黃海

（欽州市中醫(yī)醫(yī)院肛腸科 廣西 欽州 535000）

目前，肛瘺的治療方法以手術(shù)治療為主，術(shù)后創(chuàng)面多為開(kāi)放性，由于受到排便摩擦、換藥不當(dāng)、局部炎性滲出物刺激等因素影響，易導(dǎo)致術(shù)后創(chuàng)面恢復(fù)慢，影響患者生活質(zhì)量。因此，如何減輕患者肛瘺術(shù)后創(chuàng)面的疼痛，促進(jìn)肛瘺創(chuàng)面的愈合是肛腸科亟待解決的問(wèn)題。近年來(lái)，中西醫(yī)治療肛瘺術(shù)后創(chuàng)面均取得一定的成效，因此本文對(duì)中西醫(yī)治療肛瘺術(shù)后創(chuàng)面愈合進(jìn)行綜述。

1.影響肛瘺術(shù)后創(chuàng)面愈合的因素

中醫(yī)認(rèn)為肛瘺術(shù)后創(chuàng)面屬針刀所傷。創(chuàng)傷后形成的病理產(chǎn)物如瘀血、痰濕可以加重創(chuàng)傷，成為新的致病因素。肛門(mén)位于下位，受大便影響經(jīng)常摩擦，濕易趨之。西醫(yī)認(rèn)為影響術(shù)后創(chuàng)面愈合的因素有：（1）全身因素，包括年齡、營(yíng)養(yǎng)狀況、維生素及微量元素等。對(duì)于老年人來(lái)說(shuō)，細(xì)胞再生能力較差，進(jìn)而影響創(chuàng)面愈合。缺乏蛋白質(zhì)、維生素及微量元素可導(dǎo)致組織再生不良，影響創(chuàng)面愈合。（2）局部因素，如感染、缺血、創(chuàng)面溫度和濕度。由于術(shù)后創(chuàng)面為開(kāi)放性，容易受到糞便污染，大腸桿菌、綠膿桿菌、金葡球菌等是常見(jiàn)致病菌。術(shù)后由于局部組織受到創(chuàng)傷，導(dǎo)致血液循環(huán)紊亂。創(chuàng)面周?chē)菀壮霈F(xiàn)出血、水腫、壓迫血管等容易導(dǎo)致缺血。（3）異物因素。由于在手術(shù)或換藥過(guò)程中，線頭殘留被肉芽組織包埋而產(chǎn)生異物反應(yīng)。（4）排便因素。術(shù)前習(xí)慣性便秘或術(shù)后因恐懼導(dǎo)致便秘，干硬糞便使肛管皮膚擴(kuò)張，導(dǎo)致創(chuàng)面破裂。（5）手術(shù)因素。創(chuàng)面愈合與手術(shù)時(shí)切除組織多少、創(chuàng)腔深淺和創(chuàng)面大小有關(guān)。（6）不良生活習(xí)慣，常見(jiàn)于長(zhǎng)時(shí)間臥床或坐位，不注意個(gè)人衛(wèi)生等。（7）心理精神因素。

2.中醫(yī)治療法

2.1 中藥口服

中醫(yī)口服法以“消、托、補(bǔ)”三法為總則。消法有托里消毒飲[1]（黃芪、銀花、連翹、白術(shù)等）可促進(jìn)局部血液循壞，改善創(chuàng)面局部的微循環(huán)，促進(jìn)創(chuàng)面恢復(fù)。止痛如神湯[2]（秦艽、防風(fēng)、桃仁、黃柏等）可減輕術(shù)后疼痛，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。補(bǔ)托法有愈創(chuàng)湯[3]（黃芪、懷山藥、炒白術(shù)、丹參等）通過(guò)益氣生肌藥物與和營(yíng)托毒藥物的合理配伍，起到健脾、和營(yíng)、托毒的功效，八珍創(chuàng)愈湯[4]（黨參、白術(shù)、茯苓、黃芪等）具有養(yǎng)血生肌功能，可促進(jìn)創(chuàng)面愈合，十全大補(bǔ)湯[5]氣血雙補(bǔ)，助陽(yáng)固衛(wèi)，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。吳爭(zhēng)光[6]等認(rèn)為對(duì)于氣血虧虛型予生肌玉紅膏和十全大補(bǔ)湯，后配用甘草和肉桂等治療。

2.2 中藥注射液

足三里具有調(diào)整胃腸功能，增強(qiáng)機(jī)體免疫力，調(diào)整陰陽(yáng)的作用。宋卓文[7]等運(yùn)用濕潤(rùn)燒傷膏聯(lián)合黃芪注射液穴位注射雙側(cè)足三里用于難愈合性創(chuàng)面的臨床治療，對(duì)照組和對(duì)照組均給予常規(guī)清創(chuàng)外敷凡士林紗條，治療組加用濕潤(rùn)燒傷膏聯(lián)合黃芪注射液穴位注射雙側(cè)足三里穴，結(jié)果顯示治療組創(chuàng)面愈合天數(shù)較對(duì)照組短，且濕潤(rùn)燒傷膏聯(lián)合黃芪注射液可促進(jìn)肉芽的生長(zhǎng)，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。楊風(fēng)利[8]等研究顯示丹紅注射液配合外用拔毒膏治療肛瘺術(shù)后創(chuàng)面能夠減輕肛門(mén)疼痛，水腫時(shí)間減少，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。

2.3 中藥熏洗

熏洗療法是將藥物水煎或者用開(kāi)水浸泡后，利用蒸汽熏蒸患處，從而達(dá)到治療效果。該方法適用于肛門(mén)直腸疾病局部腫痛和肛門(mén)直腸疾病術(shù)后的恢復(fù)。肛瘺術(shù)后采用中藥熏洗坐浴是通過(guò)藥力和熱力直接作用于病變部位，使皮溫增高，松弛括約肌，擴(kuò)張微小血管，加快血液循環(huán)，從而使藥物的有效成分能夠充分被創(chuàng)面吸收。劉文清[9]采用坐浴方式對(duì)患者進(jìn)行熏洗，中藥處方為虎杖、苦參、馬齒筧、血竭、五倍子、黃柏、蒲公英、蛇床子等，結(jié)果顯示中藥熏洗能有效促進(jìn)患者縮短創(chuàng)面愈合。張麗娟[10]也認(rèn)為中藥熏洗能夠促進(jìn)肛瘺術(shù)后創(chuàng)面早期愈合，療效理想。

2.4 中藥外敷

中藥外敷是通過(guò)各種膏劑、散劑等直接涂至患處的一種方法。中藥外敷主要是通過(guò)藥物分子的擴(kuò)散作用，使藥物滲透于腸壁和肛門(mén)，通過(guò)直腸和粘膜吸收。由于藥物直接作用于患處，因此藥效作用維持的時(shí)間長(zhǎng)。彭軍良[11]等將60例低位單純性肛瘺患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，治療組給予“斂瘺膏”外敷治療，對(duì)照組給予康復(fù)新液紗條外敷治療，結(jié)果顯示治療組術(shù)后疼痛情況好于對(duì)照組，治療組創(chuàng)面愈合時(shí)間較對(duì)照組短。鄭雪平[12]等將72例行高位復(fù)雜性肛瘺患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，對(duì)照組患者術(shù)后清洗創(chuàng)面，給予凡士林油紗條外敷創(chuàng)面；觀察組患者術(shù)后清洗創(chuàng)面，給予烏蘞莓膏外敷創(chuàng)面，再敷凡士林油紗條，結(jié)果顯示觀察組治愈率高于對(duì)照組，創(chuàng)面愈合時(shí)間少于對(duì)照組，認(rèn)為烏蘞莓膏能改善高位復(fù)雜性肛瘺術(shù)后創(chuàng)面微環(huán)境。

2.5 針灸療法

針灸分為針刺和艾灸，該療法具有疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)節(jié)免疫力的作用。艾灸治療痔瘡多灸患處穴位和瘡瘍周?chē)?，以提高患者的免疫力。?jīng)常艾灸肛周長(zhǎng)強(qiáng)穴可調(diào)整一身陽(yáng)氣，達(dá)到增加機(jī)體免疫力和扶正而祛邪作用。灸肛門(mén)局部創(chuàng)面可緩解患者內(nèi)括約肌痙攣，促進(jìn)血液循環(huán)。艾灸以其溫?zé)嶙饔煤退幬镒饔猛ㄟ^(guò)經(jīng)絡(luò)調(diào)節(jié)全身的功能。羅琴雯[13]等將100例低位單純性肛瘺患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，各50例，觀察組患者術(shù)后采用中藥熏洗、換藥后配合熱敏灸治療，對(duì)照組患者術(shù)后采用中藥熏洗、換藥治療。結(jié)果顯示觀察組術(shù)后愈合時(shí)間少于對(duì)照組，認(rèn)為熱敏灸新療法配合中藥熏洗、換藥治療能顯著促進(jìn)肛瘺術(shù)后創(chuàng)面修復(fù)。毛雙香[14]等研究顯示艾條溫和灸配合紅光治療肛瘺術(shù)后創(chuàng)面能縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間及患者住院時(shí)間，能改善術(shù)后肛門(mén)疼痛、水腫等情況。

3.西醫(yī)治療法

3.1 抗生素

肛瘺術(shù)后感染的病原菌主要以細(xì)菌為主，除了葡萄球菌、鏈球菌、大腸桿菌、綠膿桿菌與感染有重要關(guān)系的化膿性病原菌外，還與革蘭陰性桿菌和厭氧菌密切相關(guān)，因此要選用抗生素預(yù)防和治療感染。賓東華[15]等選用SD大鼠80只進(jìn)行肛瘺內(nèi)口不愈模型制備后在大鼠潛在的瘺道側(cè)壁上注射硫酸慶大霉素發(fā)現(xiàn)硫酸慶大霉素注射療法能改善傷口情況，從而促進(jìn)肛瘺術(shù)后內(nèi)口不愈大鼠模型肛瘺內(nèi)口的愈合，縮短內(nèi)口及創(chuàng)面愈合時(shí)間。石建宏[16]等回顧性分析創(chuàng)傷患者使用抗生素的療效發(fā)現(xiàn)在外科中合理使用抗生素，避免出現(xiàn)耐藥性是促進(jìn)創(chuàng)面愈合和改善預(yù)后的關(guān)鍵之處。

3.2 生長(zhǎng)因子

生長(zhǎng)因子是一種能促進(jìn)或抑制細(xì)胞的遷移、增殖，調(diào)控細(xì)胞的生長(zhǎng)速度，在創(chuàng)面愈合的纖維化、血管化和再上皮化方面起到介導(dǎo)和調(diào)控的作用。陳穩(wěn)[17]等研究顯示重組人酸性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子（rh-aFGF）對(duì)通過(guò)與特異性受體結(jié)合，誘導(dǎo)創(chuàng)面細(xì)胞增殖和新血管的生成，與bFGF相比rh-aFGF更能有效促進(jìn)創(chuàng)面愈合，縮短肉芽生長(zhǎng)開(kāi)始時(shí)間和創(chuàng)面愈合時(shí)間，有效提高創(chuàng)面愈合率。陳瑞波[18]等予重組人表皮生長(zhǎng)因子凝膠治療肛瘺術(shù)后創(chuàng)面發(fā)現(xiàn)重組人表皮生長(zhǎng)因子凝膠在早期能夠減輕創(chuàng)面疼痛，能夠有效促進(jìn)肛瘺術(shù)后創(chuàng)面愈合。

3.2 物理療法

物理療法主要有微波療法和激光照射療法。前者通過(guò)光譜治療儀所產(chǎn)生的光熱和光化學(xué)效應(yīng)改善局部微循環(huán)，促進(jìn)炎癥吸收，加快組織的再生能力，促進(jìn)創(chuàng)面愈合；后者通過(guò)低強(qiáng)度激光作用于機(jī)體產(chǎn)生一系列應(yīng)答反應(yīng)。劉益峰[19]等研究顯示微波聯(lián)合德賽恩液體敷料能縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間。趙敏[20]等速愈平聯(lián)合半導(dǎo)體激光照射能有效改善肛瘺患者術(shù)后創(chuàng)面局部微循環(huán)，促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)，有利于創(chuàng)面的愈合。

3.3 新型敷料

新型敷料是一種在功能上能參與和影響創(chuàng)面愈合的一類(lèi)創(chuàng)面覆蓋物質(zhì)。藻酸鈣傷口敷料是一種新型傷口敷料，主要為甘露糖醛酸和鈣離子的混合物。彭慧[21]通過(guò)Meta分析發(fā)現(xiàn)藻酸鹽敷料在肛腸科術(shù)后換藥能明顯縮短愈合時(shí)間，有效促進(jìn)滲液吸收。范志美[22]等認(rèn)為藻酸鈣敷料應(yīng)用于復(fù)雜性肛瘺患者術(shù)后創(chuàng)面的修復(fù)治療，不僅有效減輕患者疼痛程度，縮短其滲液時(shí)間，而且有利于促進(jìn)創(chuàng)面的盡快愈合。

4.總結(jié)

肛瘺術(shù)后正確用藥是創(chuàng)面愈合良好與否的關(guān)鍵。西藥在創(chuàng)面愈合方面具有直接性、前沿性和起效快的優(yōu)點(diǎn)，但也存在問(wèn)題，如生長(zhǎng)因子容易引起細(xì)胞過(guò)度分化形成肥大性瘢痕等，且藥物價(jià)格昂貴，不利于推廣。中醫(yī)藥在治療肛瘺術(shù)后創(chuàng)面愈合積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，與西藥相比具有簡(jiǎn)、便、廉、驗(yàn)的特點(diǎn)，但目前中醫(yī)藥治療肛瘺術(shù)后創(chuàng)面愈合缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，且基礎(chǔ)研究較少。因此，如何充分利用中西醫(yī)各自?xún)?yōu)勢(shì)聯(lián)合用藥治療肛瘺術(shù)后創(chuàng)面是以后的研究和發(fā)展方向。

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