孫亞南，李曉紅

1 病例介紹

患者，男，42歲，因“左眼疼痛、視力下降5天，加重伴肢體無(wú)力4小時(shí)”入院?；颊哂谌朐呵? d無(wú)誘因自覺(jué)左眼脹痛，左眼瞼下垂伴視物成雙，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查眼眶計(jì)算機(jī)斷層掃描（computed tomography，CT）提示左眼視神經(jīng)較右側(cè)增粗。于大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院查頭CT提示左側(cè)眶內(nèi)病變，炎癥？（圖1）診斷為“左眼眶尖綜合征”，期間于社區(qū)醫(yī)院靜滴抗生素治療，癥狀逐漸加重。于入院前4 h突發(fā)右上肢無(wú)力，且左眼完全失明，伴呼吸急促、周身乏力感，來(lái)我院就診。

既往史：既往長(zhǎng)期大量飲酒史。糖尿病病史3年，未規(guī)范治療。

入院后查體：體溫36.5℃，心率110次/分，呼吸頻率26～30次/分，血壓170/100 mmHg；神志清楚，精神萎靡，言語(yǔ)正常。呼吸深快，有爛蘋果氣味。左顏面部紅腫，近鼻旁面頰部皮膚蒼白（約3 cm×4 cm大?。植繜o(wú)明顯壓痛。左眼無(wú)光感，右眼視力粗測(cè)正常，眼底視野查體不合作；左眼球外凸，左眼上瞼下垂、腫脹，左眼球水平略外展位固定，左側(cè)瞳孔直徑4.5 mm，對(duì)光反射消失。左顏面部皮膚腫脹致額紋、面紋消失，咽反射存在，伸舌偏左。右上肢肌力0級(jí)，右下肢肌力4級(jí)，左側(cè)肢體肌力5級(jí)；右上肢痛覺(jué)減退。右側(cè)巴氏征陽(yáng)性。腦膜刺激征陰性。

圖1 患者發(fā)病1 d后頭CT檢查

入院診斷：

海綿竇血栓形成

入院后診療經(jīng)過(guò)：急查血常規(guī)：白細(xì)胞10.12×109/L，中性粒細(xì)胞比例85%；C反應(yīng)蛋白399.13 mg/L；血糖24.38 mmol/L；K+4.92 mmol/L，Na+125 mmol/L，Cl-81.4 mmol/L；尿酮體（3+）。血?dú)夥治觯簆H 7.07，PO2152 mmHg，PCO28.9 mmHg，剩余堿-26.5，HCO3-2.5，乳酸0.9。給予大量補(bǔ)液，胰島素控制血糖，糾正酸中毒及電解質(zhì)紊亂，給予美羅培南抗感染對(duì)癥治療?；颊咄Y酸中毒得到迅速糾正，次日復(fù)查血?dú)夥治鎏崾緋H 7.38，PO2192 mmHg，PCO29.9 mmHg，剩余堿-19.2，HCO3-5.8，乳酸1.4。患者入院后第2天出現(xiàn)發(fā)熱，體溫38.2℃，左側(cè)顏面部腫脹加重，皮膚緊繃，左側(cè)鼻翼旁原發(fā)白部位皮膚中央可見(jiàn)約3 cm×3 cm皮膚變黑區(qū)，并散在小片狀破潰出血，周邊一圈白色窄帶。入院第2天查頭磁共振成像提示雙側(cè)額葉、左頂、枕、顳葉多發(fā)局灶性急性期腦梗死灶，雙側(cè)額、蝶、篩、上頜竇炎癥（圖2）；胸腹CT：右上肺及左下肺少許密度較高斑片狀影。胰腺萎縮多發(fā)鈣化，符合慢性胰腺炎表現(xiàn)。入院后第2天下午患者意識(shí)水平較前下降，出現(xiàn)嗜睡，當(dāng)日傍晚，家屬因經(jīng)濟(jì)問(wèn)題放棄治療，離院回家。于患者出院前取其皮膚破潰處分泌物行真菌涂片及培養(yǎng)檢查，可見(jiàn)真菌菌絲，培養(yǎng)數(shù)日后見(jiàn)毛霉菌菌落生長(zhǎng)。根據(jù)患者臨床表現(xiàn)及相關(guān)理化檢查診斷為急性爆發(fā)性鼻腦型毛霉菌感染。出院后第2天電話隨訪，患者左眼球爆出、出血，意識(shí)喪失，隨后死亡。

2 討論

腦毛霉菌病是由毛霉菌感染所致的急性或慢性中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，是一種嚴(yán)重的真菌感染性疾病。感染常始于上鼻甲和鼻旁竇，起病急，發(fā)展快，病情兇險(xiǎn)。最先累及海綿竇并出現(xiàn)相應(yīng)的癥候群。侵及頸內(nèi)動(dòng)脈并出現(xiàn)頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄或閉塞的癥候群[1]。發(fā)病病灶表現(xiàn)為鼻腔、鼻竇黑色血性黏稠分泌物，眼眶周圍劇烈疼痛，眼球突出，眼瞼下垂。頭磁共振檢查可見(jiàn)海綿竇、腦膜和腦實(shí)質(zhì)多發(fā)影像學(xué)改變（圖2）。腦脊液、原發(fā)病灶分泌物、腦組織活檢可檢測(cè)到毛霉菌絲或培養(yǎng)數(shù)日后見(jiàn)毛霉菌菌落即可支持毛霉菌病的診斷。

本例患者臨床表現(xiàn)有眼眶部腫脹、眼動(dòng)神經(jīng)受累及影像學(xué)證據(jù)支持海綿竇血栓形成，而海綿竇血栓形成最常見(jiàn)原因即為感染，且該患者無(wú)腫瘤、外傷及海綿竇動(dòng)靜脈畸形證據(jù)，更加支持為感染導(dǎo)致。而患者應(yīng)用足量美羅培南治療下癥狀并無(wú)改善，急性進(jìn)展出現(xiàn)意識(shí)水平改變，結(jié)合患者既往糖尿病病史，嚴(yán)重免疫力低下，鼻部皮膚壞疽處分泌物涂片為菌絲生長(zhǎng)，培養(yǎng)后可見(jiàn)毛霉菌菌落，故診斷此病。

該病尚需與曲霉菌病、腦膿腫及非特異性肉芽腫等相鑒別。上訴疾病均易見(jiàn)于有機(jī)體免疫力下降、抵抗力低下的誘發(fā)因素或病史者。腦曲霉菌病多繼發(fā)于肺曲霉菌病，有肺部感染癥狀，經(jīng)血行播散到腦，引起腦曲霉菌病，一般表現(xiàn)為頭痛、惡心、嘔吐，但發(fā)熱多不明顯。曲霉菌侵入顱內(nèi)后多在前顱窩、中顱窩腦膜和腦實(shí)質(zhì)形成炎性肉芽腫或化膿性改變。亦可侵犯動(dòng)脈血管，出現(xiàn)血管炎或真菌性動(dòng)脈瘤[1]。而腦毛霉菌病首先出現(xiàn)海綿竇及竇內(nèi)的頸內(nèi)動(dòng)脈病變癥狀，隨后出現(xiàn)腦膜和腦實(shí)質(zhì)損害表現(xiàn)。該例患者海綿竇感染癥狀突出，且為首先出現(xiàn)的癥狀，結(jié)合眼、鼻部損害的癥狀，起病急，病情更加兇險(xiǎn)，故考慮為毛霉菌感染。而腦膿腫、非特異性肉芽腫等中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病結(jié)合病史、臨床表現(xiàn)及影像學(xué)檢查不難與腦毛霉菌病鑒別。

毛霉菌廣泛存在于自然界，可通過(guò)空氣、塵埃和飲食播散，屬條件致病菌。常見(jiàn)感染途徑是通過(guò)吸入毛霉菌孢子，從鼻及口腔黏膜、眼結(jié)膜進(jìn)入鼻竇、眼眶，蔓延至大腦，進(jìn)而形成鼻眶腦綜合征。急性爆發(fā)性鼻腦型毛霉菌感染臨床罕見(jiàn)，且死亡率高達(dá)60%～80%[2]。臨床上主要發(fā)生在有嚴(yán)重免疫功能低下的患者，尤其是糖尿病患者（占70%）[3]。糖尿病患者易感染毛霉菌的主要原因是真菌體內(nèi)的酮還原酶系統(tǒng)能夠利用糖尿病酮癥酸中毒患者體內(nèi)的酮體，此外，高血糖和酸性環(huán)境減弱了中性粒細(xì)胞對(duì)菌絲的趨化性和黏附性，也減弱了肺泡巨噬細(xì)胞對(duì)芽孢和菌絲的抑制作用[4]。本例患者既往糖尿病病史，未控制血糖，合并酮癥酸中毒，增加了對(duì)毛霉菌的易感性。

圖2 患者入院后第2天頭MRI檢查

毛霉菌侵襲力極強(qiáng)，菌絲可以侵犯感染組織周圍的小動(dòng)脈，通過(guò)血管擴(kuò)散至鼻竇、眼球或大腦[5]。菌絲侵入動(dòng)脈，可導(dǎo)致血管栓塞，組織壞死，栓塞進(jìn)一步加重組織的缺氧和酸中毒，也加速了毛霉菌的繁殖和感染的擴(kuò)散，并使藥物不能到達(dá)病變組織而導(dǎo)致治療失敗[6]。本例患者可見(jiàn)鼻部皮膚變黑、壞死，且感染進(jìn)一步侵及海綿竇部，導(dǎo)致海綿竇血栓形成及頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)血栓形成；海綿竇解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，交通廣泛，感染擴(kuò)散迅速，使腦深部靜脈或小腦靜脈受累，患者可出現(xiàn)昏迷、死亡[7]。

早診斷早治療是決定預(yù)后的關(guān)鍵因素[8]。及時(shí)、合理地運(yùn)用各種診斷、治療手段可以延長(zhǎng)患者的生存期，改善生活質(zhì)量，甚至提高生存率。根治性清創(chuàng)及兩性霉素B是治療該病的兩個(gè)重要環(huán)節(jié)，同時(shí)控制原發(fā)疾病及全身支持療法也是治療的重要組成[6]。該患者因早期癥狀不典型，導(dǎo)致診斷延誤，未能及時(shí)給予針對(duì)性治療，而后期因其經(jīng)濟(jì)狀況放棄治療，也是導(dǎo)致治療失敗的一個(gè)關(guān)鍵因素。

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