)導(dǎo)航技術(shù)來(lái)說(shuō)，CT引導(dǎo)立體定向技術(shù)要求不高，設(shè)備簡(jiǎn)單，操作簡(jiǎn)便，可在大多數(shù)神經(jīng)外科專(zhuān)科醫(yī)院開(kāi)展，且系統(tǒng)誤差較小。通過(guò)本例患者的手術(shù)，我們體會(huì)到，立體定向輔助下精確定位，顯微鏡下由腦溝入路切除功能區(qū)病灶，不會(huì)加重臨床癥狀，而且可以改善由于病灶刺激和壓迫導(dǎo)致的功能下降，避免盲目探查造成腦組織損害，最大程度的減少了手術(shù)并發(fā)癥。

綜上所述，立體定向輔助下腦內(nèi)微小病灶切除的臨床應(yīng)用效果顯著，有良好的應(yīng)用價(jià)值。

[1]阿里木江·克里木.立體定向輔助下經(jīng)腦溝入路切除功能區(qū)腫瘤[J].立體定向和功能性神經(jīng)外科雜志,2011,24（2）:95-96。

[2]沈漢超.立體定向顯微手術(shù)切除腦內(nèi)海綿狀血管瘤（附23例報(bào)告）[J].中國(guó)臨床神經(jīng)外科雜志,2012,17（8）:496-497．

[3]尹紅,陳杏初.乳腺微小病灶立體定位切除活檢的臨床應(yīng)用[J].臨床與病理雜志,2014,(05):534-536.