馮立丹，鐘池，張銳，李文，張曉紅

缺血性卒中是神經(jīng)系統(tǒng)的常見(jiàn)病及多發(fā)病。有文獻(xiàn)報(bào)道，卒中后并發(fā)靜脈栓塞是造成住院時(shí)間延長(zhǎng)和病死率升高的常見(jiàn)原因[1]。下肢靜脈血栓形成早期因患者臨床癥狀不明顯易被忽視，而當(dāng)其出現(xiàn)明顯臨床癥狀時(shí)，治療效果較差[2]。故缺血性卒中患者下肢深靜脈血栓形成已成為影響長(zhǎng)期臥床患者預(yù)后的重要因素。

缺血性卒中患者臨床上常伴高血糖。臨床研究證實(shí)血糖升高是卒中預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[3]。另有研究表明，糖尿病與卒中后下肢靜脈病變相關(guān)[4]。但臨床上對(duì)于餐后血糖與下肢靜脈血流動(dòng)力學(xué)的關(guān)系尚缺乏報(bào)道。為了探討缺血性卒中患者餐后高血糖與下肢靜脈血流動(dòng)力學(xué)的關(guān)系，篩選出2016年1月-2017年6月于山東省濰坊市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院的前循環(huán)輕度缺血性卒中患者162例，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 篩選發(fā)病2周內(nèi)的前循環(huán)輕度缺血性卒中的住院患者162例，均符合第四屆全國(guó)腦血管疾病會(huì)議修訂的腦血管病診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)計(jì)算機(jī)斷層掃描（computed tomography，CT）或磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）證實(shí)，美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）評(píng)分為3～5分，且患者下肢肌力滿足NIHSS第6項(xiàng)≤1分。根據(jù)口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（oral glucose tolerance test，OGTT）中2 h血糖水平（2-h plasma glucose，2hPG）[5]，將餐后高血糖患者（2hPG≥7.8 mmol/L）作為實(shí)驗(yàn)組（90例），餐后血糖正常患者（3.9 mmol/L≤2hPG＜7.8 mmol/L）作為對(duì)照組（72例）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①住院能完成血生化、OGTT、下肢靜脈彩超等檢查；②漢族，年齡40～80歲；③取得患者及家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①排除既往下肢靜脈疾病如下肢靜脈栓塞、下肢靜脈曲張病史患者；②排除既往糖尿病病史患者；③排除應(yīng)激性血糖升高，于患者出院2周后復(fù)查空腹血糖（fasting plasma glucose，F(xiàn)PG）以及OGTT，復(fù)查血糖結(jié)果波動(dòng)幅度≥3.9 mmol/L者需排除；④排除合并嚴(yán)重心、肝、腎功能異常者；⑤排除意識(shí)不清或精神障礙者；⑥排除近期服用可明顯影響血糖水平藥物（如激素類、β受體阻滯劑、利尿劑等）的患者。

1.2 檢測(cè)方法

1.2.1 一般指標(biāo) 所有入院患者均完成病史采集，記錄其年齡、性別、吸煙史、飲酒史、高血壓病史、血脂異常史，并測(cè)量血壓、身高、體重、腰圍、臀圍等一般指標(biāo)，并計(jì)算體質(zhì)指數(shù)（body mass index，BMI）。

1.2.2 彩色多普勒超聲檢查 采用我院下肢靜脈超聲儀（LOGIQ E9型號(hào)，GE Healthcare公司生產(chǎn)）采用線陣探頭頻率為5～12 MHz，于患者發(fā)病后7～14 d測(cè)下肢靜脈內(nèi)徑和峰值流速。患者保持平靜呼吸狀態(tài)，根據(jù)下肢檢查部位分別取仰臥位、俯臥位，探查髂總、髂內(nèi)、髂外、股總、股淺、腘靜脈全過(guò)程；超聲下檢測(cè)血流變化，頻譜多普勒測(cè)量各血管的血流參數(shù)、內(nèi)徑（彩色多普勒要盡可能完全顯示所查靜脈血流，取中部測(cè)量最大舒張末期內(nèi)徑）、收縮期最高血流速度，觀察血管壁、內(nèi)膜及血流充盈情況。兩組患者均行雙側(cè)下肢靜脈內(nèi)徑和峰值流速測(cè)定，各測(cè)量3次，結(jié)果取兩側(cè)平均值。

1.2.3 生化指標(biāo)檢測(cè) 入院后第2天取晨起空腹時(shí)肘靜脈血，測(cè)定兩組總膽固醇（total cholesterol，TC）、甘油三酯（triglyceride，TG）、低密度脂蛋白膽固醇（low density lipoprotein-cholesterol，LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（high density lipoproteincholesterol，HDL-C）、凝血常規(guī)、肝功、腎功等水平。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料均進(jìn)行正態(tài)性和方差齊性檢驗(yàn)，計(jì)量資料滿足正態(tài)分布者以表示，方差齊性者兩兩比較采用兩組獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，方差不齊者進(jìn)行校正；計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)，組間比較用方差分析；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較 兩組患者性別、年齡、吸煙、飲酒、BMI、高血壓、NIHSS評(píng)分、TC、TG、LDL-C、HDL-C比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。實(shí)驗(yàn)組2hPG水平高于對(duì)照組（P＜0.05），比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1）。

2.2 兩組患者下肢靜脈內(nèi)徑與峰值流速比較實(shí)驗(yàn)組髂總靜脈、髂內(nèi)靜脈、股總靜脈、腘靜脈的內(nèi)徑大于對(duì)照組，而髂總靜脈、髂內(nèi)靜脈、股總靜脈、腘靜脈的峰值流速低于對(duì)照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2、表3）。

3 討論

研究證明缺血性卒中并發(fā)餐后高血糖患者下肢靜脈疾病的發(fā)生率越來(lái)越高[6]，并有實(shí)驗(yàn)證實(shí)缺血性卒中餐后高血糖患者并發(fā)下肢靜脈疾病的概率明顯高于下肢動(dòng)脈疾病[7]。

餐后高血糖患者存在明顯的“血栓前狀態(tài)”，表現(xiàn)為血管內(nèi)凝血酶及血漿凝固性增加，纖溶能力下降，血管內(nèi)皮細(xì)胞抗血栓形成能力下降及功能障礙以及血小板高反應(yīng)性，其中血小板高反應(yīng)性是關(guān)鍵[8]。臨床研究表明，血小板在高血糖狀態(tài)下處于過(guò)度活化狀態(tài)并在其血管病變中發(fā)揮關(guān)鍵作用[9]。

餐后高血糖水平有可能導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能的異常從而引起血管壁通透性的升高，使循環(huán)血液中的物質(zhì)如脂肪向血管壁內(nèi)流入增加，這將加重血管病變的發(fā)生。有研究顯示，餐后高血糖可以對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞功能、血液流變學(xué)、部分炎癥因子的釋放產(chǎn)生影響，并可導(dǎo)致凝血功能、纖溶系統(tǒng)、血小板功能以及內(nèi)皮細(xì)胞功能異常[10]。上述原因可引起靜脈瓣功能異常、血流緩慢、微循環(huán)障礙及組織缺氧等，從而導(dǎo)致微血管血栓和靜脈血栓形成。很多臨床研究試驗(yàn)也顯示卒中后深靜脈血栓發(fā)生率高達(dá)50%左右，并認(rèn)為餐后高血糖是卒中患者深靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素[11]。

表1 兩組患者一般資料比較

表2 兩組下肢靜脈內(nèi)徑比較

表3 兩組下肢靜脈峰值流速比較

本研究中，實(shí)驗(yàn)組髂總靜脈、髂內(nèi)靜脈、股總靜脈、腘靜脈的內(nèi)徑大于對(duì)照組，實(shí)驗(yàn)組髂總靜脈、髂內(nèi)靜脈、股總靜脈、腘靜脈的峰值流速低于對(duì)照組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），這說(shuō)明卒中餐后高血糖與下肢靜脈血流動(dòng)力學(xué)有一定的相關(guān)性。發(fā)病機(jī)制可能是餐后高血糖所致的血流高凝狀態(tài)導(dǎo)致血流速度變慢。餐后高血糖亦可使凝血酶的產(chǎn)生增加，使其發(fā)生血栓性病變的危險(xiǎn)性增加，造成血流速度減慢，血液淤滯，長(zhǎng)時(shí)間作用導(dǎo)致管壁內(nèi)徑增大，局部血流的充盈缺損也會(huì)導(dǎo)致局部血管內(nèi)徑增大。高血糖能使得多種蛋白質(zhì)發(fā)生糖化，糖基化的終末產(chǎn)物可引起血管壁增厚，促進(jìn)血管病變。由此看出，缺血性卒中患者餐后高血糖將會(huì)提高下肢靜脈血栓發(fā)生率。

本研究中兩組患者性別、吸煙、飲酒、年齡、BMI、高血壓、NHISS評(píng)分、TC、TG、HDL-C、LDL-C水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而實(shí)驗(yàn)組2hPG水平高于對(duì)照組（P＜0.05），由此證明餐后高血糖與下肢靜脈病變具有一定相關(guān)性。由于本研究樣本含量及所選人群種族的差異，吸煙、高血壓、LDL-C等常見(jiàn)血管病變的危險(xiǎn)因素未在本研究中得到證實(shí)，這有待進(jìn)一步擴(kuò)大樣本含量等方式改進(jìn)[2]。

綜上所述，缺血性卒中患者餐后血糖升高者較餐后血糖正常者下肢靜脈血流速度變慢、內(nèi)徑增大、增加了下肢靜脈血栓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，不利于患者預(yù)后。因此，臨床上卒中后餐后高血糖患者應(yīng)加強(qiáng)超聲測(cè)定，及時(shí)采取有效的措施進(jìn)行干預(yù)處理。

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