李 靜，劉艷霞，鄭 楠，孟 瑤，陳 宏

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院懷柔婦幼保健院 兒科，北京 101400）

患兒男性，3 個(gè)月，主因“咳嗽7d，加重3d”于2018年3月收住北京婦產(chǎn)醫(yī)院懷柔婦幼保健院?；純河谌朐呵?d無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽，病初單聲咳，無喘息及呼吸困難，無發(fā)熱，偶有吐沫、流涕、噴嚏，家中未予特殊治療。入院前3d 患兒咳嗽逐漸加重，為陣發(fā)性，再次就診于我院，門診化驗(yàn)血常規(guī)：白細(xì)胞28.01×109/L，中性粒細(xì)胞19.8%，淋巴細(xì)胞75.3%，血紅蛋白123g/L，血小板545×109/L，C 反應(yīng)蛋白0.16mg/L，胸片：雙肺紋理增多，未見明顯異常病變密度影，予口服“紅霉素、小兒肺咳顆?！?d，效果欠佳，咳嗽未減輕，并出現(xiàn)痙攣性咳嗽，發(fā)作3～4 次/d，咳嗽后伴呼吸暫停、發(fā)紺及嗆吐，夜間加重，遂再次來我院就診，為進(jìn)一步診治收入院。患兒系其母G2P2，孕34 周早產(chǎn)剖宮產(chǎn)出生，出生體重2800g。百日咳疫苗第一針尚未接種。否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病接觸史，但與慢性咳嗽患者有接觸史。

入院時(shí)查體：T：36.7℃，P：120 次/min，R：30 次/min，BP：80/40mmHg，神志清，精神反應(yīng)可，呼吸平穩(wěn)。全身皮膚粘膜未見皮疹、出血點(diǎn)。全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。前囟平軟，球結(jié)膜輕度充血，口腔粘膜光滑，咽充血，聽診雙肺呼吸音粗，可聞及痰鳴音，心腹以及神經(jīng)系統(tǒng)未見異常。

入院后檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞23.05×109/L，中性粒細(xì)胞11.9%，淋巴細(xì)胞82.3%，血紅蛋白111g/L，血小板450×109/L，C 反應(yīng)蛋白0.00mg/L（再次核實(shí)，數(shù)據(jù)真實(shí)）；生化全項(xiàng)：ALT 23U/L，AST 34.5U/L，CK 117 U/L，CK-MB 39.65 U/L，K+5.18mmol/L，Na+141 mmol/L，Cl-105.5 mmol/L，均未見明顯異常，支原體抗體陰性，尿、便常規(guī)正常，咽拭子細(xì)菌培養(yǎng)百日咳鮑特菌陽性，百日咳（PT）-IgG 抗體檢測陽性171.271 IU/ml（北京市懷柔區(qū)疾控中心），胸片：雙肺紋理增多，未見明顯異常病變密度影。

診斷：百日咳。入院后予其隔離病房治療，保持環(huán)境安靜舒適避免外界刺激誘發(fā)痙咳，心電監(jiān)護(hù)其生命體征，紅霉素靜點(diǎn)30～50mg/kg.d，TID 抗感染； 吸入用布地奈德0.5mg、吸入用異丙托溴銨125μg 聯(lián)合霧化，Q8h，緩解氣道炎癥及痙攣，患兒痙攣性咳嗽、嘔吐、發(fā)紺等癥狀逐漸減輕，治療10d 后出院。

討論 百日咳是一種由百日咳鮑特菌引起的具有高度傳染性的急性呼吸道疾病，如不能及時(shí)有效治療病程可長達(dá)2～3 個(gè)月，故命名“百日咳”。典型的百日咳表現(xiàn)為痙攣性咳嗽，伴有吸氣“雞鳴”樣回聲以及外周血白細(xì)胞明顯增高并淋巴細(xì)胞增多。在20 世紀(jì)初，本病患兒病死率高達(dá)10%[1]。自1974年全球?qū)嵤U(kuò)大免疫計(jì)劃以來，百日咳感染得到有效控制，但近年來在兒童中的流行有上升的趨勢，并且其流行病學(xué)特征出現(xiàn)了新的變化。

百日咳感染重新抬頭原因考慮如下：（1）百日咳疫苗接種后保護(hù)效果比較短，百白破三聯(lián)疫苗接種后的保護(hù)力為6年左右。（2）部分家長擔(dān)心疫苗接種后的各種副作用，只接種1～2 針甚至不接種。（3）成人感染者常為隱性感染者，易傳染給兒童。（4）百日咳菌株的自身變異[2]。

典型的百日咳，潛伏期一般7～14d，發(fā)病期可分為3個(gè)階段：卡他期（1～2 周）、痙攣期（2～6 周）、恢復(fù)期（2～3周）[3]?？ㄋ诒憩F(xiàn)為卡他性癥狀如流涕、噴嚏、流淚、結(jié)膜充血、輕微咳嗽，此期病原菌可通過飛沫傳播，本例患兒初期即出現(xiàn)此癥狀，但缺乏特異性，故早期識別比較困難。痙攣期咳嗽進(jìn)一步加重，出現(xiàn)陣發(fā)性、痙攣性咳嗽，咳嗽后伴一次深長吸氣，此時(shí)大量空氣快速通過痙攣狹窄的聲門發(fā)出高調(diào)雞鳴音。咳嗽發(fā)作時(shí)常有嘔吐，在2 次痙咳之間，患兒癥狀不明顯，但在夜間咳嗽加重，痙咳的嚴(yán)重度以及發(fā)作頻率增加，本例患兒在痙攣期表現(xiàn)與此相符。與此同時(shí)小嬰兒常有支氣管炎、肺炎等并發(fā)癥出現(xiàn)，但一般不合并發(fā)熱。在病程的2～3 周，咳嗽嚴(yán)重程度逐漸降低，伴隨癥狀隨之減輕，稱為恢復(fù)期。年齡越小，百日咳的表現(xiàn)越不典型，尤其是3 個(gè)月以下的小嬰兒多數(shù)為咳嗽后出現(xiàn)發(fā)紺、氣促以及嗆吐、窒息表現(xiàn)[4]。

在實(shí)驗(yàn)室檢查方面：核酸PCR 檢測比較敏感，最好在發(fā)病3 周內(nèi)采集標(biāo)本[5]，PCR 技術(shù)敏感性高，特異性強(qiáng)。在血清學(xué)檢查為ELISA 方法檢測，目前的檢測包括急性期和恢復(fù)期雙份血清標(biāo)本中PT 抗體的滴度，一般為發(fā)病初期與恢復(fù)期雙份血清PT-IgG 滴度出現(xiàn)2～4 倍升高，但有報(bào)道該檢測方法的敏感度只有20%～90%，可見診斷閾值差異較大[6]。外周血常規(guī)方面發(fā)病早期白細(xì)胞計(jì)數(shù)可明顯增高，痙咳期白細(xì)胞計(jì)數(shù)可達(dá)到20～50×109/L，淋巴細(xì)胞比例可達(dá)到60%～90%。

我院收治的患兒在疾病初期有卡他樣癥狀，但其癥狀缺乏特異性，與一般上呼吸道感染癥狀類似，所以未引起醫(yī)生以及家長重視。在痙咳期，癥狀趨向典型，加之咽拭子細(xì)菌培養(yǎng)百日咳鮑特菌陽性以及懷柔區(qū)疾控中心檢測抗體陽性，結(jié)合其未接種百日咳疫苗以及病初接觸過慢性咳嗽的患者，故考慮其百日咳診斷成立，予其紅霉素靜點(diǎn)以及支持對癥規(guī)范治療后，癥狀逐漸緩解，出院時(shí)復(fù)查感染指標(biāo)均正常。出院后患兒復(fù)診再次行外周血常規(guī)：白細(xì)胞10.62×109/L，中性粒細(xì)胞22.9%，淋巴細(xì)胞67.9%，各項(xiàng)指標(biāo)大致正常。但是由于家長依從性欠佳，其恢復(fù)期血清PT-IgG 未能及時(shí)采集，是本病例診療中的遺憾。結(jié)合目前百日咳的流行趨勢，對一些百日咳感染高危兒童，例如早產(chǎn)兒未規(guī)律接種疫苗、發(fā)病前與慢性咳嗽患者有接觸病史、咳嗽后出現(xiàn)發(fā)紺或者嗆吐的患兒尤其是小嬰兒，臨床醫(yī)生一定要引起重視，注意其外周血常規(guī)的檢查，往往在典型的痙咳出現(xiàn)之前，白細(xì)胞計(jì)數(shù)以及淋巴細(xì)胞比例會(huì)發(fā)生相應(yīng)的變化。在治療方面一定按照診療指南，足量足療程，同時(shí)注意支持對癥治療。