趙澤云，王 爽，穆 玉，張明威，李永波，薛旺生，王 旻*

(吉林大學(xué)第二醫(yī)院 1.結(jié)直腸肛門外科;2.皮膚科，吉林 長(zhǎng)春130041)

直腸癌是目前最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，根據(jù)癌癥研究中心統(tǒng)計(jì)，在世界范圍內(nèi)結(jié)直腸癌的發(fā)病率居男性發(fā)病率第3位，女性第2位，病死率占所有惡性腫瘤第2位[1]。自1982年Heald等首次提出全直腸系膜切除術(shù)(total mesorectal excision，TME)的概念[2]，現(xiàn)在TME已經(jīng)成為直腸癌手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)。 近年來(lái)，隨著對(duì)解剖結(jié)構(gòu)的進(jìn)一步深入研究及手術(shù)器械的改進(jìn)，直腸癌的保肛手術(shù)率明顯增加。但吻合口瘺依然是直腸癌手術(shù)中一大難題，一旦發(fā)生瘺，將嚴(yán)重影響術(shù)后恢復(fù)進(jìn)程甚至造成患者死亡。本文就直腸癌吻合口瘺的相關(guān)影響因素及防治措施作一綜述。

1 自身狀態(tài)

1.1年齡研究發(fā)現(xiàn)，年齡與吻合口瘺的發(fā)生率呈正相關(guān)。隨著年齡的增長(zhǎng)，機(jī)體免疫力下降、組織修復(fù)愈合能力降低、對(duì)手術(shù)等的耐受程度降低，吻合口瘺的發(fā)生率有所增加。周燦等[3]通過(guò)對(duì)1999年-2009年我國(guó)19篇關(guān)于直腸癌的文章進(jìn)行Meta分析得出年齡≥ 60 歲的患者吻合口瘺的發(fā)生率高于<60歲者，且兩者間具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但李世邦等[4]對(duì)2002年-2012年的19篇文章通過(guò)Meta分析得出吻合口瘺與年齡兩者之間無(wú)關(guān)。

1.2性別男性的吻合口瘺發(fā)生率高于女性。主要原因是男性的骨盆較女性狹窄，手術(shù)操作空間受限，難度系數(shù)增大。曾祥岳等[5]對(duì)734例直腸癌患者進(jìn)行大樣本分析，得出一致結(jié)論。Rudinskaite等[6]的研究證明高位直腸癌中性別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，中低位直腸癌中男性瘺的風(fēng)險(xiǎn)高于女性。也有相關(guān)文獻(xiàn)指出吻合口瘺的發(fā)生率與性別沒(méi)有相關(guān)性。趙文韜[7]等通過(guò)對(duì)158例直腸癌切除患者進(jìn)行單因素分析，發(fā)現(xiàn)年齡、性別均與吻合口瘺無(wú)關(guān)。

1.3體質(zhì)指數(shù)(BMI) 肥胖的患者吻合口瘺的發(fā)生概率更高。這主要由于肥胖患者直腸側(cè)壁脂肪組織較多，手術(shù)操作困難增大，且肥厚的系膜在盆腔骶岬處受壓影響局部血供。Buchs等[8]的研究發(fā)現(xiàn)BMI>25的患者吻合口瘺明顯高于BMI≤25組。張展志等[9]通過(guò)對(duì)行腹腔鏡直腸癌患者進(jìn)行對(duì)比研究得出相似結(jié)論。

1.4新輔助治療新輔助治療的目的只要是使腫瘤降期、減少局部復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。但是由于繼發(fā)性纖維化和新生血管的生成導(dǎo)致手術(shù)難度增加，吻合口瘺的風(fēng)險(xiǎn)隨之增高。曾祥躍等[5]的大樣本研究證實(shí)此結(jié)論。Camma等[10]的一項(xiàng)Meta分析結(jié)果證實(shí)吻合口的發(fā)生與放療的劑量有關(guān)，劑量越大，瘺的可能性越高。

1.5術(shù)前腸梗阻術(shù)前存在腸梗阻使腸壁水腫、術(shù)中腸管吻合困難，且無(wú)法進(jìn)行術(shù)前腸道準(zhǔn)備，大量厭氧菌產(chǎn)生細(xì)胞毒性，繼發(fā)感染增加瘺的風(fēng)險(xiǎn)。Ruggiero等[11]的多中心研究表明術(shù)前合并腸梗阻及急診手術(shù)的患者吻合口瘺的發(fā)生率及死亡率均較對(duì)比組高。

1.6糖尿病糖尿病患者并發(fā)微血管病變，導(dǎo)致直腸吻合口血供不足增加瘺的風(fēng)險(xiǎn)[12]。同時(shí)蛋白的糖化使蛋白變性，組織愈合能力減退、抗感染能力降低。蘇江[13]對(duì)218例直腸癌患者進(jìn)行回顧性分析發(fā)現(xiàn)合并糖尿病的患者瘺的發(fā)生率明顯高于對(duì)照組。

1.7營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)低蛋白血癥的患者更易并發(fā)瘺。低蛋白血癥使血漿膠體滲透壓降低，液體轉(zhuǎn)移至組織間液，引起腸壁水腫影響吻合口愈合。同時(shí)低蛋白使膠體合成減少，組織修復(fù)再生能力減低。Tisdaled等[14]的國(guó)際多中心研究證明白蛋白水平<30 g/L時(shí)更易發(fā)生瘺。蘇江[13]的結(jié)論與此一致。張展志等[9]的研究行腹腔鏡直腸癌的患者發(fā)現(xiàn)術(shù)前白蛋白<45 g/L吻合口瘺發(fā)生率顯著高于對(duì)照組。

1.8腫瘤位置腫瘤距離肛緣越近，手術(shù)分離越困難、止血越不精確、腸管閉合越難分離周圍脂肪組織、吻合時(shí)張力越大，尤其是在開(kāi)腹手術(shù)中，手術(shù)視野更加受限，增加盲目鈍性分離可能。江蘇[13]的研究數(shù)據(jù)顯示距離肛門5.5 cm以下的患者術(shù)后吻合口瘺發(fā)生率顯著高于5.5-7 cm(P=0．0241)?？捉艿萚15]認(rèn)為吻合口距離肛門<5 cm是直腸癌吻合口瘺的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

2 手術(shù)相關(guān)因素

2.1吻合方法傳統(tǒng)手術(shù)采用手工吻合方法，受操作人員技術(shù)水平的限制，導(dǎo)致吻合口針距、進(jìn)針深度等不易控制，瘺的風(fēng)險(xiǎn)增加。隨著醫(yī)療技術(shù)的革新及醫(yī)療器械的改進(jìn)，雙吻合器的技術(shù)應(yīng)用越來(lái)越廣，特別適合中低位直腸癌，操作簡(jiǎn)單、安全可行、切緣切割整齊，降低了吻合口瘺的發(fā)生率。閉合器、吻合器選擇不當(dāng)，未能與患者腸壁厚度相適應(yīng)，吻合時(shí)腸管有皺褶，釘合不嚴(yán)密，均易造成瘺。蘇江[13]的研究表明雙吻合器在超低位直腸癌中更有優(yōu)勢(shì)，但與單吻合器相比沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2.2預(yù)防性造瘺預(yù)防性造瘺一般在末端回腸或橫結(jié)腸行雙腔造瘺，主要目的是為了減輕吻合口的壓力及防止感染。通過(guò)糞便的轉(zhuǎn)流，給吻合口周圍提供相對(duì)清潔的環(huán)境，即使發(fā)生吻合口瘺，糞便主要經(jīng)末端回腸造瘺口排出，能促進(jìn)下游吻合口的生長(zhǎng)。且患者可以早進(jìn)食，促進(jìn)腸道蠕動(dòng)、吸收及機(jī)體機(jī)能快速恢復(fù)。張培新等[16]認(rèn)為末端回腸預(yù)防性造瘺對(duì)低位直腸癌吻合口瘺有保護(hù)左右。曹海生等[17]對(duì)312例直腸癌患者進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，其中行橫結(jié)腸預(yù)防性造瘺的患者發(fā)生瘺的概率為3.2%，對(duì)照組為8.4%，兩者具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.3手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量Qu H等[18]通過(guò)對(duì)7個(gè)前瞻性研究、7個(gè)回顧性研究的4580例患者進(jìn)行匯總分析，發(fā)現(xiàn)手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)(P=0.000 2)與吻合口瘺密切相關(guān)。目前對(duì)于手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血時(shí)間與吻合口瘺的關(guān)系尚無(wú)一致的結(jié)論?？捉艿萚15]對(duì)446例中低位直腸癌手術(shù)患者進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，發(fā)現(xiàn)手術(shù)時(shí)間>140 min瘺的發(fā)生率為8.4%，≤140 min瘺的發(fā)生率為7.7%，P值>0.05，沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。張展志[9]等通過(guò)單變量分析，手術(shù)時(shí)間以4 h為界、術(shù)中出血量以300 ml為界，發(fā)現(xiàn)兩組間與吻合口瘺沒(méi)有相關(guān)性。

2.4手術(shù)術(shù)式有研究指出腹腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)相比，對(duì)機(jī)體的損傷較小、手術(shù)操作更精確、對(duì)周圍血管、神經(jīng)的損傷更小，術(shù)后恢復(fù)快，吻合口瘺的風(fēng)險(xiǎn)更低。Bennis等[19]指出腹腔鏡雖然具有創(chuàng)傷小等優(yōu)點(diǎn)，但瘺的風(fēng)險(xiǎn)較高?？赡苡捎诟骨荤R手術(shù)初始推廣階段術(shù)者對(duì)手術(shù)器械的熟練度及手術(shù)視野的不適應(yīng)導(dǎo)致瘺的發(fā)生率較高。付大鵬等[20]對(duì)8篇文獻(xiàn)中的2603例直腸癌患者進(jìn)行Meta分析發(fā)現(xiàn)腹腔鏡組瘺的發(fā)生率是開(kāi)腹組的1.25倍，但兩者之間沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.5盆腔引流管引流管放置數(shù)量過(guò)少或位置不當(dāng)，導(dǎo)致盆腔積液引流不暢，繼發(fā)盆腔感染及盆腔積膿，不利于吻合口生長(zhǎng)。王新等[21]研究發(fā)現(xiàn)引流管數(shù)量與吻合口瘺沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 預(yù)防方法

3.1術(shù)前準(zhǔn)備充分術(shù)前準(zhǔn)備包括腸道準(zhǔn)備及全身營(yíng)養(yǎng)準(zhǔn)備。對(duì)于不伴有腸梗阻的患者一般于術(shù)前1-2日行清腸準(zhǔn)備，常用的藥物有聚乙二醇散劑等。同時(shí)提前3天進(jìn)行腸道抗生素口服，常用的有甲硝唑片聯(lián)合慶大霉素膠囊；伴有腸梗阻的患者可給予清潔灌腸等處理，病情允許時(shí)可于內(nèi)鏡下行腸道支架植入術(shù)，待梗阻緩解后擇期行根治性手術(shù)。全身營(yíng)養(yǎng)準(zhǔn)備包括術(shù)前積極糾正貧血、低蛋白血癥、電解質(zhì)紊亂，控制血糖水平等[22]。

3.2術(shù)中操作精細(xì)術(shù)中合理、規(guī)范、精細(xì)的操作關(guān)系手術(shù)的成敗及術(shù)后恢復(fù)的效果。直腸癌手術(shù)的關(guān)鍵步驟是腸系膜下動(dòng)脈根部的游離、盆腔直腸周圍腸管的裸化及腸管吻合。腸系膜下動(dòng)脈的尋找需依賴正確的膜解剖層次，合理的解剖層次可減少對(duì)周圍血管、神經(jīng)的損傷；腸管的裸化盡量完整，既要遵從TEM的操作原則，同時(shí)保證術(shù)中未傷破腸管；腸管吻合口保證有血管供應(yīng)及盡量減少吻合口張力。術(shù)中肛管、骶引及腹引的位置及對(duì)引流管的正確選擇及放置也可降低吻合口瘺的發(fā)生。吻合口上方留置肛管對(duì)于早期腸道內(nèi)產(chǎn)生的氣體、糞便起到減壓、引流作用[23]。對(duì)于術(shù)中吻合欠佳或吻合口位置較低的患者可行末端回腸或橫結(jié)腸預(yù)防性造瘺術(shù)。

3.3術(shù)后護(hù)理到位切口換藥、腹部引流管觀察、肛管及骶引的觀察及處理可以及時(shí)避免瘺發(fā)生或當(dāng)瘺發(fā)生時(shí)采取有效措施。無(wú)論腹腔鏡手術(shù)還是開(kāi)腹手術(shù)嚴(yán)格進(jìn)行術(shù)后切口換藥，特別注意調(diào)整盆腔引流管的位置，保證引流充分。建議術(shù)后1天可進(jìn)食少量水，爭(zhēng)取術(shù)后3天進(jìn)食全流食，促進(jìn)腸蠕動(dòng)[22,24]。

4 治療方法

4.1保守治療直腸癌吻合口大部位位于盆底腹膜返折處，一旦發(fā)生吻合口瘺，若瘺的范圍不是很大，腸內(nèi)容物易局限于盆底或骶前，較少出現(xiàn)彌漫性腹膜炎,為保守治療提供了依據(jù)[25]。常用的方法有禁食水、營(yíng)養(yǎng)支持、抗生素控制感染、引流管沖洗、彩超或CT引導(dǎo)下穿刺[26]。

4.2手術(shù)治療如果保守治療后吻合口瘺局部癥狀沒(méi)有得到有效控制，應(yīng)積極手術(shù)治療[27]。最常見(jiàn)的處理方法是行二次手術(shù)末端回腸造瘺術(shù)，術(shù)中腹腔沖洗引流可有效控制感染；對(duì)吻合口瘺可進(jìn)行局部加固縫合防止病情進(jìn)一步進(jìn)展；回腸造瘺使糞便轉(zhuǎn)流，減輕吻合口壓力。

綜上所述，對(duì)于外科醫(yī)生而言吻合口瘺一直是直腸癌患者手術(shù)的一大挑戰(zhàn)。掌握其高危因素可以有效的規(guī)避一些風(fēng)險(xiǎn)，一旦發(fā)生吻合口瘺，積極有效的內(nèi)外科干預(yù)可以將損失降至最低。

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