吳玉芙，劉曉紅，郭偉成，趙杰，王浩然，賀菲菲

隨著我國(guó)老齡化社會(huì)的到來(lái)，卒中已上升為第二位死亡原因，其中急性腦梗死約占全部卒中的70%～80%[1]。目前，人們正在積極尋求治療腦梗死切實(shí)有效的方法。近年來(lái)，發(fā)現(xiàn)良好的側(cè)支循環(huán)可減少腦梗死體積、改善預(yù)后，側(cè)支循環(huán)的概念越來(lái)越受到人們的重視[2]。本研究觀察丁苯酞注射液治療急性前循環(huán)腦梗死的臨床療效，并通過(guò)經(jīng)顱多普勒超聲（transcranial Doppler, TCD）檢測(cè)血流動(dòng)力學(xué)的變化，探討其對(duì)腦梗死側(cè)支循環(huán)的影響?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇北京老年醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科2015年4月-2016年4月收治的發(fā)病48 h內(nèi)入院治療的急性腦梗死患者。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對(duì)照組。

入組標(biāo)準(zhǔn)：①符合1995年中華醫(yī)學(xué)會(huì)第四屆全國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，并經(jīng)頭部計(jì)算機(jī)斷層掃描（computed tomography，CT）或磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）證實(shí)為前循環(huán)腦梗死；②年齡＞18歲；③發(fā)病48 h內(nèi)患者；④患者沒(méi)有意識(shí)障礙，生命體征平穩(wěn)；⑤患者及家屬同意并簽署知情同意書；⑥完成14 d一個(gè)療程的治療。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①短暫性腦缺血發(fā)作及可逆性神經(jīng)功能缺失；②合并嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能不全，惡性腫瘤者；③對(duì)芹菜過(guò)敏者；④進(jìn)行了靜脈溶栓或介入治療的患者。

1.2 治療方法 根據(jù)《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2010》[4]，給予兩組基礎(chǔ)治療，包括抗血小板，調(diào)節(jié)血脂、血糖、血壓等治療。并根據(jù)神經(jīng)功能缺損情況給予對(duì)應(yīng)的康復(fù)治療。治療組加用丁苯酞注射液（石藥集團(tuán)恩必普藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20100041，規(guī)格：100毫升/瓶）100 ml，靜滴，2次/日，14 d為1個(gè)療程。

1.3 觀察指標(biāo)及檢測(cè)方法 采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）評(píng)估治療前、治療后7 d、治療后14 d兩組患者神經(jīng)功能缺損程度[5]。

藥物不良反應(yīng):治療過(guò)程中監(jiān)測(cè)患者體溫、血壓、心率、呼吸等生命體征，監(jiān)測(cè)血尿便常規(guī)、血糖、血脂、肝腎功能等化驗(yàn)指標(biāo)，觀察有無(wú)頭痛、頭暈、呼吸困難、胸悶、皮疹及皮膚黏膜出血等不良反應(yīng)。

側(cè)支循環(huán)判斷：采用江蘇佳華電子設(shè)備有限公司生產(chǎn)的RH-3200型經(jīng)顱多普勒超聲儀。具體評(píng)測(cè)過(guò)程如下：患者平臥休息10 min，分別取雙側(cè)顳窗探測(cè)大腦中動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈終末段、大腦前動(dòng)脈、前交通動(dòng)脈；經(jīng)眶窗探測(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸段和眼動(dòng)脈。腦側(cè)支循環(huán)開放標(biāo)準(zhǔn)[6-7]：①前交通動(dòng)脈開放：病變側(cè)大腦前動(dòng)脈A1段血流方向逆轉(zhuǎn)，對(duì)側(cè)A1段血流方向不變，血流速度明顯增快；壓迫對(duì)側(cè)頸總動(dòng)脈，病變側(cè)A1段和大腦中動(dòng)脈M1段血流信號(hào)明顯減低。②經(jīng)眼動(dòng)脈腦側(cè)支循環(huán)建立：病變側(cè)眼動(dòng)脈血流方向逆轉(zhuǎn)；壓迫患側(cè)面動(dòng)脈、顳淺動(dòng)脈后流速下降。③軟腦膜血管吻合腦側(cè)支循環(huán)建立標(biāo)準(zhǔn)：病變側(cè)大腦前動(dòng)脈A1段血流速度增快（較對(duì)側(cè)增加35%），無(wú)血流方向改變。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 16．0軟件。計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較用采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料符合正態(tài)分布，用表示，組間比較用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。以P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 研究共入組患者100例，治療組和對(duì)照組各50例。治療組男31例，女19例，平均年齡（62.8±7.8）歲；既往有高血壓37例，糖尿病16例，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病13例，高脂血癥19例；對(duì)照組中男29例，女21例，平均年齡（63.1±8.2）歲；既往有高血壓35例，糖尿病18例，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病12例，高脂血癥21例。

治療組入院時(shí)NIHSS評(píng)分平均值為（12.7±4.1）分，對(duì)照組入院時(shí)NHISS評(píng)分平均值為（11.9±5.6）分。兩組患者年齡、性別、既往史及入院時(shí)NIHSS評(píng)分等基線資料無(wú)顯著差異。

2.2 兩組側(cè)支循環(huán)建立情況 對(duì)照組治療后7 d TCD顯示有側(cè)支循環(huán)的患者為6例（12%），14 d后有側(cè)支循環(huán)的13例（26%）；治療組治療后7 d有側(cè)支循環(huán)的患者為17例（34%），14 d后有側(cè)支循環(huán)的28例（56%）。治療組治療7 d與14 d時(shí)有側(cè)支循環(huán)的比例均顯著高于對(duì)照組（均P＜0.05）。

2.3 兩組神經(jīng)功能缺損程度比較 治療組治療后7 d、14 d、對(duì)照組治療14 d后NIHSS評(píng)分較各本組治療前均顯著下降。治療組治療14 d后NIHSS評(píng)分較對(duì)照組顯著降低（表1）。

2.4 不良反應(yīng) 治療過(guò)程中，治療組1例偶有胸悶，心電圖未見(jiàn)明顯異常，1例輕微頭痛，未予特殊處理。所有病例血、尿、便常規(guī)、肝腎功能等在治療前后均無(wú)明顯變化。

3 討論

腦側(cè)支循環(huán)代償一般通過(guò)三級(jí)側(cè)支循環(huán)途徑來(lái)建立。一級(jí)側(cè)支循環(huán)指通過(guò)Willis環(huán)的血流代償，為先天形成，目前尚無(wú)有效干預(yù)措施。二級(jí)側(cè)支代償指通過(guò)眼動(dòng)脈、軟腦膜吻合支以及其他相對(duì)較小的側(cè)支與側(cè)支吻合支之間實(shí)現(xiàn)的血流代償。研究顯示，開放良好的軟腦膜側(cè)支循環(huán)可以增加腦組織的存活時(shí)間。三級(jí)側(cè)支循環(huán)屬于新生血管，部分病例在缺血后一段時(shí)間才可以形成[8-9]。急性腦梗死源于局部腦組織血流低于閾值，梗死發(fā)生時(shí)死亡腦細(xì)胞周圍存在仍有側(cè)支循環(huán)的缺血性半暗帶[10]。側(cè)支循環(huán)的建立可增加腦血流量、防止腦缺血發(fā)生[11]。MARKS等[12]的研究顯示側(cè)支循環(huán)良好患者其NIHSS評(píng)分、梗死體積以及溶栓后再灌注情況顯著優(yōu)于側(cè)支循環(huán)不良患者，再灌注及側(cè)支循環(huán)均不良者更易發(fā)生梗死體積的擴(kuò)大。改善腦梗死部位的血流灌注，恢復(fù)血供，盡快建立側(cè)支循環(huán)、挽救缺血半暗帶、縮小梗死面積是治療急性腦梗死的新途徑。

丁苯酞為人工合成的消旋正丁基苯酞，與天然的左旋芹菜甲素的結(jié)構(gòu)相同，是國(guó)家一類新藥。研究報(bào)道顯示，丁苯酞能夠明顯改善腦梗死實(shí)驗(yàn)鼠急性期神經(jīng)功能障礙，顯著縮小梗死灶面積，減少局部血栓長(zhǎng)度和附著面積，顯著促進(jìn)病灶周圍微血管增生[13]。本研究結(jié)果顯示，丁苯酞注射液治療急性前循環(huán)腦梗死患者取得了較好的療效，治療后7 d、14 d治療組的NHISS評(píng)分顯著低于治療前，14 d后效果也顯著優(yōu)于對(duì)照組，且丁苯酞注射液能明顯促進(jìn)急性腦梗死患者側(cè)支循環(huán)的建立。這與王錦華等[14]的研究一致。

本研究為小樣本對(duì)照研究，而且研究時(shí)間較短，僅為治療14 d的短期療效，沒(méi)有對(duì)長(zhǎng)期療效和卒中復(fù)發(fā)等情況進(jìn)行研究，在后期研究中會(huì)進(jìn)一步完善研究設(shè)計(jì)。

表1 兩組治療前后NIHSS評(píng)分比較

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