姚靜

（遂寧市第三人民醫(yī)院 四川 遂寧 629000）

白內(nèi)障主要是由于眼角膜老化、遺傳、局部營(yíng)養(yǎng)發(fā)生障礙、免疫代謝異常、中毒、輻射等原因?qū)е戮铙w代謝紊亂，晶狀體蛋白質(zhì)變性所致。該疾病是臨床中較常見(jiàn)的老年眼科疾病之一，也是我國(guó)人群目前致盲的首位原因，該疾病發(fā)生后，若不進(jìn)行有效的治療，可能會(huì)導(dǎo)致其出現(xiàn)失明[1]。目前，在臨床上治療白內(nèi)障主要應(yīng)用超聲乳化人工晶體植入術(shù)來(lái)矯正角膜散光現(xiàn)象，取得了較好的臨床效果，已經(jīng)得到廣大臨床醫(yī)生的認(rèn)可和患者的青睞。在術(shù)前通過(guò)在線計(jì)算器輸入患者的眼角膜曲率、切口位置、術(shù)源性散光等，可以選擇合適的Toric型號(hào)及軸位[2]。目前，在臨床上測(cè)量多種角膜曲率的方式較多，其測(cè)量準(zhǔn)確性各不相同，會(huì)影響最終的治療結(jié)果。本文主要針對(duì)Toric人工晶體植入術(shù)給予多種角膜曲率測(cè)量后的結(jié)果分別對(duì)角膜散光矯正的影響效果進(jìn)行探究，希望為臨床提供借鑒。

1.資料與方法

1.1 基本資料

研究時(shí)間：2015年12月至2017年4月，研究對(duì)象：48例在我院接受治療Toric人工晶體植入術(shù)治療的白內(nèi)障患者，所有患者分為4組，每組各22例。所有患者中包括有男性與女性患者的比例為45∶43，年齡范圍55～78歲，平均年齡（66.5±5.6）歲，在治前，所有患者的平均散光度為：1.24D～8.69D。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)角膜地形圖檢查顯示為規(guī)則性散光，且散光值＞1.0D。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除術(shù)前患有青光眼、葡萄膜炎、角膜散光值＞3.0D及視網(wǎng)膜性的視神經(jīng)眼部疾病患者；（2）排除患有瞳孔變形、外角膜手術(shù)史等器質(zhì)性眼部病變患者。

1.2 治療方式

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 所有患者術(shù)前均給予眼軸長(zhǎng)度測(cè)量，采用IOL Master方式行生物測(cè)量，并計(jì)算IOL度數(shù)，同時(shí)設(shè)定球鏡目標(biāo)屈光度及柱鏡目標(biāo)屈光度均為（0±0.25）D。然后輸入患者的角膜曲率、術(shù)源性散光（按照0.5D進(jìn)行計(jì)算）及切口位置，可以選擇型號(hào)ToricIOL的治療儀，手術(shù)切口主要位于曲率的陡峭軸[3]。

1.2.2 儀器設(shè)備 由于檢查測(cè)量方式不同，各小組患者的儀器也不同，其中手動(dòng)角膜曲率采用型號(hào)為：日本TopconOM-4儀器進(jìn)行測(cè)量；全自動(dòng)角膜曲率給予型號(hào)為日本TopconKR8800型儀器檢測(cè)：IOL-Master主要采用儀器為德國(guó)生產(chǎn)，版本為5.5.0.0062；眼前節(jié)全景儀為德國(guó)生產(chǎn)：Typ70700型儀器檢測(cè)。

1.2.3 手術(shù)方式 術(shù)前給予患者坐位，然后在裂隙燈顯微鏡下，進(jìn)行表面麻醉，然后應(yīng)用麻醉針頭與專(zhuān)用染色標(biāo)記筆進(jìn)行前軸位標(biāo)記，多在角膜緣進(jìn)行劃痕標(biāo)記在0°、180°位置，然后給予IOL植入軸位。所有的患者均給予超聲乳化白內(nèi)障摘除術(shù)，采用型號(hào)為美國(guó)Infiniti超聲乳化儀進(jìn)行手術(shù)，取3mm的透明切口，然后進(jìn)行完整的環(huán)形撕囊，并將直徑為5mm的MonarchⅡ推注器植入，并應(yīng)用專(zhuān)用標(biāo)記盤(pán)確保IOL柱鏡軸位與角膜標(biāo)記點(diǎn)的準(zhǔn)確并且相互重合[4]。

1.2.4 術(shù)后隨訪 所有患者均在術(shù)后1周、1個(gè)月、6個(gè)月等進(jìn)行隨訪復(fù)查，主要的檢查項(xiàng)目包括：眼壓、UCVA，同時(shí)選取術(shù)后3個(gè)月的檢測(cè)結(jié)果，給予散大瞳孔以及 行裂隙燈顯微 鏡檢查并測(cè)量IOL軸位，并對(duì)其預(yù)定值與計(jì)算值的偏差進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察經(jīng)不同的干預(yù)措施后，各組患者的預(yù)期散光與術(shù)后實(shí)際殘余散光情況，以及散光偏差在0.05水平以上，各小組測(cè)量的角膜曲率散光偏差等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析

匯總的數(shù)據(jù)結(jié)果均采用SPSS 16.0版進(jìn)行本次實(shí)驗(yàn)所研究的數(shù)據(jù)處理，正態(tài)分布計(jì)量資料均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，正態(tài)分布計(jì)數(shù)資料，采用獨(dú)立樣本χ2檢驗(yàn)，統(tǒng)計(jì)指標(biāo)顯示存在差異（P＜0.05），并納入了統(tǒng)計(jì)學(xué)范疇。

2.結(jié)果

預(yù)期散光與術(shù)后實(shí)際殘余散光相比較存在差異（P＜0.05），且散光偏差在0.05水平以上，其自動(dòng)組平均偏差為（0.246）、標(biāo)準(zhǔn)差為（0.067）；Master組患者的平均偏差為（0.321）、標(biāo)準(zhǔn)差為（0.067）、手動(dòng)組平均偏差為（0.168）、標(biāo)準(zhǔn)差為（0.084）與全景儀組平均偏差為（0.105）、標(biāo)準(zhǔn)差為（0.075）。其中全景儀組的偏差最小，Master組的偏差最大。且散光偏差在0.05水平以上，其自動(dòng)組與Master組、手動(dòng)組與全景儀組及自動(dòng)組與手動(dòng)組的偏差無(wú)統(tǒng)計(jì)差異（P＞0.05），其余治療方式兩兩比較均存在差異，P＜0.05。

3.討論

近年來(lái)，隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)的不斷發(fā)展，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平也不斷提高，患者的期望值偏高，對(duì)一些重要部位的治療技術(shù)，也有了顯著的提高和改進(jìn)，其中白內(nèi)障就是典型疾病之一。白內(nèi)障發(fā)病時(shí)常伴有青光眼，兩種疾病相互作用較大的影響患者的日常生活質(zhì)量和生命健康，大部分患者發(fā)病后均表現(xiàn)為視力下降，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)失明等癥狀。在臨床中，在白內(nèi)障術(shù)前可能存在散光現(xiàn)象，主要可以通過(guò)眼鏡、激光、手術(shù)方式及Toric人工晶體來(lái)矯正治療，隨著IOL設(shè)計(jì)的不斷更新和進(jìn)展，植入矯正散光的Toric IOL對(duì)矯正白內(nèi)障患者的 角膜散光情況效果較佳，該手術(shù)方式的應(yīng)用已經(jīng)越來(lái)越廣泛，取得了較好的臨床效果，得到了臨床醫(yī)生的認(rèn)可和廣大患者的青睞[5]。但在術(shù)前需在線Toric計(jì)算角膜曲率值和對(duì)應(yīng)軸向，角膜中央位置的瞳孔區(qū)直徑大約為4mm的圓形區(qū)域，內(nèi)部近似為球形，其內(nèi)部各點(diǎn)的曲率半徑基本均相等，但中央?yún)^(qū)以外的區(qū)域及邊緣部位相對(duì)較為扁平，各點(diǎn)曲率半徑均不相等，存在個(gè)體差異，所以，測(cè)量角膜中央?yún)^(qū)域4mm范圍內(nèi)全角膜曲率就會(huì)直接影響到輸入數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。

目前，在臨床上測(cè)量角膜曲率主要方式包括手動(dòng)角膜率儀、全自動(dòng)角膜曲率儀、IOL-Master以及Pentacam眼前節(jié)全景儀測(cè)量?jī)x進(jìn)行角膜散光矯正的測(cè)量等方式在臨床上的應(yīng)用相對(duì)較多。

手動(dòng)角膜曲率主要是測(cè)量相互垂直方向上的角膜曲率半徑、屈光力等，其測(cè)量范圍為角膜中央?yún)^(qū)域內(nèi)的3～5mm范圍。通過(guò)應(yīng)用鏡面反射的原理，假定眼球?yàn)閳A球體，來(lái)計(jì)算角膜曲率值。但不同測(cè)量患者經(jīng)測(cè)得后的數(shù)據(jù)結(jié)果差異大，可能存在誤差較大的情況。

自動(dòng)角膜曲率主要是手動(dòng)角膜曲率計(jì)算為基礎(chǔ)理論原理，然后再聯(lián)合電腦進(jìn)行自動(dòng)操作完成，可以同時(shí)獲得角膜曲率值及屈光度變化值。主要具有測(cè)量快捷方便、價(jià)格低廉等優(yōu)點(diǎn)，多適應(yīng)于檢查規(guī)則性角膜，也是臨床上測(cè)量角膜曲率的重要方法之一。雖取得了一定的成效，但也存在以下局限或缺陷：測(cè)量范圍相對(duì)較小，主要在角膜中央?yún)^(qū)域3mm之內(nèi)，只能測(cè)量角膜中央位置處相互垂直的子午線的變陡及變平度數(shù)，也可在角膜變陡時(shí)提示圓錐角膜，但在一部分不規(guī)則散光中，并沒(méi)有明確顯示角膜中央變陡。所以對(duì)于一些更細(xì)微的角膜變化及全角膜形態(tài)無(wú)法測(cè)量。通過(guò)應(yīng)用電腦IOL Master把角膜曲率自動(dòng)計(jì)算的功能 集成到電腦內(nèi)，其測(cè)量范圍狹窄，對(duì)于散光測(cè)量同樣受到范圍限制。

全景儀主要是通過(guò)旋轉(zhuǎn)掃描來(lái)獲得矩陣樣數(shù)據(jù)點(diǎn)，然后可以生成三維Scheimpflug圖像，圖像可在2s內(nèi)檢查完成，最終獲得眼前節(jié)完整的圖像，縮短了檢查短時(shí)間、提高其檢查效率，在檢查過(guò)程中同時(shí)還有另外一臺(tái)相機(jī)也進(jìn)行眼球運(yùn)動(dòng)情況的檢測(cè)與修正，同樣可獲得全角膜各點(diǎn)角膜厚度、全角膜前、后的表面地形圖等。Pentacam全景測(cè)量的方向和參考點(diǎn)均與軸位無(wú)關(guān)，不受范圍區(qū)域的影響，其得到的曲率精確更高。

通過(guò)本文研究顯示，其ARA與術(shù)后殘余散光進(jìn)行兩兩比較后顯示，全景儀組的偏差最小，Msster組的偏差最大，存在一定的差異性。存在角膜曲率差異的因素可能與儀器測(cè)量的角膜范圍有著直接關(guān)系，對(duì)于各項(xiàng)檢查越接近臨床角膜解剖學(xué)中央?yún)^(qū)域的4mm范圍，其術(shù)后殘余散光越小。通過(guò)檢查顯示，其全景儀的臨床檢查準(zhǔn)確性最高，對(duì)于白內(nèi)障患者進(jìn)行超聲乳化儀手術(shù)提供了準(zhǔn)確的理論治療依據(jù)，可以在臨床上廣泛的推廣應(yīng)用。

綜上所述，針對(duì)Toric人工晶體植入術(shù)治療的白內(nèi)障患者，分別給予4種方式測(cè)量角膜曲率，每種檢測(cè)方式均存在一定的缺陷和局限性，可能會(huì)使角膜曲率偏差過(guò)大，存在較大的誤差，影響白內(nèi)障患者散光的治療；眼前節(jié)全景儀測(cè)量?jī)x的準(zhǔn)確性最高，可以為疾病提供安全、可靠的治療依據(jù)，值得在臨床上推廣應(yīng)用。

[1]李嘉文,劉璽,李付亮,等.多種角膜曲率測(cè)量方法對(duì)Toric人工晶體植入術(shù)后角膜散光矯正的影響[J].重慶醫(yī)學(xué),2014(1):55-57.

[2]吳瓊,王從毅.白內(nèi)障超聲乳化術(shù)中植入AcrySofToric人工晶體的臨床觀察[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志,2013,42(6):713-714.

[3]陳再洪,ChenZaihong.AcrysofToric人工晶體治療合并角膜散光老年性白內(nèi)障的療效觀察[J].北華大學(xué)學(xué)報(bào)(自然),2015,16(5):635-637.

[4]烏蘭格麗,陳靜.Toric人工晶體植入矯正規(guī)則角膜散光的臨床應(yīng)用[J].新疆醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2014(10):1354-1355.

[5]趙雅婷,鄭廣瑛.Toric人工晶體矯正老年性白內(nèi)障合并角膜散光的臨床效果觀察[J].河南醫(yī)學(xué)研究,2016,25(6):1008-1009.