曾達(dá)

（廣安市前鋒區(qū)人民醫(yī)院普外科 四川 廣安 638500）

闌尾炎就是外科腹部多見(jiàn)的疾病，腹腔鏡闌尾除切手術(shù)危險(xiǎn)性小，腹腔清潔特別干凈徹底，后期恢復(fù)快，一直以來(lái)開(kāi)腹手術(shù)傳承至今，跟著腹腔鏡的面世和廣泛應(yīng)用普遍，腹腔鏡闌尾切除術(shù)（Laparnoscpic appendectomy LA）被廣泛普及開(kāi)展，相對(duì)以往開(kāi)腹手術(shù)，LA具有受傷小，審查面廣，術(shù)后疼痛不嚴(yán)重，切口感染率低，胃腸功能恢復(fù)快，術(shù)后腸粘連率低，住院時(shí)間短，術(shù)后美觀等優(yōu)點(diǎn)，被大多數(shù)外科醫(yī)師和患者所接納?；貜?013年6月至2017年5月腹腔鏡闌尾切除術(shù)145例總結(jié)腹腔鏡闌尾切除術(shù)，療效肯定，現(xiàn)將心得體會(huì)總結(jié)如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

本組患者145例，男72例，女73例，年齡16～65歲。其中急性單純性闌尾炎86例，急性化膿性闌尾炎38例闌尾周圍膿腫7例，慢性闌尾炎16例，腸息室炎1例。

1.2 手術(shù)方法

采取氣管插管全身麻醉或持續(xù)性硬膜外麻醉。患者取平臥位手術(shù)臺(tái)向左側(cè)傾斜10～20°，氣腹壓力12～15mmHg，對(duì)既往有腹膜炎病史或腹腔手術(shù)病史的患者考慮腹腔有粘連則采用開(kāi)放式建立氣腹，采取臍上緣置入10mmTroca當(dāng)作觀察孔，選取右臍恥交接線中旁外1cm處置5mmTroca右側(cè)為幫助操控孔，臍恥線中點(diǎn)左側(cè)1cm穿刺孔為主操作孔，按右上腹部、左上腹部、左下腹部、盆腔、回盲部的探查順序探查排除其它病變，沿盲腸的三條系帶找到闌尾，明確闌尾病變情況和炎癥范圍，吸凈腹腔盆腔的積液后用無(wú)傷害鉗或Bakcock鉗夾闌尾，張開(kāi)系膜，用分離鉗住闌尾最根部無(wú)血管處戳一小孔，用hem-o-lok或7號(hào)絲線夾住結(jié)扎系膜根部，遠(yuǎn)端電凝切系膜，分離鉗距闌尾最根部0.5cm地方鉗夾一下，再用7號(hào)絲線或hem-o-lok夾于鉗夾部位結(jié)扎，遠(yuǎn)端剪刀剪斷，剪斷闌尾前提起闌尾用絲線結(jié)扎，在離根部0.5cm處的盲腸上用1號(hào)絲線做一荷包縫合，剪斷闌尾后殘端電凝處理后分離鉗將闌尾推入荷包，收緊荷包大結(jié)包埋，使用hem-o-lok夾結(jié)扎殘端的僅電凝處理殘端即可，然后將闌尾從主要的操作孔取出。阻止氣腹，拔出戳卡，縫合各切口，有腹腔炎癥嚴(yán)重者要在停止氣腹前清理腹腔，吸入滲液，必要時(shí)保留置腹腔引流管。

2.結(jié)果

此組病人入院周期為3～6天，術(shù)后隨訪2～18月，中轉(zhuǎn)開(kāi)腹5例，臍部戳卡穿刺部感染1例經(jīng)換藥和局部物理治療10天愈合，愈合無(wú)明顯瘢痕形成；無(wú)術(shù)后出血、盆腔感染、門靜脈炎、腸梗阻。糞漏、闌尾殘株及其它并發(fā)癥。

3.討論

我科采取三孔方法進(jìn)行LA，采取臍上緣穿刺空位檢查孔，臍恥線中點(diǎn)左側(cè)1cm穿刺孔為主操作孔，幫助操作孔因患者情況而定，平常選擇為右側(cè)麥?zhǔn)宵c(diǎn)穿刺孔為主操作孔，根據(jù)闌尾高低調(diào)整主操作孔位置以便操作，目的是為了術(shù)中操作方便。

關(guān)于闌尾系膜的處理。系膜水腫不重的我們多選用一枚hem-o-lok夾結(jié)扎，系膜用電凝刀凝斷的方式。對(duì)于闌尾炎癥重的，系膜明顯增厚、水腫的患者可使用hem-o-lok夾分段結(jié)扎是安全的，也可用絲線結(jié)扎的方式處理。對(duì)于少數(shù)腹腔粘連叫重，分離后容易滲血的我們會(huì)使用超聲刀進(jìn)行銳性分離以減少出血保證術(shù)野清晰和手術(shù)的安全性，但使用超聲刀患者需要承擔(dān)的費(fèi)用高，不主張常規(guī)使用。

關(guān)于闌尾的處理。在處理好系膜后用一枚hem-o-lok夾結(jié)扎后剪刀剪斷遠(yuǎn)端后殘端在用電凝處理，對(duì)于闌尾根部穿孔或者水腫叫嚴(yán)重的患者闌尾根部用hem-o-lok夾結(jié)扎不易閉合，選用絲線縫扎后荷包包埋殘端同傳統(tǒng)手術(shù)，避免術(shù)后糞漏，絲線結(jié)扎荷包包埋殘端較hem-o-lok夾結(jié)扎處理殘端手術(shù)時(shí)間略稍有點(diǎn)延長(zhǎng)。

對(duì)于腹腔內(nèi)炎性滲出的清理，有用過(guò)多的沖洗液沖洗有擴(kuò)散腹腔感染的幾率，我們的主張是不使用大量沖洗液沖洗腹腔，多選擇吸引器吸盡滲出液，對(duì)于膿性分泌物較多的用沖洗液邊沖洗邊吸引，可根據(jù)術(shù)中探查情況調(diào)整體位多以平臥位或者頭高足低位以免沖洗液污染上腹部，反復(fù)邊沖洗邊吸直到視野下腹腔較干凈后留置引流管，術(shù)后未發(fā)現(xiàn)有腹腔殘余感染病例。

4.結(jié)語(yǔ)

傳統(tǒng)的開(kāi)放式闌尾切除方法是治療闌尾炎的準(zhǔn)確有效的方法，腹腔鏡闌尾切除術(shù)在確保安全性和療效的同時(shí)符合微創(chuàng)手術(shù)的目的，患者胃腸功能恢復(fù)快，切口疼痛反應(yīng)輕，減短了住院周期。隨著醫(yī)療先進(jìn)和患者對(duì)手術(shù)安全性、術(shù)后美觀的要求提高，腹腔鏡闌尾切除術(shù)應(yīng)當(dāng)被廣泛推廣應(yīng)用。