周知微，馬萌萌，何俐

缺血性腦血管病是世界范圍內(nèi)致殘致死的主要原因。按照缺血性腦血管病的病情嚴(yán)重程度和臨床結(jié)局，可將其分為致殘性缺血性腦血管事件（遺留殘疾）和非致殘性缺血性腦血管事件（non-disabling ischemic cerebrovascular events，NICE）（不遺留殘疾）。一部分NICE患者在一段時(shí)間內(nèi)復(fù)發(fā)成為嚴(yán)重的卒中，稱為高危非致殘性缺血性腦血管事件（high risk non-disabling ischemic cerebrovascular events，HR-NICE）[1]。卒中后認(rèn)知障礙（post-stroke cognitive impairment，PSCI）是卒中常見(jiàn)的并發(fā)癥，不僅降低患者生命質(zhì)量，而且顯著縮短卒中患者的生存時(shí)間，給家庭及社會(huì)帶來(lái)了沉重的負(fù)擔(dān)。HR-NICE所致認(rèn)知障礙癥狀隱匿，不易察覺(jué)，影響患者精細(xì)工作能力及社會(huì)活動(dòng)，導(dǎo)致患者生活質(zhì)量下降，需要高度重視。本文對(duì)HR-NICE及HRNICE所致認(rèn)知障礙進(jìn)行全面綜述，為臨床實(shí)踐提供參考。

1 定義

HR-NICE是一類醫(yī)學(xué)急癥，包括以下三類人群：①發(fā)病時(shí)間＜24 h的高危短暫性腦缺血發(fā)作（transient ischemic attack，TIA）（ABCD2≥4分）和輕型卒中；②急性多發(fā)性腦梗死；③顱內(nèi)或顱外大動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄≥50%[2]。認(rèn)知功能包括記憶、注意、語(yǔ)言、執(zhí)行、推理、計(jì)算和定向力等多個(gè)領(lǐng)域。認(rèn)知障礙指上述領(lǐng)域中的一項(xiàng)或多項(xiàng)功能受損，可以不同程度影響患者的社會(huì)功能和生活質(zhì)量，嚴(yán)重時(shí)甚至導(dǎo)致患者死亡。PSCI是指在卒中這一臨床事件發(fā)生后6個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)的達(dá)到認(rèn)知障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)的一系列綜合征，強(qiáng)調(diào)了卒中與認(rèn)知障礙之間潛在的因果關(guān)系以及兩者之間臨床管理的相關(guān)性，包括了非癡呆性卒中后認(rèn)知障礙（post-stroke cognitive impairment nodementia，PSCIND）和卒中后癡呆（poststroke dementia，PSD）。除顱內(nèi)或顱外大動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄≥50%外，HR-NICE所致認(rèn)知障礙大多屬于PSCI定義的范疇。

2 HR-NICE及其所致認(rèn)知障礙的流行病學(xué)及危害

2.1 流行病學(xué) 中國(guó)每年約有900萬(wàn)人發(fā)生輕型卒中。我國(guó)2010年TIA流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，中國(guó)TIA的患病率約為2.27%，給社會(huì)和經(jīng)濟(jì)帶來(lái)巨大的負(fù)擔(dān)[3]。無(wú)癥狀性頸動(dòng)脈狹窄（狹窄≥50%）的總體患病率為4.2%，而中國(guó)南方人群頸動(dòng)脈狹窄（狹窄≥50%）的患病率為9.4%，中國(guó)北方頸動(dòng)脈狹窄（狹窄≥50%）的患病率較南方高，為17.3%[2，4-5]。

既往研究提示TIA和小卒中患者的認(rèn)知障礙患病率為5%～70%[2]，各研究的認(rèn)知障礙患病率不同，可能與各研究間使用的認(rèn)知障礙篩查量表不同有關(guān)。使用簡(jiǎn)易精神狀態(tài)量表（Mini-Mental State Examination，MMSE）量表、蒙特利爾認(rèn)知量表（Montreal Cognitive Assessment，MoCA）和成套神經(jīng)心理測(cè)驗(yàn)（neuropsychological test battery）評(píng)估認(rèn)知功能障礙的研究，其總體認(rèn)知障礙患病率分別為17%、54%和39%。頸動(dòng)脈狹窄患者認(rèn)知障礙的患病率為26.51%，頸動(dòng)脈狹窄程度越重，出現(xiàn)認(rèn)知障礙的風(fēng)險(xiǎn)越高。

2.2 危害 HR-NICE的臨床表現(xiàn)之一為短暫性認(rèn)知功能下降（transient cognitive impairment，TCI），即TIA或小卒中患者在1個(gè)月內(nèi)MMSE評(píng)分較基線評(píng)分升高≥2分，部分TCI會(huì)持續(xù)存在，增加此類患者發(fā)生認(rèn)知障礙的易感。盡管HR-NICE患者肢體功能可能完全恢復(fù)，部分患者的認(rèn)知功能下降可持續(xù)存在[6]，導(dǎo)致HR-NICE后認(rèn)知障礙。

HR-NICE認(rèn)知障礙以PSCIND為主，PSCIND發(fā)展為癡呆的風(fēng)險(xiǎn)是正常人的6.4倍。HR-NICE患者三大最常見(jiàn)受損的認(rèn)知領(lǐng)域是視覺(jué)運(yùn)動(dòng)速度、注意力/執(zhí)行功能、視空間能力[7-8]。HR-NICE認(rèn)知障礙不但影響患者的生存率，且嚴(yán)重影響患者的日常生活能力和社會(huì)功能，與患者的長(zhǎng)期預(yù)后不佳有關(guān)[9]。

3 HR-NICE認(rèn)知障礙的識(shí)別

HR-NICE認(rèn)知障礙的危害極大，因此盡早識(shí)別HR-NICE患者具有十分重要的臨床意義，由于PSCI包括大部分HR-NICE類型，因此主要參考《卒中后認(rèn)知障礙管理專家共識(shí)》的建議對(duì)HR-NICE患者綜合評(píng)估[10]，包括以下幾個(gè)方面。

3.1 臨床評(píng)估 臨床評(píng)估包括病史采集和體格檢查兩個(gè)方面。

3.1.1 病史采集 采集患者的一般情況，包括年齡、性別、文化程度、職業(yè)等；詳細(xì)采集認(rèn)知障礙的起病時(shí)間、起病形式、具體表現(xiàn)；認(rèn)知障礙是否對(duì)日常生活和社會(huì)功能產(chǎn)生影響；是否有缺血性卒中病史與認(rèn)知障礙，以及是否有其他導(dǎo)致認(rèn)知障礙的疾病或病史。

3.1.2 體格檢查 進(jìn)行詳細(xì)的神經(jīng)系統(tǒng)查體，尋找支持腦血管病的局灶體征，如構(gòu)音障礙、中樞性面舌癱、偏癱、感覺(jué)障礙、共濟(jì)失調(diào)、病理征等。

3.2 神經(jīng)心理評(píng)估 神經(jīng)心理檢查可以客觀反映患者的認(rèn)知功能，監(jiān)測(cè)療效和病情轉(zhuǎn)歸。

3.2.1 認(rèn)知功能評(píng)估量表

3.2.1.1 認(rèn)知功能篩查量表 MMSE是應(yīng)用最廣的認(rèn)知篩查量表，還有記憶障礙自評(píng)量表、簡(jiǎn)易認(rèn)知評(píng)估量表、美國(guó)神經(jīng)病學(xué)和卒中協(xié)會(huì)/加拿大卒中網(wǎng)（National Institute of Neurological Disorders and Stroke-Canadian Stroke Network，NINDS-CSN）5 min測(cè)驗(yàn)。

3.2.1.2 單項(xiàng)認(rèn)知評(píng)估量表 記憶力評(píng)估：Wechsler成人記憶量表、中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院心理研究所成人記憶量表等。執(zhí)行功能評(píng)估：威斯康星卡片分類測(cè)驗(yàn)、倫敦塔測(cè)驗(yàn)、數(shù)字-符號(hào)轉(zhuǎn)換測(cè)驗(yàn)、符號(hào)數(shù)字模式測(cè)驗(yàn)、連線測(cè)驗(yàn)、Stroop測(cè)驗(yàn)、語(yǔ)音流暢性測(cè)驗(yàn)、語(yǔ)義流暢性測(cè)驗(yàn)等。語(yǔ)言能力評(píng)估：包括Boston命名測(cè)驗(yàn)、詞語(yǔ)流暢性測(cè)驗(yàn)、漢語(yǔ)失語(yǔ)成套測(cè)驗(yàn)。視空間結(jié)構(gòu)能力評(píng)估：圖形臨摹、畫(huà)鐘測(cè)驗(yàn)、積木測(cè)驗(yàn)等。卒中后語(yǔ)言障礙評(píng)估：波士頓命名測(cè)驗(yàn)、詞語(yǔ)流暢性測(cè)驗(yàn)、北京大學(xué)第一醫(yī)院漢語(yǔ)失語(yǔ)成套測(cè)驗(yàn)和北京醫(yī)院漢語(yǔ)失語(yǔ)癥檢查法。

3.2.1.3 全認(rèn)知域評(píng)估測(cè)驗(yàn) MoCA、NINDSCSN 30 min和60 min測(cè)驗(yàn)。

3.2.2 日常生活和社會(huì)能力的評(píng)估 常用量表包括日常生活能力量表、工具性日常能力、社會(huì)功能問(wèn)卷。

3.2.3 精神和行為癥狀的評(píng)估 包括神經(jīng)精神問(wèn)卷、漢密頓抑郁量表。

4 HR-NICE認(rèn)知障礙的綜合干預(yù)

4.1 HR-NICE認(rèn)知障礙的預(yù)防 HR-NICE所致的認(rèn)知障礙，其主要危險(xiǎn)因素包括高血壓、糖尿病、高脂血癥及顱內(nèi)或顱外大動(dòng)脈粥樣硬化等卒中危險(xiǎn)因素及卒中本身（如卒中類型、病變部位、病灶特點(diǎn)及卒中次數(shù)等）。HR-NICE認(rèn)知障礙的預(yù)防包括一級(jí)預(yù)防（控制HR-NICE的危險(xiǎn)因素，減少HR-NICE的發(fā)生及嚴(yán)重程度）和二級(jí)預(yù)防（對(duì)于已經(jīng)發(fā)生了HR-NICE或HR-NICE后認(rèn)知障礙的患者，最佳的急性治療和強(qiáng)化二級(jí)預(yù)防來(lái)預(yù)防卒中復(fù)發(fā)和卒中的嚴(yán)重程度，以預(yù)防或減緩HR-NICE認(rèn)知障礙的進(jìn)展）。HRNICE認(rèn)知障礙的危險(xiǎn)因素及預(yù)防手段，可參考PSCI的專家共識(shí)推薦（表1）。

4.2 HR-NICE認(rèn)知障礙的治療 HR-NICE所致認(rèn)知障礙大部分屬于PSCI，且目前尚無(wú)HRNICE認(rèn)知障礙的治療指南，其治療主要參考PSCI及最近的研究進(jìn)展（表2）[10-13]。

5 HR-NICE認(rèn)知障礙后精神行為癥狀的識(shí)別與治療

抑郁是HR-NICE認(rèn)知障礙患者的常見(jiàn)精神行為癥狀，研究表明有效的抗抑郁治療能改善患者的認(rèn)知功能和生活質(zhì)量[14]。其他常見(jiàn)的精神行為癥狀類似PSCI還包括抑郁、焦慮、妄想、幻覺(jué)、睡眠倒錯(cuò)、激越、沖動(dòng)攻擊行為等。目前對(duì)于HR-NICE認(rèn)知障礙患者精神行為癥狀的治療原則首先考慮非藥物治療，其次為改善認(rèn)知療法。若患者因癥狀加重而痛苦或出現(xiàn)激越、沖動(dòng)、攻擊行為使患者或他人處于危險(xiǎn)之中時(shí)，可短期使用非典型抗精神病藥物，并且應(yīng)遵循謹(jǐn)慎使用、個(gè)體化用藥、低劑量起始、緩慢加量、非典型首選的原則，盡可能選用心血管不良反應(yīng)小，錐體外系反應(yīng)少，鎮(zhèn)靜作用弱和無(wú)肝腎毒性的藥物。

表1 HR-NICE認(rèn)知障礙的預(yù)防危險(xiǎn)因素推薦表

表2 HR-NICE認(rèn)知障礙的藥物推薦使用表

6 HR-NICE認(rèn)識(shí)障礙的康復(fù)訓(xùn)練

HR-NICE認(rèn)識(shí)障礙的恢復(fù)可能有賴于受損神經(jīng)細(xì)胞的修復(fù)和皮質(zhì)重建，而強(qiáng)化功能訓(xùn)練可加速皮質(zhì)重建過(guò)程。康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)該個(gè)體化，并需要一個(gè)長(zhǎng)期的目標(biāo)，以盡可能地使患者能夠恢復(fù)一些生活能力。

HR-NICE的患病率高，HR-NICE認(rèn)知障礙患者數(shù)量日益增加，嚴(yán)重降低患者生活質(zhì)量及生存率，給社會(huì)帶來(lái)巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。如何盡早識(shí)別、診斷并有效治療HR-NICE認(rèn)知障礙，減少HR-NICE認(rèn)知障礙的發(fā)病率，延緩HR-NICE認(rèn)知障礙患者的病情進(jìn)展等是迫切需要關(guān)注與進(jìn)一步研究的重要問(wèn)題。

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