楊 希，范 萌，楊娉婷，王煥軍，王佳歡

（中日友好醫(yī)院 骨關(guān)節(jié)外科，北京 100029）

單髁置換術(shù) （unicompartmental knee arthroplasty，UKA）為部分膝關(guān)節(jié)置換，相對(duì)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，具有微創(chuàng)的優(yōu)點(diǎn)，近年來得到迅速發(fā)展[1，2]?？焖倏祻?fù)外科（fast track surgery，F(xiàn)TS）指采用有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的圍手術(shù)期優(yōu)化措施，以阻斷或減輕機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)患者術(shù)后達(dá)到快速康復(fù)的外科實(shí)踐，降低并發(fā)癥發(fā)生率、縮短恢復(fù)時(shí)間及減少住院日[3]。

1 臨床資料

2010年1月～2015年12月，我科連續(xù)采用UKA治療75歲以上高齡膝骨關(guān)節(jié)炎共65例67膝。其中男21膝、女46膝；年齡75～93歲，平均79.3±3.8歲。其中2例為雙膝分期置換；手術(shù)間隔時(shí)間分別為8個(gè)月及1年，按照獨(dú)立病例進(jìn)行分析。左側(cè)32膝、右側(cè)35膝。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前指導(dǎo)

患者入院后首先對(duì)患者的疾病狀況及心理狀況進(jìn)行全面有效的評(píng)估，并制定相應(yīng)的護(hù)理方案。多數(shù)行人工關(guān)節(jié)置換的患者對(duì)預(yù)后、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)均有所擔(dān)心。責(zé)任護(hù)士應(yīng)積極與患者進(jìn)行交流，消除其焦慮、抑郁及恐懼心理；對(duì)患者進(jìn)行術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后選擇及使用支具等方面的知識(shí)宣教，將該技術(shù)的效果進(jìn)行詳細(xì)介紹，增強(qiáng)其信心，提高手術(shù)配合度。

2.2 術(shù)前護(hù)理

以預(yù)防為目的的患者術(shù)前停止服用阿司匹林1周；以治療為目的的患者術(shù)前改為低分子肝素治療；對(duì)合并有高血壓的患者，術(shù)前血壓應(yīng)控制在＜160/90mmHg；糖尿病患者術(shù)前血糖控制＜10mmol／L。告知患者手術(shù)當(dāng)日6h禁食、水。術(shù)后早期進(jìn)食以及嚴(yán)格控制術(shù)中液體攝入量，給患者減輕術(shù)前、術(shù)后不適。

2.3 術(shù)后護(hù)理

（1）術(shù)后靜脈使用抗生素預(yù)防感染24h，應(yīng)用依諾肝素皮下注射或口服利伐沙班預(yù)防下肢深靜脈血栓形成。加強(qiáng)術(shù)后監(jiān)測(cè)。（2）輸血的管理：高齡患者輸血指征放寬，若患者血紅蛋白＜100g／L并伴有精神及食欲差、頭暈、氣短等心肺不能耐受時(shí)，及時(shí)給予輸血。（3）功能鍛煉：早期指導(dǎo)患者肌力鍛煉，增加肌肉力量；手術(shù)當(dāng)天即可床上踝泵練習(xí)，預(yù)防下肢深靜脈血栓的形成；良好的疼痛控制措施下，鼓勵(lì)患者早期下地，1～2d后開始輔助行走。（4）多模式鎮(zhèn)痛：關(guān)節(jié)置換術(shù)后有效的疼痛管理是促使患者早期康復(fù)的必要步驟。術(shù)前常規(guī)按時(shí)口服鎮(zhèn)痛藥、做到超前鎮(zhèn)痛，術(shù)中關(guān)節(jié)腔內(nèi)灌注局部麻醉藥，術(shù)后周圍神經(jīng)阻滯或口服、靜脈給藥提高痛閾減輕患者疼痛，為盡早下床做準(zhǔn)備。我們選用了最優(yōu)化的鎮(zhèn)痛方法，局部鎮(zhèn)痛與全身鎮(zhèn)痛相結(jié)合，作用機(jī)制不同的藥物相結(jié)合，這種多模式鎮(zhèn)痛主導(dǎo)方法應(yīng)用后獲得了良好的鎮(zhèn)痛效果，患者大大提高了對(duì)疼痛控制的滿意度。（5）管道控制：盡量不放置引流管，達(dá)到優(yōu)化引流管的應(yīng)用，手術(shù)時(shí)減少尿管留置，術(shù)后發(fā)現(xiàn)尿潴留再予導(dǎo)尿，以減少留置導(dǎo)尿的潛在感染風(fēng)險(xiǎn)。

3 結(jié)果

UKA手術(shù)時(shí)平均年齡79.3±3.8歲，平均隨訪時(shí)間33.4±19.1個(gè)月，至末次隨訪，失訪2例，2例因非手術(shù)相關(guān)疾病死亡，但至死亡前最后1次隨訪，假體均使用良好。術(shù)后患者住院時(shí)間為7.1±1.1d。

4 討論

快速康復(fù)外科理念應(yīng)用于關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的圍手術(shù)期護(hù)理，不僅減少了患者手術(shù)后的痛苦，縮短了住院日，降低了住院費(fèi)用，重要的是使患者得到歸屬感和安全感，從而促進(jìn)了患者的早日康復(fù)。使患者得到早期康復(fù)，而不是單純意義上的早日出院才是FTS真正目的。

通過對(duì)本組高齡單髁關(guān)節(jié)置換術(shù)的圍術(shù)期護(hù)理效果來看，術(shù)前積極的溝通、詳細(xì)了解患者的既往病史和心理狀態(tài)，個(gè)性化的宣講手術(shù)方法和注意事項(xiàng)，指導(dǎo)預(yù)防性練習(xí)等；以及術(shù)后嚴(yán)密的病情體征檢測(cè)、心理健康教育、疼痛及并發(fā)癥護(hù)理、功能恢復(fù)鍛煉指導(dǎo)等能夠有效地控制患者病情、提高患者的醫(yī)療依從性，改善患者的生活質(zhì)量，同時(shí)也要求護(hù)理人員除了掌握專業(yè)的護(hù)理知識(shí)之外，也應(yīng)該掌握高血壓、冠心病、深靜脈血栓等疾病的相關(guān)知識(shí)和護(hù)理方法，并且科學(xué)規(guī)范的護(hù)理措施、及時(shí)準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)記錄，耐心細(xì)致的病情觀察能夠更好地提高護(hù)理能力，促進(jìn)患者的康復(fù)，提高患者的滿意度和生活質(zhì)量。

[1]Zhang Q，Zhang Q，Guo W，et al.The learning curve for minimally invasive oxford phase 3 unicompartmental knee arthroplasty：cumulativesummation testforlearning curve（LC-CUSUM）[J].J Orthop Surg Res，2014，9：81.

[2]郭萬首，張啟棟，劉朝暉，等.小切口單髁置換術(shù)治療膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎94膝的中短期療效研究[J].中國(guó)矯形外科雜志，2011，17：1412-1415.

[3]張啟棟，郭萬首，劉朝暉，等.80歲以上高齡膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎應(yīng)用單髁關(guān)節(jié)置換治療的臨床研究[J].生物骨科材料與臨床研究，2015，2：21-24.