許燕娟 李素芳（通訊作者） 蔡嬌霞

（廣東汕大附屬腫瘤醫(yī)院門診部 廣東 汕頭 515021）

知情同意這一原則最先在二十世紀六十年代由美國人提出，這一項措施可有效提升醫(yī)療和護理的質量，并且也尊重了患者人性化和人格等方面的權利[1]，而隨著我國相關制度的不斷完善，人們的法律意識也在不斷提升和完善，目前的醫(yī)療授權訴訟正在實行的是“舉證責任倒置”這一原則，在護理人員開展護理工作中具有告知這一義務，使患者在知情且自愿的前提下接受、理解與自身疾病治療有關的醫(yī)療方面信息和護理方案，方便患者對醫(yī)護人員制定的治療和護理計劃進行自主選擇和取舍，這樣不但尊重了患者自身所具備的權利，也保證了護理工作的安全順利進行，可有效減少醫(yī)療糾紛，并幫助患者提升自我保護意識和手段。

1.知情同意中對護士的角色要求

1.1 護士較強法律意識的培養(yǎng)

隨著《醫(yī)療事故處理條例》的出臺和廣為人知，患者的法律意識在不斷提升，而護理人員的法律意識則相對較為薄弱，根據(jù)這一現(xiàn)狀，我院聘請了多名法律顧問，在我院內(nèi)定期舉行相關的法律知識講座交流會，對醫(yī)療內(nèi)外較為經(jīng)典和常見的護理糾紛進行分析和經(jīng)驗總結，將相關法律法規(guī)和日常的護理工作相互結合，幫助護理人員從法律的角度正確認識患者的權利和自身的責任與權利，將護理人員的法律意識提升至與患者相同甚至更高的水平，護理人員理應在治療前告知患者有關的醫(yī)療護理信息，在開展工作中習慣去應用法律手段維護雙方的合法權益。

1.2 良好溝通與和諧的護患關系

門診化療患者大多是中晚其患者，他（她）們承受著癌癥和化療的雙重挑戰(zhàn)，除了遭受疾病所引起的身體損害外，還要忍受心理方面的壓力[2]。護士應該關愛、理解、尊重他（她）們，了解其心理需要。（1）在進行護理工作前采用溫和有禮的文明語言告知患者護理工作的原因、必要性和實施方案，消除患者的緊張不安和恐懼感，在工作中要和藹的詢問患者具體的感受，根據(jù)具體的情況適當?shù)恼{(diào)整護理工作，增加患者的安全感，在操作失誤時，應及時并誠懇的向患者道歉，爭取患者的諒解。提升患者對護理工作的依從性和對護理人員的親切感和信任感。（2）患者家屬在場時，護理人員要主動和其交談，也可直接詢問患者，了解患者的需求并及時解決，耐心傾聽患者的主訴，尊重患者的意見和想法，對其提到的要求要盡量滿足，即便是無理的要求也不能直接拒絕，而是進行正確的引導，保持對患者足夠的尊重，取得患者的尊重和理解，營造良好的護患關系，促使在患者理解并尊重護理工作的基礎上，積極配合護理工作。以便有效提升護理效果。

2.知情同意的實施方法

2.1 完善告知和知情同意的管理制度

護理行業(yè)是目前社會中高風險的職業(yè)之一，由于需要預防各類突發(fā)事件的發(fā)生，必須采用相關制度對各種護理活動進行規(guī)范和約束，因此護理安全的核心便是護理管理制度[3]，護理人員應提前對患者進行相關的健康宣教，具有對患者告知醫(yī)療信息的義務，及對相關者提供技術性的建議和專業(yè)性指導。因此，我科針對門診化療中較長發(fā)生的糾紛原因，制定了一下管理制度：（1）制定《化療治療同意書》、《門診化療護理工作流程》、《化療藥物配置流程》、《化療滲漏的預防處理流程》、《化療藥物觀察程序》、《各病種標準健康教育》。（2）規(guī)定護理人員在開展護理工作之前，必須先向患者講述護理工作的內(nèi)容和實施方法，征得患者的同意后方可開展護理工作。（3）護理監(jiān)督，由護士長負責檢查、監(jiān)督護理活動得實施。分發(fā)護理工作滿意度調(diào)查表，收集患者對護理工作的建議和不滿，及時修改并完善護理工作中令患者感到不適的舉措。

2.2 告知內(nèi)容及方式

2.2.1 治療前向患者提供 （1）應在治療和護理工作進行前將疾病的有關信息和治療護理工作的過程及實施方法等信息告知患者，患者作為相對較為特殊的消費群體，在接受治療和護理前，有權了解自身的身體狀況和將要接受的治療等，護理人員應向患者講述相關病情信息以及治療護理計劃，以及實施治療和護理過程中可能產(chǎn)生的副作用以及制定好的幾種應對政策。例如在化療前詳細告知患者化療的原理、必要性、預期療效、副作用以及應對副作用的對策。（2）藥物知識。護理人員在開展工作的過程中，遇到需要服用藥物時，要告知患者該藥物的名稱、作用以及正確用藥方法和用藥之后可能產(chǎn)生的不良反應，對無法用語言等常規(guī)形式進行溝通的患者，可采用書面形式向患者及其家屬解釋。（3）醫(yī)療費用。隨著臨床醫(yī)療制度的不斷變化，醫(yī)療中的花銷問題已逐漸成為醫(yī)患兩方之間越發(fā)感到敏感敏銳的問題，護理人員要盡快適應改革中的新要求，熟悉掌握相關醫(yī)療項目的具體話費數(shù)目和具體應用于那些病癥。護理人員要在每天的治療結束后將價目清單和具體價格列表交于患者，囑咐患者及其家住認真核對，當患者及其家屬對價目表產(chǎn)生疑問或質疑時，護理人員要及時進行查詢并向患者解釋其來源，如果存在價格昂貴或者特殊類檢查或需由患者自費的藥物使用，醫(yī)師和護理人員首先要尊重患者及其家屬的意見，認真討論，之后制定相關的診療護理方案并向患者逐條進行解釋，然后讓患者及其家屬自行決定是否簽署。

2.2.2 患者治療結束前，在出院前再進行一次健康宣教，告知患者及其家屬出院后的自我護理方案和可提升恢復效果的相關技巧。如果患者在服用化療藥很容易出現(xiàn)并發(fā)癥，常見的便是造血功能出現(xiàn)障礙，其主要表現(xiàn)為抑制骨髓細胞，尤其是白細胞數(shù)量明顯減低，因此要告知患者定時去醫(yī)院檢查血象，發(fā)生白細胞降低時及時應用升白細胞藥物，如賽強、強力升白片等，同時護士要告知患者房間清潔與消毒的措施與方法：（1）定期對病房進行通風，通風可有效減少環(huán)境中灰塵和細菌的數(shù)量及密度。（2）禁止吸煙：吸煙會對周遭空氣造成污染，因為煙草燃燒產(chǎn)生的煙霧中含有大量對人體有害的物質，會降低機體的免疫力，以至易發(fā)感染。（3）盡量避免吸入刺激性氣味，由于化療治療會導致患者對氣味異常敏感，因此家屬在烹調(diào)時應把房間的門窗關上。（4）采用濕掃、濕擦：每日一次用含氯消毒液擦門窗、椅子、地板。（5）房間的溫、濕度：房間的溫度在18～21℃，濕度在50%～70%較為舒適。這樣能有效地提高患者機體免疫力，防止發(fā)生機體感染，對患者康復是十分重要的。另外還應將門診處的聯(lián)系電話、隨訪的途徑、隨訪時間以及復診時間和情況告知患者。

2.2.3 特殊患者的告知方法 在門診護理中，有可能出現(xiàn)無法履行告知義務、無法實現(xiàn)知情同意或者告知患者后遭到拒絕等情況，例如在腫瘤晚期危重期患者的搶救中，患者的主觀判斷意識低下，且心理承受能力較差，某些疾病可能為其帶來嚴重后果時，有些患者會拒絕了解相關信息，護理人員應充分尊重病人的意見，在盡力做好相關護理工作后，從關心患者的角度出發(fā)，向患者家屬、代理人或監(jiān)護人告知相關醫(yī)療信息，在征得他們的同意并簽署相關知情同意書后，開展護理工作，并做好相關信息的記錄。

3.開展知情同意工作中需要注意的問題

3.1 尊重患者知情同意權，增進護患感情，減少醫(yī)療糾紛

尊重患者的知情權可有效增進護患關系，有效減少醫(yī)患糾紛事件的發(fā)生，有效的相互溝通是告知知情同意的重要前提，護理人員應秉承誠信、關愛、尊重患者的原則，及時掌握患者及其家屬的心理變化和實際需求，對一些敏感的話題當面進行交流解釋，達成一定的公示，有利于取得患者及其家屬的理解、配合和尊重，促使形成一種良好的護患合作關系，我科護理人員在本次護理活動中尊重病人的知情同意權，依法維護，從2003年至今都未曾收到患者對護理人員的投訴，患者的滿意度很高。

3.2 處理好知情權與醫(yī)療保護

既使部分疾病可能會對患者造成心理上的傷害，護理人員也應把患者的知情同意權放在醫(yī)療保護之前[5]，既是尊重患者權利的需要，也為護理人員的自我保護提供便利，但在開展知情同意的工作中，護理人員要注意語言使用技巧，掌握一些說話技巧，在體現(xiàn)對患者人文關懷的同時，盡可能做到合情合理。

3.3 維護醫(yī)療一致性

在醫(yī)療活動進行中，護理人員告知患者的信息應與醫(yī)師告知護理人員的信息一致，因此，醫(yī)護之間要加強交流，隨時交換意見，確保醫(yī)療信息的一致性，如果出現(xiàn)疑難雜癥的診斷等護士的知識水平無法解答的問題時，應請主管醫(yī)生解釋，護士可在一旁傾聽并作好記錄，以便在治療護理工作開展過程中能向患者提出與醫(yī)師相同的、正確的說法[6]。