陳 辰 ，祁志榮 ，柳華峰 ，李利亞 ★

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029；2.中日友好醫(yī)院 中西醫(yī)結(jié)合腫瘤內(nèi)科，北京 100029）

患者女性，75歲，因“發(fā)現(xiàn)CEA升高1個(gè)月。”于2014年3月4日入院。2014年3月5日行腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)結(jié)腸占位，活檢病理示腺癌。2014年3月11日行結(jié)腸癌根治術(shù)（右半結(jié)腸切除），術(shù)后病理：（部分結(jié)腸+部分小腸）中分化腺癌（位于回盲瓣，潰瘍型，4cm×3cm×0.8cm，圖1a見封二），侵透肌層達(dá)腸周脂肪組織，并形成癌結(jié)節(jié)（1枚，直徑1.1cm），侵犯小腸，未累及闌尾開口，小腸斷端、結(jié)腸斷端及環(huán)周切緣凈，淋巴結(jié)查見轉(zhuǎn)移癌（結(jié)腸周淋巴結(jié)2/22，小腸周淋巴結(jié)0/6）；基因檢測(cè)：KRAS突變；臨床病理分期為pT4bN1M0ⅢC期。2014年4月行XELOX方案化療1個(gè)周期，因化療期間消化道反應(yīng)及神經(jīng)毒性較重患者難以耐受而終止化療。2014年12月復(fù)查胸部CT示左肺兩個(gè)結(jié)節(jié)，考慮肺轉(zhuǎn)移。2015年9月29日行CT引導(dǎo)下氬氦刀局部冷凍治療術(shù)（冷凍左肺最大病灶）。2016年12月復(fù)查胸部CT示雙肺多發(fā)轉(zhuǎn)移。2017年2月發(fā)現(xiàn)右側(cè)頸部大小約2.5cm×2.5cm腫物，質(zhì)硬，表面不平，邊界較清，不隨吞咽動(dòng)作上下移動(dòng)，無壓痛、聲音嘶啞、吞咽不暢、喘憋等不適，頸部淋巴結(jié)可觸及腫大。2017年3月3日甲狀腺B超示甲狀腺右葉低回聲腫塊，大小約2.7cm×2.2cm，其內(nèi)可見血流信號(hào)，雙側(cè)頸部可見多發(fā)腫大淋巴結(jié)。2017年3月16日行甲狀腺穿刺術(shù)，活檢病理示（甲狀腺右葉結(jié)節(jié)）纖維結(jié)締組織中見腺癌浸潤，結(jié)合病史符合結(jié)腸癌轉(zhuǎn)移（圖1b見封二）。 免疫組化示：TG（-），TTF-1（-），CK7（-），ViIIin（+），CDX-2（+），CEA（+），Ki67（60%+），MUC-1（-），MUC-2（+），MUC-5AC（-）（圖1c和 1d 見封二）。 患者目前處于全身化療后，療效穩(wěn)定。

討論 結(jié)腸癌是我國常見的胃腸道惡性腫瘤之一，30%～40%的患者在最初診斷時(shí)已出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，其中50%遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移部位發(fā)生在肝臟，其次是肺轉(zhuǎn)移、骨轉(zhuǎn)移。甲狀腺轉(zhuǎn)移癌臨床少見，僅有少部分甲狀腺轉(zhuǎn)移癌的患者具有臨床受累證據(jù)，所以其臨床檢查發(fā)現(xiàn)率低，僅占全部甲狀腺切除標(biāo)本的0.38%～0.64%[1]。研究顯示，甲狀腺轉(zhuǎn)移癌原發(fā)性腫瘤中出現(xiàn)幾率大小依次為食管癌、肺癌、喉咽部癌，但國外與國內(nèi)不同的是腎癌、肺癌與乳腺癌出現(xiàn)甲狀腺轉(zhuǎn)移癌的幾率較大，這主要是不同國家之間腫瘤發(fā)病率不同導(dǎo)致的[3]。此外，肝癌、胰腺癌、膽囊癌、肉瘤等均有報(bào)道，而本例患者甲狀腺轉(zhuǎn)移癌的原發(fā)性腫瘤為結(jié)腸癌則更為罕見。結(jié)腸癌的癌細(xì)胞發(fā)生轉(zhuǎn)移方式主要有以下幾種：（1）淋巴轉(zhuǎn)移：（2）血性轉(zhuǎn)移；（3）種植與浸潤。 其中大部分結(jié)腸癌甲狀腺轉(zhuǎn)移被認(rèn)為是通過門靜脈、肺靜脈或腔靜脈而來。Naxerova[4]等認(rèn)為，腫瘤細(xì)胞自原發(fā)灶進(jìn)入淋巴結(jié)，由此進(jìn)一步擴(kuò)散并在其他器官內(nèi)生長；淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移可能來自原發(fā)灶內(nèi)不同的種群，原發(fā)腫瘤內(nèi)一部分可能更容易發(fā)生肝臟、腦及肺的轉(zhuǎn)移，而另一部分可能更容易出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。臨床中絕大部分確診并轉(zhuǎn)移的患者年齡＞60歲，不僅與結(jié)腸癌的高危人群為老年人有關(guān)，更重要的是高齡人群的甲狀腺功能紊亂，這可能會(huì)增加結(jié)腸癌甲狀腺轉(zhuǎn)移的患病風(fēng)險(xiǎn)[5～7]。

甲狀腺轉(zhuǎn)移癌較為少見，臨床表現(xiàn)無特異性，易被誤診為原發(fā)性甲狀腺癌、良性甲狀腺結(jié)節(jié)、橋本氏甲狀腺炎等疾病。本病的診斷需要將患者的病史、查體、相關(guān)輔助檢查結(jié)合，對(duì)于既往有惡性腫瘤病史，原發(fā)瘤尤其是具有高度轉(zhuǎn)移傾向的腎癌、肺癌、乳腺癌、食管癌的患者發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)，要高度懷疑甲狀腺轉(zhuǎn)移癌的可能。病理學(xué)檢查和免疫組化是甲狀腺轉(zhuǎn)移癌診斷及鑒別診斷最為重要的方法，以此可以明確組織來源。

結(jié)腸癌甲狀腺轉(zhuǎn)移患者的治療應(yīng)充分考慮原發(fā)灶及轉(zhuǎn)移灶的特征（臨床表現(xiàn)、腫瘤生物學(xué)、基因狀態(tài)等）、患者的特征（年齡、體力狀況、合并癥等）及患者的偏好（預(yù)期、經(jīng)濟(jì)因素、生活質(zhì)量等）等進(jìn)行綜合評(píng)判。

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