孫風凡 張盛君 寧 源

肱二頭肌長頭腱（long head of biceps，LHB）損傷臨床上多以肩前疼痛及功能障礙為主要癥狀。目前對LHB損傷患者經(jīng)保守治療無效者，通常采用全鏡下LHB腱固定術(shù)；而螺釘反應、腱鞘炎及持續(xù)性肩前痛等術(shù)后并發(fā)癥的相關(guān)報道呈增加趨勢[1]，其中肩前殘留痛是該手術(shù)常見的并發(fā)癥之一，是影響患者滿意度及手術(shù)療效的主要元兇[2]。本文對溫針灸配合常規(guī)康復治療LHB術(shù)后并發(fā)癥的臨床療效進行研究。

1 臨床資料

選擇2012年3月—2015年9月我院行全鏡下LHB固定術(shù)的LHB近端損傷患者64例，男41例，女 23例，年齡 32～69歲，平均（49.8±6.2）歲，病程 6～17個月，平均（9.5±3.06）個月。隨機分成溫針灸組和常規(guī)組，各32例，兩組一般情況差異無統(tǒng)計學意義。納入標準：LHB近端損傷并行全鏡下LHB腱固定術(shù)[3]。排除標準：伴有肩袖損傷而術(shù)中行肩袖修補術(shù)；術(shù)中行鏡下肌腱切斷配合小切口固定術(shù)；伴有盂唇損傷，術(shù)中行盂唇修補術(shù)。

2 方 法

2.1 手術(shù)方法 術(shù)中探查：LHB充血，炎癥嚴重，撕裂近1/4，證實與術(shù)前診斷一致。完全松解清理節(jié)間溝并暴露LHB；將LHB與節(jié)間溝進行鈍性分離，以充分顯現(xiàn)結(jié)節(jié)間溝，在盡量離結(jié)節(jié)間溝最遠端處打磨暴露錨釘點；充分打磨后，用電鉆打隧道，使用界面螺釘將LHB嵌入骨隧道，在鏡下剪斷LHB螺釘近端，離螺釘留取約1～2cm殘端，防止LHB脫釘，再將LHB近端殘端盡量切除。術(shù)畢沖洗，切口縫合包扎。術(shù)前術(shù)后行肩關(guān)節(jié)正位片對比，如圖1（插頁）。

圖1肱二頭肌長頭肌腱切斷固定術(shù)后肩關(guān)節(jié)正位X平片

2.2 術(shù)后康復方法 常規(guī)組予常規(guī)康復訓練；溫針灸組康復訓練同常規(guī)組，加用溫針灸。

2.2.1 常規(guī)康復方法 手術(shù)結(jié)束即刻進入康復期，大致可分三個階段[4-5]；（1）被動運動期（0～2周）：此期患肩術(shù)后除鍛煉外，均配帶肩關(guān)節(jié)外展支具制動。術(shù)后0～2周在康復師指導下行被動康復，1天1次，被動屈曲肘關(guān)節(jié)，主動手腕活動及抓握活動。注意：支架保護，不可主動收縮肱二頭肌。（2）運動過渡期（3～6周）：此期可進行盂肱關(guān)節(jié)活動，進行性肩胛骨移動訓練，無阻力下屈曲肘關(guān)節(jié)，開始中立位橡皮筋外旋內(nèi)旋靜力鍛煉，以不感疲勞及劇烈疼痛為度，隔天1次在康復師指導下訓練。注意：切忌主動運動患肩，上舉動作，外展外旋不超過90°。（3）主動運動期（7～12周）：本期解除支架制動，開始輕重量屈曲肘關(guān)節(jié)（0.5～2.5kg），增加上部身體鍛煉強度，進行性等張訓練，增加肱二頭肌肌力，恢復日常生活活動。每2天在康復師協(xié)助下進行主動康復訓練1次。

表1 兩組肱二頭肌長頭腱固定術(shù)后患者治療前后VAS、CSM評分比較（分，±s）

表1 兩組肱二頭肌長頭腱固定術(shù)后患者治療前后VAS、CSM評分比較（分，±s）

注：與治療前比較，△P＜0.01；與常規(guī)組比較，*P＜0.05；VAS：視覺疼痛評分；CSM：肩關(guān)節(jié)功能疼痛評分；ADL：日常生活能力評分

組別常規(guī)組例數(shù)32CSM評分溫針灸組治療前治療后治療前治療后32VAS評分7.34±1.152.81±1.26△7.50±1.140.56±0.95△*前屈外展7.38±1.6416.81±1.64△7.19±1.6717.25±1.22△ADL 6.31±1.8415.28±1.84△6.06±1.8716.66±1.58△*總分47.41±9.3981.031±2.22△49.38±8.8186.00±3.71△

2.2.2 溫針灸方法 取穴：患肩肩內(nèi)陵、肩髎、臂臑、阿是穴2～3個（在肩峰前外側(cè)緣及節(jié)間溝錨釘固定周圍通常會有壓痛點）。操作方法：患者取端坐位，取穴定位，在肩前周圍，通過循、捫、切、按尋找阿是穴，常規(guī)消毒后，選用30號1.5寸一次性無菌針灸針，快速進針后，直刺約1.0～1.2寸，得氣后每穴行捻轉(zhuǎn)平補平瀉法1min，再分別用長約2cm、直徑2cm的艾條段插在針柄處，從下方點燃艾條段進行艾灸，在針身與皮膚接觸處可放一剪有缺口的紙片，以防燙傷，待燃完后再換一艾條段繼續(xù)艾灸，每穴共灸2個艾條段后結(jié)束治療。療程：3次/周（每次間隔 2～3天），在康復訓練后立即行溫針灸治療，共治療12周。

2.3 觀察指標及方法 所有患者評估術(shù)后肩前殘留痛陽性率（通過Speed試驗[6]陽性與陰性進行判斷，陽性為1分，陰性為2分，陽性率=Speed試驗陽性數(shù)/病例數(shù)）；治療前后評估肩關(guān)節(jié)功能疼痛評分（Constant-Murley，CSM）[7]、視覺疼痛評分（VAS）（0～10分）[8]，由專人負責評估。

2.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS22.0統(tǒng)計軟件，計量資料以（±s） 表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用 χ2檢驗，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

3 結(jié) 果

兩組治療前比較，VAS、CSM評分差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），治療后與治療前比較兩組各項評分均明顯改善（P＜0.01）。治療后溫針灸組評分較常規(guī)組各項評分均明顯改善，其中日常生活能力評分（ADL）、VAS評分差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），前屈外展功能評分差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。末次康復后Speed試驗陽性率：溫針灸組為40.6%（13/32）、常規(guī)組：65.6%（21/32），兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

4 討 論

LHB術(shù)后支架制動一個月，易導致患肩關(guān)節(jié)腫脹、粘連以及殘留痛等并發(fā)癥的發(fā)生[1-2]，因此術(shù)后康復是保證手術(shù)療效關(guān)鍵步驟之一，同時常規(guī)康復過程中，也會引起一些疼痛反應，影響患者的康復進程。而目前針對這些疼痛腫脹，只能通過理療、口服非甾體類抗炎藥及注射治療來緩解[9]，然而口服藥物存在不同程度的胃腸道不良反應，注射治療也易引起肌腱變性，不利于腱骨愈合。

LHB損傷屬于中醫(yī)“筋痹”范疇，如《諸病源候論·風病諸候》云：“……春遇痹，為筋痹，則筋屈。邪客關(guān)機，則使筋攣。邪客于足太陽之絡，令人肩背拘急也?！敝嗅t(yī)認為，“筋痹”是體虛不固，風寒濕夾雜，留于經(jīng)筋。治當扶正祛邪，溫經(jīng)通絡，針對這一治療原則，溫針灸切中病機，在改善骨關(guān)節(jié)疼痛方面有其獨特的優(yōu)勢[10]。

實驗研究[10]表明，溫針灸結(jié)合了針法與灸法兩種刺激效應，可發(fā)揮相應穴位、經(jīng)脈及艾灸的共同作用。很多學者[11-12]認為溫針灸能使熱力沿針身傳入體內(nèi)，不僅起到抗炎止痛、促進血液循環(huán)、促進機體康復、降低神經(jīng)興奮性、提高痛閾的作用，還可保護骨質(zhì)[12-14]，防止骨質(zhì)破壞，是一種安全有效的療法。說明溫針灸可以改善關(guān)節(jié)內(nèi)環(huán)境，為腱-骨愈合提供有利的條件。溫針灸療法是臨床上常用的治療手段，針刺與艾灸的雙重作用，有較好的即時效果和維持效應，可以明顯緩解患者疼痛，提高關(guān)節(jié)活動功能與生活質(zhì)量[15]。

本研究將溫針灸運用到LHB腱固定術(shù)后康復，觀察結(jié)果顯示，常規(guī)康復訓練組與溫針灸配合常規(guī)康復訓練組治療后與治療前相比，在視覺疼痛評分（VAS）、CSM肩關(guān)節(jié)功能評分均有顯著差異（P＜0.01）；說明兩種療法均可改善關(guān)節(jié)鏡下LHB腱固定術(shù)后引起的疼痛癥狀和肩關(guān)節(jié)的功能活動；治療后,兩組組間比較顯示，溫針灸組各項總分明顯升高，在CSM評分中前屈外展功能評分，兩組差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；表明溫針灸對促進肩關(guān)節(jié)功能恢復作用不明顯；日常生活能力（activities of daily living，ADL）項目，溫針灸組優(yōu)于常規(guī)組（P＜0.05）；兩組 VAS疼痛評分、Speed試驗陽性率差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。表明在緩解術(shù)后殘留痛，提高日常生活能力，溫針灸配合常規(guī)康復訓練存在明顯的優(yōu)勢。

［1］G r e e nJ M，G e t e l m a nM H，S n y d e r S J，e t a l.A l l-A r t h r o s c o p i c Suprapectoral Versus Open Subpectoral Tenodesis of the Long Head of the Biceps Brachii Without the Use of Interference Screws Green［J］.The Journal of Arthroscopic and Related Surgery，2017，33（1）：19-25.

［2］ M o o nS C，C h oN S，R h e eY G.A n a l y s i s o f“h i d d e nl e s i o n s”o f the extra-articular biceps after subpectoral biceps tenodesis：The subpectoral portion as the optimal tenodesis site［J］.Am J Sports Med，2015，43（1）：63-68.

［3］國家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病證診斷療效標準［S］.南京：南京大學出版社，1994：200.

［4］鐘珊，劉曉華，覃鼎文，等.肩袖損傷關(guān)節(jié)鏡修復術(shù)后的康復臨床研究［J］.中國康復醫(yī)學雜志，2012，27（1）：40-43.

［5］（美）貝帝（Beaty，J.H.），卡內(nèi)爾（Canale，S.T.）.運動醫(yī)學及關(guān)節(jié)鏡［M］.卡奈爾，貝蒂.王巖，蔡谞譯.坎貝爾骨科手術(shù)學［M］.第 12版，第 5卷，北京：人民軍醫(yī)出版社，2015：2298-2299.

［6］B e n n e t t WF.S p e c i f i c i t y o f t h e S p e e d’s t e s t：a r t h r o s c o p i c technique for evaluating the biceps tendon at the level of the bicipital groove［J］.Arthroscopy：The Journal of Arthroscopic&Related Surgery，1998，14（8）：789-796.

［7］C o n s t a n t C，M u r l e y A.Ac l i n i c a l m e t h o do f f u n c t i o n a l a s sessment of the shoulder［J］.Clinical orthopaedics and related research，1987，214（1）：160-164.

［8］中華醫(yī)學會.臨床技術(shù)操作規(guī)范疼痛學分冊［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，2004：200-201.

［9］N h o S J，S t r a u s s E J，L e n a r t B A，e t a l.L o n g h e a do f t h e b i c e p s tendinopathy：Diagnosis and management［J］.Am Acad Orthop Surg，2010，18（11）：645-656.

［10］廖志英，陳婉蓉.溫針灸治療肩關(guān)節(jié)周圍炎的臨床效果Meta 分析［J］.海南醫(yī)學，2016.14（27）：2382-2384.

［11］徐蕾.溫針灸配合茯苓湯內(nèi)服治療肩周炎 67例［J］.中醫(yī)正骨，2012，6（24）：68-70.

［12］張乃鉦.溫針灸對深痹患者血液流變學的影響及療效觀察［J］.中國針灸，1988，18（10）：587-588.

［13］岳萍，高亮，陳默，等.溫針灸對膝骨性關(guān)節(jié)炎兔行為學及關(guān)節(jié)軟骨腫瘤壞死因子－α、基質(zhì)金屬蛋白酶－3含量的影響［J］.針刺研究，2016，41（3）：235-239.

［14］L e eS J，N a mK I，J i mH M，e t a l.B o n ed e s t r u c t i o nb y r e c e p t o r activator of nuclear factor KB ligand-expressing T cells in chronic gouty arthritis［J］.Arthritis Res Ther，2011，13（5）：R164.

［15］徐福，宣麗華，周海江，等.不同溫針灸量對膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的臨床療效觀察［J］.浙江中醫(yī)藥大學學報，2016，2（40）：103-107.