董 瑞，竇世魯，顧 軒，趙長福

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 骨科， 吉林 長春 130033)

脛骨平臺合并脛骨中下段骨折之后，如繼續(xù)采用鋼板治療，因切口大、組織剝離比較重，極易出現(xiàn)皮膚壞死、骨不連等。本文用回顧性方法總結(jié)了18例脛骨平臺合并中下段骨折經(jīng)過交鎖髓內(nèi)針結(jié)合鋼板治療的效果進(jìn)行比較，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料

選擇的病例均為脛骨平臺合并脛骨中下段骨折，尤其是脛骨中下段存在開放傷。慎重納入的情況：①脛骨遠(yuǎn)端無法鎖定。②脛骨平臺屬于C2、C3型或SchatzkerⅤ、Ⅵ型，關(guān)節(jié)面粉碎或塌陷嚴(yán)重。③進(jìn)針點(diǎn)處開放傷。④存在心肺或其他疾病，無法耐受手術(shù)[1]。全組均為新鮮骨折，平均手術(shù)時(shí)間5.6 h。

1.2手術(shù)準(zhǔn)備

術(shù)前所有患者行三維CT、X線檢查，測量近端可鎖釘位置。根據(jù)情況設(shè)計(jì)術(shù)中內(nèi)固定方案及手術(shù)方法。手術(shù)原則是將B型、C型骨折先轉(zhuǎn)變?yōu)锳型骨折后，再行髓內(nèi)針內(nèi)固定。脛骨平臺合并脛骨中下段骨折的手術(shù)方式的選擇與骨折的類型及骨折線與脛骨平臺的位置有關(guān)。本研究是采用鋼板或松質(zhì)骨壓力釘固定脛骨平臺骨折，然后打脛骨髓內(nèi)針固定脛骨中下段骨折。具體是一般SchatzkerⅠ型的可以用松質(zhì)骨拉力釘固定脛骨平臺，一般SchatzkerⅡ、Ⅲ、Ⅳ型用鋼板固定，其次如果涉及到以下幾種情況也必須用鋼板固定：①脛骨平臺關(guān)節(jié)面塌陷嚴(yán)重，②外側(cè)骨皮質(zhì)骨折，③患者骨質(zhì)疏松嚴(yán)重。

1.3手術(shù)方法

患者麻醉后仰臥位，如果是SchatzkerⅠ型骨折可在C臂透視下采取閉合復(fù)位，如無法復(fù)位可行切開復(fù)位，伸直膝關(guān)節(jié)，牽引、旋轉(zhuǎn)脛骨進(jìn)行復(fù)位，C臂透視下關(guān)節(jié)面平整，布巾鉗鉗夾固定，擰入拉力釘。如是SchatzkerⅡ、Ⅲ、Ⅳ型可行患側(cè)斜形切口，與平臺壓縮骨折處下方開窗，用骨刀撬起塌陷的關(guān)節(jié)面，于空隙處植入同種異體骨。巾鉗鉗夾臨時(shí)固定，選取合適長度的解剖鋼板，于脛骨平臺下緣打入4枚排釘，鋼板遠(yuǎn)端為了不影響髓內(nèi)針進(jìn)釘可選用皮質(zhì)釘。取髕下切口，長約5 cm,顯露脛骨結(jié)節(jié)，然后屈膝、屈髖，小腿牽引，于脛骨結(jié)節(jié)斜坡處用骨錐向下穿透骨皮質(zhì)，電鉆開口后，圓頭導(dǎo)診插入髓腔，直至踝上2 cm左右。開口擴(kuò)髓后，選取合適髓內(nèi)針，旋轉(zhuǎn)插入脛骨直至遠(yuǎn)端，髓內(nèi)針插入前助手要注意維持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定。隨時(shí)透視注意近端鎖釘點(diǎn)的選擇。隨時(shí)糾正角度，保持膝踝關(guān)節(jié)軸線保持一致，同時(shí)盡量保持患肢與健側(cè)長度一致。然后開始鎖釘，一般先鎖近端再鎖遠(yuǎn)端[2]。如出現(xiàn)斷端分離，可通過向近心端敲擊近端手柄的方式縮小間隙。鎖釘結(jié)束后C臂透視，檢查患肢膝關(guān)節(jié)屈伸活動，縫合修復(fù)韌帶，沖洗縫合切口。

1.4術(shù)后處理

患者可在床上行適當(dāng)鍛煉，3個月負(fù)重，其間給予預(yù)防血栓、骨質(zhì)疏松治療，以期骨折達(dá)到完全愈合。

2 討論

2.1手術(shù)的注意事項(xiàng)

與常見脛骨骨折打髓內(nèi)針相比，有幾點(diǎn)需要注意。首先就是術(shù)前設(shè)計(jì)，此類手術(shù)的關(guān)鍵就是脛骨近端鎖定是否穩(wěn)定。就要求術(shù)前對X線及三維CT進(jìn)行測量，確定脛骨近端可以有位置鎖定，當(dāng)然術(shù)中可以通過調(diào)整進(jìn)針點(diǎn)位置及尾帽的長度來進(jìn)行糾正。如脛骨近端骨折影響近端鎖定，可先用解剖鋼

板固定脛骨平臺后，再打髓內(nèi)針。首先保持脛骨與踝關(guān)節(jié)的中立位置，復(fù)位過程中還要注意維持肢體長度。對于是否擴(kuò)髓，有人認(rèn)為擴(kuò)髓可能造成軟組織進(jìn)一步損傷，同時(shí)破壞了髓內(nèi)血供。筆者認(rèn)為擴(kuò)髓可以使遠(yuǎn)端游離骨塊復(fù)位，同時(shí)擴(kuò)髓的碎骨塊相當(dāng)于植骨，增加了主釘與髓腔的接觸面積。筆者認(rèn)為可以采取擴(kuò)髓的方法，但合并開放傷除外。

2.2髓內(nèi)針的優(yōu)勢及局限性

髓內(nèi)針的優(yōu)勢:①髓內(nèi)針采取閉合復(fù)位的方法，即使是采用鋼板也是小切口，尤其是避免了在脛骨中下切口，減少了并發(fā)癥的機(jī)率。②對于脛骨平臺合并中下段骨折，髓內(nèi)針是中心固定，有利于維持骨折軸向穩(wěn)定性及肢體長度。③用髓內(nèi)針治療可以盡量保護(hù)骨膜及髓外血供的完整性，并且與鋼板相比，占用空間小，利于骨折愈合[3]。④術(shù)中時(shí)間及術(shù)中出血量明顯減少，有利于骨折愈合。局限性:①髓內(nèi)針對于干骺端無 復(fù)位作用，極易出現(xiàn)內(nèi)外翻畸形。②因脛骨為粉碎性骨折，因此髓內(nèi)針內(nèi)固定后，大量骨折碎塊游離，存在二次損傷的風(fēng)險(xiǎn)。③現(xiàn)今臨床應(yīng)用 的髓內(nèi)針對于脛骨平臺無支撐作用。④術(shù)后可能出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)痛的風(fēng)險(xiǎn)。對于脛骨平臺骨折這類關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，關(guān)節(jié)面的復(fù)位及堅(jiān)強(qiáng)固定異常重要。特別是解剖鋼板和鎖定鋼板的出現(xiàn)，給予復(fù)位的脛骨平臺更好的支撐作用，而且利用鋼板使骨折更好的復(fù)位。但當(dāng)合并脛骨中下段骨折時(shí)，就需要大切口，同時(shí)對于骨膜等軟組織剝離太重，易出現(xiàn)皮膚壞死、骨不連等并發(fā)癥[4]。因此我們對于脛骨平臺合并中下段骨折，用鋼板結(jié)合髓內(nèi)針進(jìn)行治療。在保證脛骨平臺復(fù)位及固定穩(wěn)定后，再用髓內(nèi)針固定脛骨中下段。既結(jié)合了鋼板在脛骨平臺骨折復(fù)位固定的優(yōu)勢，還利用髓內(nèi)針治療中下段骨折。對于SchatzkerⅤ、Ⅵ型，需要內(nèi)外側(cè)鋼板固定，由于影響髓內(nèi)針進(jìn)針，不建議使用。

[1]康 錦,李永樂，許英杰,等.平臺及近平臺部脛骨近端骨折髓內(nèi)釘治療策略及療效分析[J].中國臨床醫(yī)生雜志,2016(04):54.

[2]谷 雨，王 璐.交鎖髓內(nèi)釘聯(lián)合鋼板內(nèi)固定治療脛腓骨多段骨折的臨床效果及安全性評價(jià)[J].中國現(xiàn)代手術(shù)學(xué)雜志,2016(03):194.

[3]喻 偉,沈小輝，劉志剛.髓內(nèi)釘與鋼板內(nèi)固定治療脛骨平臺骨折不愈合并慢性感染的效果對比[J].廣西醫(yī)學(xué),2016(09):1225.

[4]唐軍偉，麥合木提，蔡 佳,等.脛骨多向鎖定髓內(nèi)針與脛骨遠(yuǎn)端鋼板治療脛骨遠(yuǎn)端骨折的療效比較[J].中國矯形外科雜志,2016(24):2247.