楊紅萍

（云南省紅河州第一人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 云南 紅河 661100）

體外抗凝是血液透析中的重要環(huán)節(jié)，以肝素鈉藥物為主，效果顯著。但是對(duì)于有出血傾向患者而言，肝素鈉抗凝期間易加重出血。近年來(lái)，臨床開(kāi)始將局部枸緣酸抗凝技術(shù)用于血液透析中，在降低鈣離子濃度，預(yù)防出血上意義重大[1]?；诖耍疚膶?duì)我院43例患者進(jìn)行分析，探討了局部枸緣酸抗凝血液透析的操作和護(hù)理，報(bào)告如下。

1.資料和方法

1.1 資料

回顧分析我院2015年9月—2018年3月血液透析患者43例資料，女19例，男24例，年齡28～60歲，平均（45.8±3.7）歲；疾病種類(lèi)：慢性腎炎6例，流行性出血熱3例，狼瘡性腎炎3例，糖尿病腎病12例，休克4例，多囊腎4例，消化道出血3例，蘑菇中毒8例。

1.2 方法

1.2.1 操作方法 首先，連接血路管和透析器，預(yù)充管路和濾器，操作：先用生理鹽水預(yù)充管路和濾器，待空氣排凈后再用生理鹽水、枸緣酸配置的液體和管路側(cè)枝相連，時(shí)間20分鐘；其次，內(nèi)瘺穿刺前用生理鹽水沖洗，禁止空針穿刺；穿刺時(shí)間在管路、透析器預(yù)沖后，保證一次穿刺成功，預(yù)防血栓形成；再次，待管路和穿刺針連接后，結(jié)合心功能調(diào)整血流速，通常為每分鐘200～300mL。同時(shí)，啟動(dòng)枸緣酸輸液泵，初始速度為每小時(shí)35mL，然后根據(jù)靜脈壓值、凝血情況調(diào)整速度，將范圍控制在每小時(shí)30～40mL之間；最后，為預(yù)防血栓形成，透析期間需要調(diào)高血液面，預(yù)防空氣進(jìn)入形成血栓。一旦動(dòng)靜脈壺內(nèi)進(jìn)入大量空氣，應(yīng)盡快排氣，并找尋該現(xiàn)象的發(fā)生原因，預(yù)防空氣再次進(jìn)入導(dǎo)致凝血。對(duì)于血栓形成者，需盡快排除，必要時(shí)更換管路。

1.2.2 護(hù)理方法 （1）心理護(hù)理。血液透析前，護(hù)士要向患者及家屬講解血透過(guò)程、注意事項(xiàng)和結(jié)果，提高治療依從性。由于血透期間易出血，尤其是血壓升高時(shí)，使患者出現(xiàn)緊張、恐懼等情緒，因此需加強(qiáng)心理護(hù)理，耐心進(jìn)行解釋?zhuān)?fù)面情緒，保證血透順利進(jìn)行；（2）觀察生命體征。血液透析過(guò)程中，需要定期監(jiān)測(cè)患者心率、血壓等指標(biāo)，并認(rèn)真、詳細(xì)的記錄。同時(shí)，還要檢測(cè)患者血鈣水平、凝血時(shí)間，及時(shí)調(diào)控枸緣酸的滴注速度。由于枸緣酸易和鈣結(jié)合形成復(fù)合物，降低鈣離子濃度，引發(fā)痙攣、肌肉抽搐等癥狀。所以，護(hù)士需要加強(qiáng)和患者的交流，及時(shí)詢(xún)問(wèn)是否出現(xiàn)不適，便于及時(shí)調(diào)整滴注速度，必要時(shí)推注鈣劑；（3）觀察凝血情況。體外抗凝易使凝血塊失去流動(dòng)性，故而護(hù)士需要觀察患者的凝血情況，根據(jù)觀察結(jié)果選擇處理措施。另一方面，還可根據(jù)管路血液顏色判斷，如血液發(fā)黑說(shuō)明血液超濃縮，可使用生理鹽水沖洗濾器和管路。對(duì)于大面積凝血患者，及時(shí)更換設(shè)備，行ACT檢查，為枸緣酸滴注速度的調(diào)整提供依據(jù)；（4）血液透析期間盡量不輸液，尤其是氨基酸、血制品、脂肪乳，以免加重凝血。若患者病情特殊必須輸注鎂劑、鈣劑，需要和碳酸氫鹽分開(kāi)，預(yù)防各物質(zhì)混合形成結(jié)晶加重凝血。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

將文中數(shù)據(jù)錄入SPSS18.0中，計(jì)量資料用標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)數(shù)資料用百分比表示，分別實(shí)施t、卡方檢驗(yàn)，P＜0.05，統(tǒng)計(jì)有差異。

2.結(jié)果

結(jié)果顯示，43例患者均順利完成血液透析，未出現(xiàn)痙攣、抽搐等癥狀。3例患者四肢麻木，注射葡萄糖酸鈣后得以緩解，調(diào)整枸緣酸的滴注速度后未再出現(xiàn)不適。在凝血時(shí)間上，血透前（115.25±10.58）s。血透結(jié)束時(shí)，靜脈端（140.36±11.41）s，動(dòng)脈端（120.36±15.98）s，統(tǒng)計(jì)有差異（P＜0.05）。

3.討論

在血液透析中使用枸緣酸，能降低體外的血液循環(huán)，預(yù)防凝血出現(xiàn)，適用于低分子抗凝效果不佳、嚴(yán)重出血的患者。鈣離子作為體內(nèi)的重要成分，在凝血機(jī)制中作用顯著，將血鈣例子濃度低于30%～40%后，會(huì)減慢凝血速度[2]。血液透析期間的循環(huán)管路中使用枸緣酸，能螯合鈣離子，形成無(wú)法解離的枸緣酸復(fù)合物，降低鈣離子濃度，延緩凝血時(shí)間，降低凝血發(fā)生率。同時(shí)，還能將鈣離子分散至患者血液中，從而補(bǔ)充體內(nèi)鈣離子，預(yù)防低鈣血癥的發(fā)生，提高血液透析結(jié)果。同時(shí)，血液透析期間還要實(shí)施科學(xué)、合理的護(hù)理措施，比如疏導(dǎo)負(fù)面情緒，講解血透過(guò)程，提高治療依從性；觀察患者體征變化和凝血情況，及時(shí)調(diào)整枸緣酸的滴注速度，預(yù)防血栓形成，進(jìn)而降低并發(fā)癥發(fā)生率，預(yù)防病情惡化[3-4]。

本研究中，43例經(jīng)由局部枸緣酸治療后，未出現(xiàn)抽搐、痙攣等癥狀，即便少數(shù)出現(xiàn)四肢麻木，也在葡萄糖酸鈣注射后緩解。而且，血液透析結(jié)束后動(dòng)靜脈端的凝血時(shí)間均短于血透前，統(tǒng)計(jì)有差異（P＜0.05），由此可見(jiàn)：使用局部枸緣酸抗凝技術(shù)血液透析，安全可靠、風(fēng)險(xiǎn)小，值得使用。