張巍+黃應福

【摘要】目的分析研討腹腔鏡腎部分切除術和開放手術治療腎腫瘤對患者炎癥指標、前白蛋白及腎功能的影響。方法回顧性分析2015年3月至2016年9月期間86例腎腫瘤接受腎部分切除術的患者，根據(jù)手術方式不同分為研究組和對照組。研究組接受腹腔鏡腎部分切除術治療，對照組接受開放腎部分切除術治療，監(jiān)測患者手術前后相關指標，如白細胞計數(shù)、C 反應蛋白（CRP）、前白蛋白及血肌酐，并對比分析。結果兩組術后白細胞計數(shù)、血肌酐較術前升高，前白蛋白較術前降低（P<0.001）；研究組術后的白細胞計數(shù)、CRP、血肌酐低于對照組，前白蛋白高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.001）。結論在條件允許的情況下，臨床治療腎腫瘤可考慮行腹腔鏡腎部分切除術，有利于降低手術創(chuàng)傷，減輕炎性反應，對機體營養(yǎng)水平、組織修復及腎功能的影響較小。

【關鍵詞】腎腫瘤；開放手術；腹腔鏡手術；腎功能；炎癥；前白蛋白

中圖分類號：R699.2 文獻標識碼：ADOI：10.3969/j.issn.10031383.2017.06.015

【Abstract】ObjectiveTo analyze the effects of laparoscopic partial nephrectomy and open partial nephrectomy on inflammatory parameters，prealbumin and renal function.MethodsA retrospective analysis was performed in 86 patients with renal tumors undergoing partial nephrectomy between March，2015 and September，2016.The patients were divided into study group and control group according to different surgical procedures.The study group received laparoscopic partial nephrectomy，and the control group received open partial nephrectomy.Then，related indexes before and after operation，such as white blood cell count，C reactive protein（CRP），prealbumin and serum creatinine were monitored，compared and analyzed between the two groups.ResultsThe white blood cell count and serum creatinine in the two groups were higher than those before operation，and the prealbumin was lower than that before operation（P<0.001）.The white blood cell count，CRP and serum creatinine in the study group were lower than those in the control group，and the prealbumin was higher than that in the control group，difference was statistically significant（P<0.001）.ConclusionIf conditions permit，laparoscopic nephrectomy may be considered in the clinical treatment of renal tumors，which is beneficial to reduce surgical trauma，relieve inflammatory response，and has less influence on the body nutrition level，tissue repair and renal function.

【Key words】renal neoplasms；open surgery；laparoscopic surgery；renal function；inflammation；prealbumin

腎腫瘤是泌尿外科常見的一種疾病，手術是主要的治療方法。但手術具有創(chuàng)傷性，可促進炎癥因子釋放，引起患者全身病理變化。隨著醫(yī)學技術的發(fā)展，腹腔鏡手術也得到普及。腹腔鏡腎部分切除術和開放手術對比，具有恢復快、創(chuàng)傷小等優(yōu)勢，可減少炎性因子釋放[1]。前白蛋白是評判機體創(chuàng)傷、組織修復及營養(yǎng)狀態(tài)的重要指標。而國內關于腹腔鏡腎部分切除術與開放手術對前白蛋白的影響卻未見報道。本研究擬分析腹腔鏡腎部分切除術和開放手術對患者炎癥指標、前白蛋白及腎功能的影響，具體報告如下。1資料與方法1.1一般資料選取我院2015年3月至2016年9月期間86例腎腫瘤接受腎部分切除術的患者。研究組接受腹腔鏡腎部分切除術治療，對照組接受開放手術治療。研究組46例：男性28例，女性18例，年齡（56.4±11.3）歲，腫瘤直徑（2.6±1.1）cm，左側26例，右側20例。對照組40例：男性23例，女性17例，年齡（57.5±12.1）歲，腫瘤直徑（2.5±1.2）cm，左側22例，右側18例。兩組對象一般資料（腫瘤直徑、年齡、性別比等）無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

入選標準：（1）全部患者術前均經(jīng)彩超、CT檢查明確診斷；（2）影像學報告腫瘤直徑<4 cm，位置表淺，外生型為主，未見局部及遠處轉移；（3）臨床表現(xiàn)中無肉眼血尿；（4）無腹腔鏡及開放腎部分切除術禁忌證；（5）能夠耐受手術。endprint

排除標準：（1）存在腎臟手術史者；（2）存在泌尿系結石、尿路梗阻、腎積水者；（3）急慢性腎功能異常者；（4）單側多發(fā)腎腫瘤；（5）孤立腎；（6）兩側腎臟腫瘤者；（7）腫瘤存在轉移或進展性者；（8）使用免疫抑制劑者；（9）術前、術后存在各個部位感染者，如肺部感染、尿路感染等；（10）存在急慢性肝炎、肝硬化、肝腫瘤或肝功能異?；颊摺?/p>

1.2方法研究組接受腹腔鏡腎部分切除術治療，患者予氣管插管全麻，健側臥位，稍微墊高腰部，在腋中線髂嵴上一橫指做切口，長約3 cm，依次將皮膚和皮下組織切開，分離肌層和腰筋膜，再鈍性分離腹膜后間隙，輕推開腹膜，把球囊擴張器置入到腹膜后間隙部位，充入氣體，保持5 min，把擴張器取出。在腋后線與腋前線肋緣下段部位做切口，置入12 mm和5 mm套管針。置入腹腔鏡到腋部中段套管針內，建立CO2氣腹。將腰大肌側筋膜切開后提起，分離腎周脂肪和腎周筋膜，根據(jù)影像學檢查所提示的腫瘤位置，找到腎腫瘤。在腎脂肪囊中部與腰大肌之間向深處分離，尋及腎動脈。腎動脈游離充分后，用“Bulldog”鉗阻斷腎動脈，若存在多支腎動脈，依次予以全部阻斷。用剪刀銳性分離，將腫瘤切除，切緣距離腫瘤邊緣1 cm。充分止血，用倒刺線直接進行單層連續(xù)縫合，線頭線尾分別以Hemolok進行加固，對于較深的創(chuàng)面予雙層縫合。松開阻斷，觀察腎蒂和腎臟縫合創(chuàng)面有無出血。取出標本，置入引流管，縫合切口。對照組接受開放手術治療，患者予氣管插管全麻，健側臥位，做患側腰部12肋下斜切口，逐層切開皮膚、皮下組織、肌層、腰背筋膜，余操作步驟和研究組相似。

1.3指標測定患者術前均完善血常規(guī)、生化全套檢查，術后第2天早晨7點空腹采集肘靜脈血查血常規(guī)、生化全套、C反應蛋白（CRP）。CRP應用韓國Boditech Med IBc檢測，免疫熒光干式定量法檢測，敏感性為0.05 μg/L。生化全套的測定，收集無溶血樣本靜脈血液3 ml，離心處理后，分離血清，用EDTA或肝素抗凝處理，用美國貝克曼公司全自動生化分析儀DXC800儀器進行測定。前白蛋白的測定采用免疫投射比濁終點法，靈敏度20 mg/L。

1.4統(tǒng)計學方法采用SPSS 19.0軟件對數(shù)據(jù)進行處理。計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗，同組術前術后比較用配對t檢驗，檢驗水準：α=0.05，雙側檢驗。2結果2.1兩組炎癥指標比較兩組術前白細胞計數(shù)差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），術后白細胞計數(shù)均高于術前水平，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.001）；研究組術后白細胞計數(shù)、CRP低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.001）。見表1，表2。

2.2兩組前白蛋白、血肌酐水平比較兩組術前的前白蛋白、血肌酐差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；術后兩組前白蛋白低于術前水平，血肌酐高于術前水平，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；研究組術后前白蛋白高于對照組，血肌酐則低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

3討論微創(chuàng)外科是現(xiàn)代外科學發(fā)展的一個里程碑。腹腔鏡手術的開展，使患者手術創(chuàng)傷減小，恢復期縮短。近年來發(fā)展迅速，腹腔鏡下保留腎單位手術（laparoscopic nephronsparing surgery，LNSS）也成為常見的手術方式之一[2]。相關研究認為相對于開放手術，腹腔鏡手術會減少患者術后的免疫損傷[3]。同時，腹腔鏡手術具有恢復速度較快、創(chuàng)傷性小、住院時間短等優(yōu)點。

手術會引起一定的組織損傷，而組織損傷可導致一定的炎癥反應，且炎癥反應大小和損傷程度相關。白細胞計數(shù)是常用的評價炎癥的指標，白細胞是機體重要的免疫細胞，在炎癥反應過程中具有吞噬異物并產(chǎn)生抗體的作用。在本研究中，患者術后白細胞計數(shù)較術前升高。對于炎癥反應，其他的評價指標還有CRP、TNFα、IL6等[4]。

CRP是在肝臟內合成并釋放入血的一種急性時相蛋白，是炎癥早期診斷的指標。其影響因素眾多，如：細菌感染、病毒感染、急性排斥反應、手術及心血管疾病、燒傷、風濕性疾病、慢性代謝性疾病、不良的心理因素、麻醉、飲酒、接受藥物等均可導致其血清水平升高[5～7]。手術創(chuàng)傷越重，CRP濃度越高[8]。本研究發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡腎部分切除術后白細胞計數(shù)、CRP水平均較開放手術低，究其原因可能和腹腔鏡手術造成的創(chuàng)傷較小，炎癥因子釋放減少有關。因此腹腔鏡手術較開放手術炎癥反應較小。

前白蛋白是肝臟合成的急性負時相蛋白，它用于反映肝臟的合成和分泌蛋白功能，半衰期為1.9 d，遠短于白蛋白的半衰期20～26 d，它對判斷肝臟蛋白合成和分泌功能有較高的敏感性[9]。當機體受到應激源（如手術、創(chuàng)傷、感染等）刺激時，肝臟由合成結構蛋白為主轉變成合成急性蛋白為主[10～11]。同時，血清前白蛋白是創(chuàng)傷或疾病狀態(tài)下營養(yǎng)不良的敏感指標[12]，也是組織修復的重要物質。相關研究表明，創(chuàng)傷期前白蛋白水平降低對組織修復不利[13]。而腹腔鏡下腎部分切除術與開放手術對前白蛋白的影響，國內尚未見相關報道。本研究發(fā)現(xiàn)，無論腹腔鏡下腎部分切除術還是開放手術，術后血清前白蛋白水平均低于術前水平，腹腔鏡下腎部分切除術組術后血清前白蛋白水平高于開放手術組，說明腹腔鏡手術較開放手術對機體的創(chuàng)傷程度更小，對機體營養(yǎng)水平及組織修復更有利。

肌酐是肌肉在人體內代謝的產(chǎn)物，主要通過腎臟排泄。血肌酐幾乎全部經(jīng)腎小球濾過進入原尿，并且不被腎小管重吸收。測定血肌酐濃度可以反映腎小球的濾過功能。本研究發(fā)現(xiàn)，術后患者血肌酐水平較術前升高，腹腔鏡手術術后血肌酐升高的水平較開放手術低，說明腹腔鏡手術對術后腎功能損害有一定的保護作用。但本次試驗并未動態(tài)、長期監(jiān)測腎功能，因此腹腔鏡和開放腎部分切除術對長期腎功能的損傷和恢復還有待進一步研究。

綜上所述，腹腔鏡下腎部分切除術與開放手術相比，其有利于降低手術創(chuàng)傷性，減輕炎癥反應，對機體營養(yǎng)水平、組織修復及腎功能的影響較小。endprint

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（收稿日期：2017-08-16修回日期：2017-09-28）

（編輯：潘明志）endprint