陳蘭蘭 高立明 程少會 曹軍麗 鄭磊 徐紅梅

胃癌是我國常見的惡性腫瘤之一，占全部惡性腫瘤的第3位，大多數(shù)胃癌確診時已經(jīng)為中晚期，臨床上失去手術(shù)的機會[1]。過去通常認為胃癌對放射治療不敏感。隨著研究的深入和醫(yī)療設備的進步，目前胃癌放療的重要性已被肯定[2]。我院采用三維適形放療同步替吉奧膠囊對不可切除或不愿手術(shù)的局部晚期胃癌患者進行同步放化療治療，取得較好的臨床效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年6月至2014年12月收治的胃癌患者40例，均經(jīng)內(nèi)鏡檢查明確病理確診，均為首次治療患者，因身體等原因不能手術(shù)或拒絕手術(shù)。將其分為治療組23例，男14例，女9例，年齡50～80歲，中位年齡65歲；對照組17例，男9例，女8例，年齡56～78歲，中位年齡67歲。所有患者血常規(guī)、生化指標、心電圖檢查均正常，CT檢查排除患者遠處轉(zhuǎn)移灶。

1.2 治療方法 治療組患者均采用6MV X線照射，DT 40～50 Gy，4～5周完成。采用三維適形放療技術(shù)，常規(guī)分割放療2.0 Gy/d，5 d/周。于放療第1天開始口服替吉奧膠囊(商品名：維康達，山東新時代藥業(yè)有限公司生產(chǎn))40～60 mg，2次/d，持續(xù)2周停1周，為1周期，放療后繼續(xù)序貫口服至疾病進展。對照組采用NCCN指南[3]推薦的常用一線方案(如ECF、DCF、FOLFOX、FOLFIRI方案等)化療至疾病進展。每2個周期進行影像學檢查，評價病灶情況，隨訪截止至2015年6月，隨訪率為100%。

1.3 療效與毒副反應評價 放療結(jié)束2周后進行近期療效評價，根據(jù)RECIST 1.1標準[4]分為完全緩解(CR)、部分緩解(PR)、穩(wěn)定(SD)和進展(PD)，以CR＋PR計算客觀有效率(ORR)，CR＋PR＋SD計算疾病控制率(DCR)?？拱┧幬锍Ｒ姸靖狈磻碬HO標準分為0～4級，放療毒副反應參照美國腫瘤放射治療協(xié)作組(RTOG)標準分為0～4級[5]。

1.4 統(tǒng)計學方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0軟件分析，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，采用Kaplan-Meier法生存分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者化療2個周期后療效評價(表1) 治療組23患者中，1例于放化療期間因突發(fā)心臟病而中止治療，不計入統(tǒng)計，余22例患者均完成同步放化療治療?；?個周期后進行療效評價，治療組ORR為72.7%，DCR為90.9%；對照組ORR為41.2%，DCR為82.4%。治療組ORR高于對照組(P＝0.047)，差異具有統(tǒng)計學意義，而DCR差異無統(tǒng)計學意義(P＝0.428)。

2.2 中位無進展生存時間(圖1) 兩組患者中位無進展生存時間分別為7.6個月和5.8個月，兩組比較差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

表1 兩組患者化療2個周期后療效評價(n)

圖1 兩組患者中位無進展生存時間比較

2.3 毒副反應 兩組主要的毒副反應均為骨髓抑制和消化道反應，其中Ⅲ～Ⅳ級骨髓抑制治療組的發(fā)生率較高，但差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。消化道反應表現(xiàn)為惡心、嘔吐、腹瀉，多為Ⅱ～Ⅲ級，外周神經(jīng)毒性及肝腎損傷較輕，多為Ⅰ～Ⅱ級，能夠耐受，經(jīng)對癥處理后好轉(zhuǎn)，未影響放化療。

3 討論

以往認為胃癌對放療不敏感，且位置移動性較大及受周圍重要器官的影響，不宜選擇放療。近年來根據(jù)研究發(fā)現(xiàn)，胃癌對放療為中度敏感，隨著放療技術(shù)的不斷改進，使胃癌的放療成為可能也取得了一定的療效[6]。同步放化療可增加放療敏感性，且三維適形放療定位準確，減少周圍組織受照劑量，提高腫瘤的局部控制率，減少并發(fā)癥。

在一項Ⅰ期臨床試驗中，入組9例伴有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的晚期胃癌患者，方案為S-1聯(lián)合順鉑同步放射治療40 Gy?？傆行蕿?8%，其中8例接受了根治性胃切除術(shù)，6例達到組織學緩解，1例病例學完全緩解。結(jié)果認為S-1聯(lián)合順鉑同步放療是安全的[7]。

Kim MS等[8]研究發(fā)現(xiàn)，對于不可切除的局部晚期胃癌，術(shù)前新輔助放化療可增加R0切除機會，使患者獲得生存獲益。其中共有29例不可切除的局部晚期胃癌患者入組，經(jīng)同步放化療后臨床緩解率為44.8%，69%患者腫瘤變?yōu)榭汕谐?年生存期和無進展生存期分別為72.4%、48.9%。Hu JB等[9]入組40例局部晚期胃癌患者，接受調(diào)強放射治療，總劑量45～50.4 Gy，同步S-1單藥口服或聯(lián)合奧沙利鉑化療，當腫瘤評價為可切除時進行外科手術(shù)，后序貫化療。同步放化療總有效率為75%，24例患者接受了外科手術(shù)，其中R0切除22例。R0切除的患者2年總生存率、局部無復發(fā)生存率明顯高于其他患者。說明調(diào)強放療聯(lián)合S-1為基礎(chǔ)的化療能使患者獲得更高的R0切除率和更低的局部復發(fā)率，對于局部晚期胃癌患者是有效的治療辦法。

而對于Ⅲ期胃癌，術(shù)后輔助放化療與單純放療相比較，沒有明顯改善臨床結(jié)局，在局部復發(fā)率、腹膜復發(fā)、遠處轉(zhuǎn)移率上沒有明顯差異，無病生存期、中位生存期和5年總生存時間上也沒有明顯差異[10]。

在我們的研究中，治療組患者有效率明顯高于對照組，但疾病控制率無明顯差異，分析其原因為化療組2周期后進行療效評價，多數(shù)患者為SD，而放療對局部病灶控制效果較好，故近期評價治療組有效率高于對照組。中位無進展生存期比較，治療組高于對照組，考慮與放療后局部控制率高可能，應進一步隨訪觀察兩組患者總生存情況。

結(jié)合文獻報道及本研究結(jié)果，認為三維適形放療同步替吉奧治療局部晚期胃癌的有效率高、中位無進展生存時間較單純化療高，不良反應可耐受，對于不可切除或不愿手術(shù)治療的患者是一種有效的治療方法。

[1]YouyuanYao，MiaoXu，LimingLiang，etal.Genome-wide analysis of Epstein-Barr virus identifies variants and genes associated with gastric carcinoma and population structure[J].Tumor Biology，2017，39(10)：1-10.

[2]Stumpf PK，Amini A，Jones BL，et al.Adjuvant radiotherapy improves overall survival in patients with resected gastricadenocarcinoma：A National Cancer Data Base analysis[J].Cancer，2017，123(17)：3402-3409.

[3]郭仁宏.2013 NCCN胃癌臨床實踐指南(2013.V2)要點介紹及解讀[J].中國醫(yī)學前沿雜志：電子版，2013，5(12)：71-76.

[4]Watanabe H.New response evaluation criteria in solid tumours-revised RECIST guideline(version 1.1)[J].Gan to Kagaku Ryoho Cancer&Chemotherapy，2009，36(13)：228-247.

[5]Herskovic A，Russell W，Liptay M，et al.Esophageal carcinoma advances in treatment results for locally advanced disease:review[J].Annals of Oncology，2012，23(5)：1095-103．

[6]陳杰波，徐煥龍，胡挺.三維適形放療同步卡培他濱化療并序貫化療治療晚期胃癌療效觀察[J].浙江中西醫(yī)結(jié)合雜志，2012，22(6)：444-445.

[7]Matsuda S，Takahashi T，F(xiàn)ukada J，et al.Phase I study of neoadjuvantchemoradiotherapy with S-1 plusbiweekly cisplatin foradvanced gastric cancerpatientswith lymph node metastasis：-KOGC04-[J].Radiat Oncol，2014，8(9)：9.

[8]Kim MS，Lim JS，Hyung WJ，et al.Neoadjuvant chemoradiotherapy followed by D2 gastrectomy in locally advanced gastric cancer[J].World J Gastroenterol，2015，21(9)：2711-2718.

[9]Hu JB，Sun XN，Gu BX，et al.Effect of intensity modulated radiotherapy combined with s-1-based chemotherapy in locally advanced gastric cancer patients[J].Oncol Res Treat，2014，37(1-2)：11-16.

[10]Turanli S，Atalay C，Berberoglu U，et al.Adjuvant chemoradiation versus chemotherapy forstage gastric cancerafter surgery with curative intent[J].J Cancer Res Ther，2015，11(2)：369-374.