王麗梅

壓瘡作為密切關(guān)系患者安全和臨床治療的皮膚和組織性損傷，尤其對長期臥床的老年患者，壓瘡的存在對患者肉體和精神都造成極大的痛苦，而且大大增加了感染、敗血癥、畸形等的并發(fā)率，嚴(yán)重威脅患者生命安全[1]。隨著護(hù)理服務(wù)的發(fā)展，護(hù)理質(zhì)量控制要求也有了新的提高，專科護(hù)理模式越來越受關(guān)注，逐漸成為衡量護(hù)理質(zhì)量專業(yè)化水平的標(biāo)準(zhǔn)之一[2]。根據(jù)《中國護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要(5年計(jì)劃)》所提出的關(guān)于培養(yǎng)?？苹R床護(hù)士指示精神，某院從2013年針對壓瘡護(hù)理成立?？苹o(hù)理研究小組，研究探索了一條適合現(xiàn)代化醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)壓瘡護(hù)理操作的新型?？谱o(hù)理質(zhì)量管理模式[3]。自?？谱o(hù)理質(zhì)量管理模式在某院開展以來，護(hù)士專業(yè)性提升從護(hù)理科研、護(hù)理實(shí)踐到組織領(lǐng)導(dǎo)等各方面在護(hù)理服務(wù)中都發(fā)揮了有效作用[4]，而患者壓瘡的發(fā)生情況和危險(xiǎn)情況都有了顯著的改善，為廣大醫(yī)療護(hù)理服務(wù)的發(fā)展和進(jìn)步提供了重要參考依據(jù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 本研究對象為某院多科室綜合壓瘡患者和醫(yī)護(hù)人員，涉及患者和參研人員較多。

1.1.1 患者資料 本研究選取調(diào)研患者3 368例，其中包含需要剔除因病例資料歧義、缺失或其他因素造成無法分析的患者39例，有效資料共計(jì)3 329例，民族均是漢族。納入標(biāo)準(zhǔn)：患病類型屬于壓瘡高危風(fēng)險(xiǎn)患者；具有完整病例資料；患者語言能力健全，有主訴能力并滿足研究調(diào)查；對本研究知情并自愿參與調(diào)研，簽署知情同意書。一般資料(表1)。

表1 患者一般資料(n)

1.1.2 護(hù)理組成資料 ①護(hù)理質(zhì)量控制：小組在保證偏倚結(jié)果準(zhǔn)確性的前提下，選擇各科室符合直接參與壓瘡護(hù)理管理的護(hù)理專業(yè)管理成員16名，包括護(hù)理部主任1名，總護(hù)士長1名以及各科室護(hù)士長9名、造口治療師5名。參研護(hù)士主要來自外科、放療科、內(nèi)科、神經(jīng)科、老年科、重癥監(jiān)護(hù)室、產(chǎn)科、康復(fù)科等。所有護(hù)理質(zhì)量控制參與成員均有3年或以上專業(yè)培訓(xùn)經(jīng)歷，熟悉造口護(hù)理、壓瘡治療等專業(yè)基礎(chǔ)，造口治療師作為核心技術(shù)導(dǎo)向能夠發(fā)揮專業(yè)指導(dǎo)。②參與調(diào)研護(hù)理人員：選取參與壓瘡護(hù)理工作護(hù)士400名納入調(diào)查范圍，所有護(hù)士均對本研究原理和目的知悉并自愿參與，采取隨機(jī)抽樣方法選取質(zhì)量控制小組所在科室共392名護(hù)士作為研究對象。參研護(hù)士包括女性321名，男性71例，年齡20～55歲，平均年齡(28.5±4.2)歲，納入標(biāo)準(zhǔn)：所有護(hù)士均有1年以上一線工作經(jīng)驗(yàn)；已經(jīng)取得護(hù)士資格證；接觸過壓瘡護(hù)理工作內(nèi)容。排除標(biāo)準(zhǔn)：無法自始至終配合完成本研究的護(hù)士。

1.2 方法

1.2.1 ?？谱o(hù)理質(zhì)量管理模式的設(shè)計(jì)建立和實(shí)施 從2013年開始，根據(jù)衛(wèi)生部發(fā)布的《中國護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要(5年計(jì)劃)》所指示的?？苹R床護(hù)士培養(yǎng)指示精神在全院開展?？苹o(hù)理質(zhì)量控制體系研究建設(shè)。傳統(tǒng)的壓瘡護(hù)理管理模式主要重點(diǎn)是醫(yī)療性傷口按照壓瘡管理指導(dǎo)，統(tǒng)一對院內(nèi)就診患者的壓瘡風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行Branden量表分析，患者入院后醫(yī)護(hù)人員將風(fēng)險(xiǎn)評分系數(shù)≤12的患者通過自動化醫(yī)療系統(tǒng)提交給壓瘡管理辦公室，辦公室護(hù)理人員在24 h內(nèi)進(jìn)行臨床確診、檢查、督導(dǎo)。本次形成的新型?？苹o(hù)理質(zhì)量管理模式在壓瘡醫(yī)護(hù)人員專業(yè)水平、職稱級別、工作經(jīng)歷等核心成員專業(yè)性方面有了新的提高，專業(yè)造口師全程參與技術(shù)督導(dǎo)。?？谱o(hù)理質(zhì)量管理模式建立后，從2015年1月開始在全院壓瘡護(hù)理方面實(shí)施，通過2年多的時(shí)間已經(jīng)完成基本運(yùn)行規(guī)模，滿足了患者的基本醫(yī)療需求，提高了造口師在壓瘡護(hù)理中的專業(yè)比重，壯大了壓瘡護(hù)理隊(duì)伍專業(yè)素質(zhì)。具體實(shí)施內(nèi)容：①制定健全的壓瘡護(hù)理制度，制度通過各科室護(hù)士長和高級護(hù)師在有本科室臨床醫(yī)師參與下制定專業(yè)性的壓瘡護(hù)理管理制度。②壓瘡臨床護(hù)理路徑全面規(guī)范化，主要包括壓瘡護(hù)理流程、細(xì)節(jié)、注意事項(xiàng)以及專業(yè)報(bào)告記錄等。③壓瘡護(hù)理質(zhì)量控制方面，制定相關(guān)壓瘡護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評估報(bào)告和規(guī)范化報(bào)告流程，在壓瘡質(zhì)量控制管理中可采取分片區(qū)管理方法，將科室分給不同的?？谱o(hù)士進(jìn)行管理，負(fù)責(zé)該片區(qū)管理的?？谱o(hù)士應(yīng)定期對科室內(nèi)壓瘡質(zhì)量控制情況進(jìn)行抽查和指導(dǎo)，查看新入院患者的評估時(shí)效性、壓瘡預(yù)防措施準(zhǔn)確性。由質(zhì)控小組組長定期對?？谱o(hù)士的片區(qū)管理工作進(jìn)行抽查，每2周進(jìn)行1次總結(jié)、反饋，對存在的相關(guān)問題進(jìn)行分析，每個(gè)季度實(shí)施1次壓瘡護(hù)理質(zhì)量檢查，將檢查結(jié)果在護(hù)士長會議上通報(bào)。④管理模式的實(shí)施中，護(hù)理部應(yīng)定期對?？谱o(hù)士的壓瘡護(hù)理工作進(jìn)行跟蹤督查，對督查過程中發(fā)現(xiàn)的相關(guān)問題予以反饋，提出改進(jìn)建議。另外，在醫(yī)院內(nèi)建立壓瘡護(hù)理質(zhì)量控制微信群，借助微信群，定期在群內(nèi)分享關(guān)于壓瘡護(hù)理管理的相關(guān)知識，小組成員可在群內(nèi)對壓瘡護(hù)理管理中的相關(guān)問題進(jìn)行提問，而在壓瘡護(hù)理管理中開展以“預(yù)防壓瘡發(fā)生、改善壓瘡護(hù)理質(zhì)量”為主要目的品管圈活動，是現(xiàn)代化護(hù)理服務(wù)的質(zhì)量性體現(xiàn)。

1.2.2 應(yīng)用效果和影響研究

1.2.2.1 對壓瘡護(hù)理質(zhì)量控制影響研究 首先設(shè)計(jì)質(zhì)量控制檢查表，在通用Branden量表的基礎(chǔ)上評估危險(xiǎn)因素。以2015年1月至2017年1月第二季度質(zhì)量控制檢查項(xiàng)目指標(biāo)和報(bào)告數(shù)據(jù)為指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

1.2.2.2 對護(hù)士核心能力的影響研究 采用問卷的方式對關(guān)于壓瘡的納入調(diào)查可進(jìn)行多次，問卷備注要詳細(xì)寫明填寫指導(dǎo)，各護(hù)士填寫在自由、真實(shí)、準(zhǔn)確的基礎(chǔ)上進(jìn)行問卷完善，共發(fā)放16 645分，收回15 324分，回收率92.06%。參照《中國注冊護(hù)士核心能力量表》(competency inventory for registered nurse，CIRN)[5]，設(shè)置本研究關(guān)于?？谱o(hù)理質(zhì)量水平量表。量表內(nèi)容涉及倫理、教育、思維、科研、領(lǐng)導(dǎo)、法律、實(shí)踐、臨床護(hù)理等多個(gè)方面。

1.3 評價(jià)指標(biāo)

1.3.1 質(zhì)量控制影響研究[6]①壓瘡發(fā)生率＝壓瘡發(fā)生例數(shù)/院內(nèi)就診總例數(shù)×100%，高?；颊邏函彴l(fā)生率＝壓瘡發(fā)生例數(shù)/評估壓瘡風(fēng)險(xiǎn)總例數(shù)×100%。②新入院患者壓瘡評估及時(shí)率=評估及時(shí)例數(shù)/檢查總例數(shù)×100%。③院內(nèi)患者壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估及時(shí)率=評估及時(shí)例數(shù)/總例數(shù)×100%。④護(hù)士壓瘡知曉率＝(完全知曉護(hù)士數(shù)＋部分知曉護(hù)士數(shù))/所有檢查護(hù)士數(shù)×100%。⑤壓瘡預(yù)防有效率＝(部分預(yù)防有效＋完全預(yù)防有效)/壓瘡預(yù)防總數(shù)×100%。⑥壓瘡漏診率＝(壓瘡漏報(bào)例數(shù)＋高危壓瘡漏報(bào)例數(shù))/總壓瘡例數(shù)×100%。

1.3.2 護(hù)士核心能力的評價(jià)指標(biāo) 通過Likert計(jì)分法[7]分類統(tǒng)計(jì)量表，分7個(gè)維度共56個(gè)條目內(nèi)容。維度類目包括：科研能力和評判思維、核心領(lǐng)導(dǎo)能力、核心專業(yè)能力、核心臨床醫(yī)護(hù)水平、核心人際能力、核心人際能力、法律人文實(shí)踐能力、文化和教育普及能力等。評分標(biāo)準(zhǔn)按照：很有能力設(shè)為4分，有足夠的能力設(shè)為3分，有部分能力設(shè)為2分，有很少的能力設(shè)為1分，沒有能力設(shè)為0分。得分越高，對應(yīng)護(hù)士核心能力越強(qiáng)，如果某個(gè)部分得分較高，說明護(hù)士單項(xiàng)專業(yè)能力較高。本量表經(jīng)過相關(guān)專業(yè)人員驗(yàn)證并確認(rèn)總體信度Cronbach's α系數(shù)0.89，績效關(guān)聯(lián)度r＝0.44(P＜0.04)，結(jié)構(gòu)效度P＜0.01。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料進(jìn)行t檢驗(yàn)，表示為(±s)；計(jì)數(shù)資料進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者護(hù)理質(zhì)量控制指標(biāo)變化比較 相比于2015年，2017年院內(nèi)壓瘡發(fā)生率和高危風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率具有顯著降低(P＜0.05)。實(shí)施專科護(hù)理質(zhì)量管理模式后的新入院患者評估及時(shí)率、壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估及時(shí)率、壓瘡預(yù)防措施落實(shí)率、壓瘡管理知識知曉率等質(zhì)控指標(biāo)均明顯提高(P＜0.05)，院內(nèi)壓瘡發(fā)生率明顯降低(P＜0.05)，風(fēng)險(xiǎn)壓瘡發(fā)生上報(bào)率明顯提高(P＜0.05，表2)。

2.2 護(hù)士核心能力維度變化比較 參研護(hù)士在各科室專業(yè)培訓(xùn)和質(zhì)量規(guī)范化要求下，2017年核心能力指標(biāo)評分均顯著高于2015年調(diào)研評分，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01，表3)。

表2 患者護(hù)理質(zhì)量控制指標(biāo)變化比較[n(%)]

表3 護(hù)士核心能力維度變化比較 單位：分

3 討論

3.1 ?？谱o(hù)理質(zhì)量管理模式的實(shí)施背景和意義專科護(hù)理質(zhì)量管理模式是為了保證護(hù)理服務(wù)專業(yè)化而存在，為護(hù)理質(zhì)量管理提供重要專業(yè)基礎(chǔ)，也為專科護(hù)理工作的開展提供重要指南和依據(jù)。目前國內(nèi)外護(hù)理質(zhì)量管理多從“層次-路徑-療效”作為質(zhì)量參考標(biāo)準(zhǔn)[8]，新型?？谱o(hù)理質(zhì)量管理模式綜合考慮了各科室病型特點(diǎn)和臨床基礎(chǔ)，在護(hù)理專業(yè)性、整體性、安全性的基礎(chǔ)上建立具體控制指標(biāo)，形成了有專業(yè)化保證的護(hù)理質(zhì)量控制模式，一定程度上明確了醫(yī)療工作的專業(yè)化導(dǎo)向[9]。另一方面，患者作為最終護(hù)理服務(wù)受體，對專業(yè)化護(hù)理質(zhì)量模式的專業(yè)認(rèn)知更有信心，更能直觀體會護(hù)理服務(wù)的專業(yè)化療效。新型?？谱o(hù)理質(zhì)量管理模式結(jié)合了地區(qū)性護(hù)理發(fā)展特色和患者需求，圍繞患者需求、專業(yè)導(dǎo)向、專業(yè)培養(yǎng)、專業(yè)提高為中心，完成了符合現(xiàn)代化護(hù)理發(fā)展的具有地方性特色的護(hù)理質(zhì)量控制建設(shè)[10]。

3.2 壓瘡護(hù)理的臨床背景 壓瘡是一個(gè)國際性的衛(wèi)生問題，壓瘡的發(fā)生一方面會影響原發(fā)病情的加重，另一方面壓瘡自身產(chǎn)生的風(fēng)險(xiǎn)嚴(yán)重影響了患者的治療以及保健資源消耗，尤其針對長期臥床或老年患者，嚴(yán)重情況死亡率上升5倍甚至更多[11]。因此預(yù)防和控制壓瘡發(fā)生發(fā)展已經(jīng)逐漸成為評價(jià)醫(yī)療護(hù)理能力的重要指標(biāo)[12]。在護(hù)理工作中，壓瘡護(hù)理質(zhì)量通常被作為基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量檢查的重要項(xiàng)目，而隨著臨床護(hù)理的不斷發(fā)展，臨床護(hù)理逐漸顯現(xiàn)出?？苹奶攸c(diǎn)，對?？谱o(hù)理質(zhì)量的要求也更高，壓瘡護(hù)理質(zhì)量控制中如何選擇合理的專科護(hù)理模式是當(dāng)前醫(yī)院護(hù)理管理方面亟待解決的重要問題[13]。

3.3 ?？谱o(hù)理質(zhì)量管理模式下護(hù)理質(zhì)量控制應(yīng)用效果分析 本次研究發(fā)現(xiàn)，相比于未實(shí)施?？谱o(hù)理質(zhì)量管理模式的2015年，2017年壓瘡護(hù)理質(zhì)量管理中實(shí)施?？谱o(hù)理質(zhì)量管理模式后的新入院患者評估及時(shí)率、壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估及時(shí)率、壓瘡預(yù)防措施落實(shí)率、壓瘡管理知識知曉率等質(zhì)控指標(biāo)均明顯提高(P＜0.05)，2017年的院內(nèi)壓瘡發(fā)生率明顯降低(P＜0.05)，院內(nèi)壓瘡上報(bào)率明顯提高(P＜0.05)，說明實(shí)施?？谱o(hù)理質(zhì)量管理模式有利于提高壓瘡護(hù)理質(zhì)量，減少壓瘡發(fā)生。究其原因，主要是因?yàn)閷？谱o(hù)理質(zhì)量管理模式通過成立專科質(zhì)控小組[14]，加強(qiáng)了對院內(nèi)壓瘡護(hù)理管理的力度，可有效提高壓瘡護(hù)理質(zhì)量，同時(shí)可以使新入院患者得到及時(shí)評估，使患者得到及時(shí)的壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估，并提高護(hù)理隊(duì)伍專業(yè)水平[15]。一定程度上壓瘡預(yù)防管理措施落實(shí)到位，而在發(fā)現(xiàn)壓瘡高危風(fēng)險(xiǎn)或發(fā)生壓瘡后[16]，通過加大督查力度，可有效提高壓瘡的上報(bào)率，以便于對壓瘡高危風(fēng)險(xiǎn)患者進(jìn)行及時(shí)干預(yù)，對壓瘡進(jìn)行及時(shí)處理[17]。

3.4 ?？谱o(hù)理質(zhì)量管理模式下護(hù)士核心能力影響 護(hù)士核心能力是評價(jià)護(hù)理能力的專業(yè)工具，對評估臨床護(hù)士臨床專業(yè)水平和服務(wù)質(zhì)量具有重要意義[18]。護(hù)士核心能力的考量和應(yīng)用對改善護(hù)士素質(zhì)和專業(yè)水平具有重要影響，是可持續(xù)發(fā)展戰(zhàn)略[19]。通過本研究結(jié)果可知，專科護(hù)理質(zhì)量管理模式下，護(hù)士核心能力考核具有顯著改善，在專業(yè)性、人文水平、個(gè)人發(fā)展等方面評分都有提高，符合文獻(xiàn)資料研究觀點(diǎn)[20]。護(hù)士核心能力的發(fā)展是一個(gè)長期而嚴(yán)格的過程，?？谱o(hù)理質(zhì)量管理模式的實(shí)施，較為直觀迅速明確了護(hù)士核心能力，一定程度上催化了護(hù)士綜合素質(zhì)和專業(yè)水平。因此專業(yè)護(hù)理質(zhì)量管理模式的實(shí)施對護(hù)士核心能力的發(fā)展有一定佐證和促進(jìn)作用，而反過來護(hù)士核心能力的提高也是護(hù)理質(zhì)量上升的重要表現(xiàn)之一，因此兩者成可持續(xù)發(fā)展關(guān)系。

4 結(jié)論

在醫(yī)院壓瘡護(hù)理質(zhì)量控制中應(yīng)用?？谱o(hù)理質(zhì)量管理模式可有效降低壓瘡發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，控制壓瘡護(hù)理質(zhì)量水平。專科護(hù)理質(zhì)量管理模式的運(yùn)行使護(hù)士核心能力有了新的提升，從專業(yè)、實(shí)踐和臨床人文等方面都進(jìn)一步凸顯了?？苹o(hù)理職業(yè)理念，對促進(jìn)我國護(hù)理事業(yè)專業(yè)化具有重要戰(zhàn)略意義。

[1]岳志麗，王娜.壓瘡的預(yù)防及護(hù)理進(jìn)展[J].精病檢測與控制雜志，2017，11(1)：33-36.

[2]Sussman J，HowellD，BainbridgeD，etal.Theimpactof specialized oncology nursing on patient supportive care outcomes[J].J Psychosoc Oncol，2011，29(3)：286-307.

[3]王靜，楊亞平，孫穎，等.“4+1”傷口造口?？谱o(hù)理建設(shè)模式的構(gòu)建與應(yīng)用[J].中國護(hù)理管理，2016，16(5)：588-590.

[4]陳桂英.建立院內(nèi)專科護(hù)士培養(yǎng)與使用長效機(jī)制[J].中國護(hù)理管理，2015，15(3)：267-268.

[5]劉明，殷磊，馬敏燕，等.注冊護(hù)士核心能力測評量表結(jié)構(gòu)效度驗(yàn)證性因子分析[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2014，43(3)：204-206.

[6]Haesler E，Kottner J，Cuddigan J，et al.The 2014 International Pressure Ulcer Guideline：methods and development[J].J Adv Nurs，2017，73(6)：1515-1530.

[7]Palese A，Trevisani B，Guarnier A，et al.Prevalence and incidence density of unavoidable pressure ulcers in elderly patients admitted to medical units[J].J Tissue Viability，2017，26(2)：85-88.

[8]López M，Jiménez JM，Pea I，etal.Ongoing nursing training influence on the completion of electronic pressure ulcer records[J].Nurse Educ Today，2017，52(1)：22-27.

[9]Liu S，He CZ，Cai YT，et al.Evaluation of negative-pressure wound therapy for patients with diabetic foot ulcers：systematic review and meta-analysis[J].TherClin Risk Manag，2017，18(13)：533-544.

[10]Carlson M，Vigen CL，Rubayi S，et al.Lifestyle intervention for adults with spinal cord injury：Results of the USC-RLANRC Pressure Ulcer Prevention Study[J].J Spinal Cord Med，2017，17(1)：1-18.

[11]Roberts S，Wallis M，McInnes E，et al.Patients'Perceptions of a Pressure Ulcer Prevention Care Bundle in Hospital：A Qualitative Descriptive Study to Guide Evidence-Based Practice[J].Worldviews Evid Based Nurs，2017(10)：1-10.

[12]Clay AS，ChudgarSM，TurnerKM，etal.How Prepared Are Medical and Nursing Students to Identify Common Hazards in the Intensive Care Unit?[J].Ann Am Thorac Soc，2017，14(4)：543-549.

[13]Tubaishat A，Papanikolaou P，Anthony D，et al.Pressure Ulcers Prevalence in the Acute Care Setting：A Systematic Review，2000—2015[J].Clin Nurs Res，2017(1)：10.

[14]Whittington K，Patrick M，Roberts.A national study of pressure ulcer prevalence and incidence in acute care hospitals[J].Journal of Wound，Ostomy，and Continence Nursing，2000(27)：209-215.

[15]Padula WV，Gibbons RD，Pronovost PJ，et al.Using clinical data to predict high-cost performance coding issues associated with pressure ulcers：a multilevel cohort model[J].J Am Med Inform Assoc，2017，24(1)：95-97.

[16]O'Toole TR，Jacobs N，Hondorp B，et al.Prevention of Tracheostomy-Related Hospital-Acquired Pressure Ulcers[J].Otolaryngol Head Neck Surg，2017，156(4)：642-651.

[17]GalvoNS，SeriqueMA，SantosVL，etal.Knowledgeof the nursing team on pressure ulcer prevention[J].Rev Bras Enferm，2017，70(2)：294-300.

[18]Roberts S，McInnes E，Wallis M，et al.Nurses'perceptions of a pressure ulcer prevention care bundle：a qualitative descriptive study[J].BMC nursing，2016，15(1)：64.

[19]Chen HL，Shen WQ，Liu P，et al.Length of surgery and pressure ulcers risk in cardiovascular surgicalpatients：a dose-response meta-analysis[J].IntWound J，2017(2)：10-11.

[20]周絢麗.?？谱o(hù)理在肝硬化合并消化道出血中的應(yīng)用措施[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2017，15(2)：92-94.