趙天毓,朱 昆,郭義明*

(1.長春中醫(yī)藥大學 藥學院,吉林 長春130000；2.吉林大學中日聯(lián)誼醫(yī)院 藥學部)

1 臨床資料

患者女，21歲，2017年5月28日19點02分因“發(fā)熱1天(體溫38.5℃)，咳嗽無痰、頭痛、咽痛”到我院急診力求系統(tǒng)診治。訴發(fā)熱，咳嗽無痰、頭痛、咽痛，無腹痛，二便如常，平素月經(jīng)不規(guī)律，否認妊娠。既往頭孢過敏史。既往病史：闌尾炎手術(shù)后三年，否認高血壓、糖尿病病史。門診血常規(guī)檢查：中性粒細胞78.0%，淋巴細胞15.7%。醫(yī)生在患者做“全血細胞計數(shù)(急診)”檢查后開具復(fù)方雙氯酚酸鈉針【2 ml】1支肌注?；颊呒∽⒃撍幒髢商?，臀部出現(xiàn)麻、涼感覺，按照外院醫(yī)護人員指導(dǎo)熱敷，隨后幾天內(nèi)出現(xiàn)放射性疼痛，持續(xù)一周，半個月后疼痛加重，至腰部也有疼痛感，于2017年6月13日來我院做肌電圖無異常，疼痛仍未緩解，于2017年6月14日來我院做超聲檢查，提示：右臀部皮下脂肪層片狀回聲增強區(qū)-脂膜炎可能。

2 討論

人工性脂膜炎一般好發(fā)生在注射礦物油(如石蠟油)和液體硅酮后，因此認為是由于人為因素而造成的脂膜炎。注射引起的人工性脂膜炎皮損發(fā)生位置常見于臀部[1]，但具體須視注射部位而定。復(fù)方雙氯芬酸鈉注射液常用于各種發(fā)熱性疾病的退熱。注射復(fù)方雙氯芬酸鈉注射液時少數(shù)病例注射部位可出現(xiàn)疼痛，硬結(jié)等不適癥狀，在極個別病例中可出現(xiàn)注射部位膿腫，甚至壞死等情況。

脂膜炎根據(jù)發(fā)病機理可分為原發(fā)和繼發(fā)，它是指由于各種原因引起的皮下脂肪組織炎癥性疾病。脂膜炎絕大多數(shù)是受到物理、化學等刺激，以及由于血管因素引起的缺血、缺氧所導(dǎo)致的皮下脂肪炎癥病變。原發(fā)性脂膜炎又叫特發(fā)性小葉性脂膜炎或者是特發(fā)性結(jié)節(jié)性脂膜炎[2]。本病于1882年由Pfeifer首次報道，1952年Weber描述了該病具非化膿性和復(fù)發(fā)性兩點重要特征，該病具有的發(fā)熱性在1928年被Christian提出。原發(fā)性脂膜炎可發(fā)生于任何年齡，但以30-50歲婦女為多見，女與男之比約為2.5∶1，大多數(shù)患者病程遷延難愈且反復(fù)發(fā)作，部分患者可因侵犯心、肺、肝、脾、腸道和骨髓等的脂肪組織造成嚴重內(nèi)臟損害或繼發(fā)其他的疾病而導(dǎo)致病情進一步加重，甚至導(dǎo)致死亡[3]。

該病以脂肪細胞的變性或脂肪細胞的壞死為其重要的特征，病變好發(fā)生于脂肪小葉。病理呈現(xiàn)三期變化[2]。急性浸潤期：是指小葉內(nèi)脂肪組織壞死、變性，淋巴細胞、中性粒細胞浸潤，無膿腫；吞噬期：是指有大量的巨噬細胞浸潤在脂肪組織內(nèi)，具有特征性的泡沫細胞出現(xiàn)；纖維化期：脂肪組織內(nèi)泡沫細胞變少，成纖維細胞大量的增生。判斷脂膜炎的診斷標準是：皮下結(jié)節(jié)大量反復(fù)的發(fā)生，伴有疼痛感，觸摸時有明顯疼痛，同時可伴有發(fā)熱，結(jié)合第二期組織病理學即可進一步確診。

超聲表現(xiàn)：Ⅰ型結(jié)節(jié)性脂膜炎，皮下脂肪組織明顯增厚，內(nèi)部回聲增強，分布不均勻，片狀高回聲內(nèi)同時可伴有網(wǎng)格狀的低回聲帶，邊界不明顯，具有壓縮性，位置較淺，CDFI 顯示病變區(qū)可出現(xiàn)點狀血流信號或血流信號不明顯；Ⅱ型液化性脂膜炎，呈現(xiàn)圓形、片狀的無回聲區(qū)或呈現(xiàn)結(jié)節(jié)狀低回聲區(qū)，邊界清晰可見，CDFI 顯示血流信號不明顯；Ⅲ型鈣化性脂膜炎，呈不規(guī)則的強回聲光團或條形強回聲光團，伴聲影。該患者超聲提示，右臀部皮下脂肪層內(nèi)可見片狀回聲增強區(qū)，邊界欠清，與Ⅰ型結(jié)節(jié)性脂膜炎超聲表現(xiàn)相似，故診斷為脂膜炎可能。

脂膜炎的發(fā)病機制、病因目前尚未解釋清楚，可能與以下因素有關(guān)：①與感染性變態(tài)反應(yīng)有一定關(guān)系，部分患者在發(fā)病前會有反復(fù)扁桃體發(fā)炎的癥狀。②與脂肪代謝異?；蛴绊懼敬x的酶異常有一定關(guān)系；③類固醇激素類藥物也會誘發(fā)本病的發(fā)生；④結(jié)節(jié)性脂膜炎常與肌炎和血管炎等自身免疫病合并存在，也有人認為脂膜炎不是單獨的一種疾病而是由于上述自身免疫性疾病導(dǎo)致的一種皮膚表現(xiàn)。從中醫(yī)辯證的角度上認為脂膜炎的發(fā)病機理是由于熱、寒、濕、虛均顯現(xiàn)有形之物阻滯經(jīng)絡(luò)，行氣運血不暢而成瘀[4]。

從不良反應(yīng)發(fā)生時間來看，該患者在治療期間一切正常，在應(yīng)用復(fù)方雙氯芬酸鈉注射液2 ml后，兩天后臀部出現(xiàn)麻、涼感覺，按照外院醫(yī)護人員指導(dǎo)熱敷，隨后幾天內(nèi)出現(xiàn)放射性疼痛，持續(xù)一周，半個月后疼痛加重，至腰部也有疼痛感，認為很可能與應(yīng)用復(fù)方雙氯芬酸鈉注射液有關(guān)。

復(fù)方雙氯芬酸鈉注射液為復(fù)方制劑，其組份為：2 ml中含雙氯芬酸鈉(C14H10Cl2NaO2)25 mg，含對乙酰氨基酚(C8H9NO2)0.15 g。 兩者均為非甾體類抗炎藥，有一定的協(xié)同作用。雙氯芬酸鈉的抗炎作用在滅酸類中是最強的，抗炎作用比阿司匹林高出26-50 倍，雙氯芬酸鈉具有半衰期短、血漿蛋白結(jié)合率高、藥效強等特點；對乙酰氨基酚解熱鎮(zhèn)痛作用緩和且持久，解熱作用與阿司匹林相仿，具有起效快、不良反應(yīng)少等特點。因此復(fù)方雙氯芬酸鈉注射液對環(huán)氧化酶2 的抑制作用要強于環(huán)氧化酶1[5]。

復(fù)方雙氯芬酸鈉注射液不良反應(yīng)比較罕見。但有研究表明[6]，深部肌肉注射復(fù)方雙氯芬酸鈉注射液時疼痛較為明顯，有90%患者注射過程中自覺注射部位疼痛劇烈，但在10-30 min 后可自行緩解；其中1 例注射后因疼痛劇烈出現(xiàn)頭暈、胸悶(血壓為 113/69 mmHg)，1 例注射后因大量出汗致虛脫、血壓偏低(92/60 mmHg)，給予患者靜脈滴注生理鹽水，讓其平臥休息，同時飲用溫水后癥狀好轉(zhuǎn)。查閱了藥品說明書和相關(guān)資料，不良反應(yīng)中標明，少數(shù)病例可出現(xiàn)注射部位疼痛，硬結(jié)等不適癥狀，極個別病例可出現(xiàn)注射部位膿腫，甚至壞死等現(xiàn)象。

故從該患者不良反應(yīng)發(fā)生的表現(xiàn)來看，認為可能與注射部位有關(guān)。因此，建議護士在給患者使用復(fù)方雙氯芬酸鈉注射液治療時，要在注射前將該藥可能產(chǎn)生的不良反應(yīng)做好患者的告知和解釋工作，并嚴格按照說明書的給藥劑量，護士在給患者注射時應(yīng)把握好進針的深度、推藥的速度、動作要輕緩，注射后給予局部熱敷等措施[6]；并且藥師要做好患者用藥交代工作，保證患者用藥安全，防止藥物的不良反應(yīng)發(fā)生。

綜上，為了減少復(fù)方雙氯芬酸鈉注射液的不良反應(yīng)發(fā)生，醫(yī)師在應(yīng)用此類藥物時，應(yīng)嚴格遵照說明書規(guī)定的適應(yīng)癥、用法用量，高度重視患者如性別、年齡等機體方面的因素，特別是對于女性患者，使用時應(yīng)更加慎重。并且在肌肉注射復(fù)方雙氯芬酸鈉注射液時，應(yīng)選擇粗長的注射針頭，注射速度宜慢。如注射部位出現(xiàn)硬結(jié)時，可適度給予按摩、熱敷或理療等措施，從而促進炎癥的吸收、消散。同時也可采用活血化淤、清熱散結(jié)等功效的中藥減少脂膜炎的發(fā)生。

[1]趙珊珊，姚志遠,鄭占才.肌內(nèi)注射黃體酮引起人工性脂膜炎一例[J].實用皮膚病學雜志,2015,8(5):390.

[2]顧 菁,王新宇．結(jié)節(jié)性脂膜炎1例[J].中國鄉(xiāng)村醫(yī)藥，2016，23(3):57.

[3]劉元軍,李曉明.脂膜炎的臨床研究進展[J].西南軍醫(yī),2012,14(1):111.

[4]陳燕.淺論結(jié)節(jié)性脂膜炎中醫(yī)辨證施治[J].中醫(yī)臨床研究，2015，7(12):111.

[5]楊東輝，李 強,張顯茹.蒙洛英注射液與賴氨匹林注射液臨床療效比較[J].實用藥物與臨床，2013，16(10)：962.

[6]胡偉政，李仿敏，黃文源，等.復(fù)方氨林巴比妥與雙氯芬酸鈉治療急性上呼吸道感染性高熱療效觀察[J].承德醫(yī)學院學報，2014：31(3)：224.