覃江+郭淋+盧峰

【摘要】目的研究連續(xù)性血液凈化治療（CBPT）對(duì)嚴(yán)重膿毒癥患者血乳酸水平及血流動(dòng)力學(xué)的影響。方法選擇2013年9月至2016年12月重癥醫(yī)學(xué)科收治的60例嚴(yán)重膿毒癥患者，隨機(jī)分為研究組和對(duì)照組各30例。對(duì)照組給予常規(guī)治療，研究組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予連續(xù)性血液凈化治療。分別記錄和分析兩組患者在剛?cè)朐簳r(shí)、治療后6 h、治療后24 h、治療后48 h、治療后72 h的急性生理與慢性健康評(píng)分（Acute Physiology，Age and Chronic Health，APACHE Ⅱ評(píng)分）和血液乳酸值，記錄入院3天后的各項(xiàng)生理指標(biāo)：心率（Heart rate，HR）、平均動(dòng)脈壓（Mean arterial pressure，MAP）、心臟指數(shù)（cardiac index，CI）、全身血管阻力指數(shù)（systemic venous resistance index，SVRI）。將兩組患者的治療時(shí)間、病死率、1個(gè)月內(nèi)臟器功能正常的天數(shù)等情況進(jìn)行對(duì)比。結(jié)果兩組患者經(jīng)過(guò)治療后血乳酸水平和APACHE Ⅱ評(píng)分均有改善，治療后24 h、48 h、72 h研究組的血乳酸水平和APACHE Ⅱ評(píng)分改善情況優(yōu)于對(duì)照組（P<0.01）。入院時(shí)，兩組HR、MAP、CI、SVRI比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后72小時(shí)，兩組CI、HR比治療前降低（P<001），研究組SVRI高于對(duì)照組（P<0.05）。研究組的治療時(shí)間短于對(duì)照組（P<0.05），1個(gè)月內(nèi)臟器無(wú)障礙天數(shù)多于對(duì)照組（P<0.05），兩組病死率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論連續(xù)血液凈化結(jié)合常規(guī)方法治療嚴(yán)重膿毒癥患者，既能改善患者的血流動(dòng)力學(xué)情況，又能加快病情緩解，值得推廣。

【關(guān)鍵詞】連續(xù)性血液凈化治療；嚴(yán)重膿毒癥；乳酸水平；血流動(dòng)力學(xué)

中圖分類(lèi)號(hào)：R515.3 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：ADOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2017.06.013

【Abstract】ObjectiveTo study the influence of continuous blood purification therapy on blood lactate level and hemodynamics in patients with severe sepsis.Methods60 cases of severe sepsis admitted to ICU from September，2013 to December，2016 were selected and randomly divided into study group and control group，with 30 cases in each group.The control group were given routine treatment，and the study group were given continuous blood purification therapy on the basis of the control group.Then，the APACHE Ⅱ scores（Acute Physiology，Age and Chronic Health） and blood lactate values of the two groups were respectively recorded and analyzed at the time of admission，6 h after treatment，24 h after treatment，48 h after treatment and 72 h after treatment.In addition，the following physiological indexes were recorded 3 days after admission：HR（heart rate），MAP（mean arterial pressure），CI（cardiac index） and SVRI（systemic vascular resistance index）.The treatment time，mortality rate and days of normal visceral function in one month were compared between the two groups.ResultsAfter treatment，APACHEⅡscores and blood lactate values of the two groups improved，and 24 h，48 h and 72 h after treatment，those of the study group improved more significantly than those of the control group（P<0.01）.At the time of admission，difference of HR，MAP，CI and SVRI values was not statistically significant（P>0.05）.72 h after treatment，CI and HR values of both groups reduced compared with those before treatment（P<0.01），and SVRI value of the study group was higher than that of the control group（P<0.05）.The treatment time of the study group was shorter than that of the control group（P<0.05），and days of normal visceral function in one month were more than the control group（P<0.05）.Difference of mortality rate of the two groups was not statistically significant（P>0.05）.ConclusionThe application of continuous blood purification combined with conventional treatment in patients with severe sepsis can not only improve hemodynamics but also accelerate the relief of the disease.Thus，it is worthy of promotion in clinical use.endprint

【Key words】continuous blood purification treatment；severe sepsis；lactic acid level；hemodynamics

近年來(lái)，嚴(yán)重膿毒癥的發(fā)生率日漸增高。本病的主要特點(diǎn)是合并器官功能障礙的膿毒血癥，若不經(jīng)過(guò)早期有效的治療，最終容易發(fā)展成為膿毒癥休克、多器官功能衰竭，甚至導(dǎo)致死亡[1]。故早期有效的臨床治療和高效的病情評(píng)估，是改善病情預(yù)后和患者轉(zhuǎn)歸的關(guān)鍵。嚴(yán)重膿毒癥患者多有不同程度的血乳酸水平升高，主要原因是由于患者全身血液灌注不足，機(jī)體發(fā)生葡萄糖無(wú)氧代謝，引起乳酸升高，故血漿乳酸水平常作為病情評(píng)估的一個(gè)重要指標(biāo)[2]。近幾年，連續(xù)性血液凈化已經(jīng)逐漸運(yùn)用到嚴(yán)重膿毒癥的治療當(dāng)中，本研究從連續(xù)性血液凈化治療對(duì)嚴(yán)重膿毒癥患者血乳酸水平及血流動(dòng)力學(xué)的影響方面進(jìn)行探討，現(xiàn)報(bào)道如下。1資料與方法1.1一般資料選擇2013年9月至2016年12月我院重癥醫(yī)學(xué)科接診的60例嚴(yán)重膿毒癥患者，年齡36～76歲，隨機(jī)均分為2組。研究組30例，其中男22例，女8例，年齡38～72歲，平均（55.71±10.82）歲；入院時(shí)急性生理與慢性健康評(píng)分（APACHE Ⅱ評(píng)分）為（26.5±45）分，谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）為（288.6±92.6）U/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）為（319.0±95.6）U/L；基礎(chǔ)?。悍尾扛腥?8例、腹腔感染9例、胸腔感染13例、泌尿系統(tǒng)感染10例。對(duì)照組30例，其中男21例，女9例，年齡36～76歲，平均（56.10±9.71）歲；入院時(shí)APACHE Ⅱ評(píng)分為（25.9±5.4）分，AST為（291.7±91.8）U/L，ALT為（316.0±99.2）U/L；基礎(chǔ)?。悍尾扛腥?7例、腹腔感染11例、胸腔感染12例、泌尿系統(tǒng)感染11例。兩組患者的年齡、性別及病情等一般狀況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2納入和排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）本研究均經(jīng)過(guò)我院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及其家屬知情簽字同意。（2）以第七版《診斷學(xué)》中對(duì)膿毒癥的定義作為本研究的診斷標(biāo)準(zhǔn)，臨床主要表現(xiàn)為合并組織低灌注（SBP<90 mmHg或SBP較基礎(chǔ)壓降低超過(guò)40 mmHg），伴有器官損害、意識(shí)障礙、酸中毒等癥狀的膿毒癥[3]。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）病情不穩(wěn)定的危重病人，精神障礙不能配合治療的患者。（2）有免疫系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤等重大疾病的患者。（3）糖尿病患者且有酮癥酸中毒。

1.3治療方法對(duì)照組采用常規(guī)方法治療，即主要從原發(fā)疾病的治療入手，積極控制患者全身感染，積極改善全身循環(huán)功能，對(duì)各個(gè)器官給予功能性支持治療。研究組在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上使用連續(xù)性血液凈化治療（采用CVVH模式），選擇股靜脈或頸內(nèi)靜脈插管，通過(guò)留置雙腔導(dǎo)管打開(kāi)血管通路。采用PORTS配方的標(biāo)準(zhǔn)配置置換液，血流速度控制在250 ml/min左右，治療劑量控制在25～35 ml/（kg·h）。使用肝素常規(guī)抗凝，CVVH的治療時(shí)間為72小時(shí)。在治療過(guò)程中記錄入院3天后的各項(xiàng)生理指標(biāo)：心率（Heart rate，HR）、平均動(dòng)脈壓（Mean arterial pressure，MAP）、心臟指數(shù)（cardiac index，CI）、全身血管阻力指數(shù)（systemic venous resistance index，SVRI）。

1.4觀察指標(biāo)分別記錄和分析兩組患者在剛?cè)朐簳r(shí)、治療后6 h、治療后24 h、治療后48 h、治療后72 h的APACHE Ⅱ評(píng)分和血漿乳酸值；記錄入院3天后的各項(xiàng)生理指標(biāo)：HR、MAP、CI、SVRI；比較兩組患者的治療時(shí)間、病死率、1個(gè)月內(nèi)臟器功能正常的天數(shù)。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組內(nèi)治療前后比較采用配對(duì)樣本均數(shù)t檢驗(yàn)，組間比較采用兩獨(dú)立樣本均數(shù)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)：α=0.05，雙側(cè)檢驗(yàn)。2結(jié)果2.1兩組患者的APACHE Ⅱ評(píng)分、血乳酸水平的比較兩組患者經(jīng)過(guò)治療后血乳酸水平和APACHE Ⅱ評(píng)分均有改善，治療后24 h、48 h、72 h研究組的血乳酸水平和APACHE Ⅱ評(píng)分改善情況優(yōu)于對(duì)照組（P<001）。見(jiàn)表1、表2。

2.2兩組患者治療前后生理指標(biāo)的比較入院時(shí)，兩組HR、MAP、CI、SVRI比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>005）；治療后72小時(shí)，兩組CI、HR比治療前降低（P<0.01），研究組SVRI高于對(duì)照組（P<0.05）。見(jiàn)表3。

2.3兩組患者治療情況的比較研究組的治療時(shí)間短于對(duì)照組（P<0.01），1個(gè)月內(nèi)臟器無(wú)障礙天數(shù)多于對(duì)照組（P<0.01），兩組病死率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表4。

3討論嚴(yán)重膿毒癥是指膿毒癥合并由膿毒癥導(dǎo)致的器官功能障礙或組織低灌注（收縮壓SBP<90 mmHg或平均動(dòng)脈壓MAP<70 mmHg，SBP較基礎(chǔ)壓降低超過(guò)40 mmHg，或下降超過(guò)年齡校正后正常值的2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差以上）。在這個(gè)過(guò)程中，炎性因子在血管中大量釋放，導(dǎo)致血管的收縮性變差，血流再分布，組織器官缺乏灌注[4]。臨床上在針對(duì)原發(fā)病的積極治療的基礎(chǔ)上，為迅速恢復(fù)血氧飽和度、平均動(dòng)脈壓和中心靜脈壓等指標(biāo)，常采用血管活性物質(zhì)達(dá)到液體復(fù)蘇的目的，以此來(lái)改善組織灌注，維護(hù)臟器功能，但是此方法很難達(dá)到相應(yīng)的治療目的[5]。

乳酸是體內(nèi)葡萄糖代謝過(guò)程中無(wú)氧代謝產(chǎn)生的中間產(chǎn)物，嚴(yán)重膿毒癥的患者產(chǎn)生乳酸堆積引起乳酸酸中毒的原因，主要是由于組織缺乏灌注導(dǎo)致細(xì)胞缺氧，引起葡萄糖代謝時(shí)供氧不足而發(fā)生無(wú)氧酵解，另一方面，機(jī)體清除乳酸的能力下降，從而導(dǎo)致乳酸堆積。因此臨床上經(jīng)常使用血液中乳酸的數(shù)值，作為判斷嚴(yán)重膿毒癥的病情和治療預(yù)后的標(biāo)準(zhǔn)。但是由于血液中乳酸的數(shù)值水平有可能會(huì)出現(xiàn)延遲的情況，故不能準(zhǔn)確地對(duì)病情的嚴(yán)重程度作出準(zhǔn)確有效的判斷[6]。本研究通過(guò)對(duì)患者乳酸水平的動(dòng)態(tài)變化進(jìn)行持續(xù)監(jiān)測(cè)，能夠準(zhǔn)確地掌握膿毒癥患者病情發(fā)展的情況，對(duì)其病情和預(yù)后作出準(zhǔn)確的判斷。endprint

連續(xù)性血液凈化治療是連續(xù)、緩慢清除機(jī)體過(guò)多水分和溶質(zhì)，對(duì)臟器功能起支持作用的血液凈化技術(shù)。其主要具有以下幾個(gè)特點(diǎn)：（1）穩(wěn)定持續(xù)地控制血液中的電解質(zhì)、氮質(zhì)血癥和水鹽代謝。（2）血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。（3）針對(duì)患者的情況給予藥物治療和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)。（4）清除循環(huán)血液中的中分子物質(zhì)和毒素。此治療是采用對(duì)流原理利用生物半透膜將血液進(jìn)行過(guò)濾，以此來(lái)改善機(jī)體內(nèi)環(huán)境的情況，清除血液里的炎性因子以及相關(guān)代謝產(chǎn)物。嚴(yán)重膿毒癥患者的休克往往是由于機(jī)體對(duì)炎性介質(zhì)調(diào)節(jié)的失衡所引起的[7]。連續(xù)性血液凈化治療能夠通過(guò)清除嚴(yán)重膿毒癥患者機(jī)體內(nèi)部的炎癥因子，來(lái)阻斷失衡的炎癥反應(yīng)，從而使得病情穩(wěn)定[8]。治療后，灌注的情況得到改善，相關(guān)組織器官的供氧情況得到改善，葡萄糖代謝的供氧情況恢復(fù)，代謝方式由無(wú)氧代謝逐漸恢復(fù)成為有氧代謝，乳酸等產(chǎn)物減少，從而乳酸堆積的情況得到緩解[9]。

本研究發(fā)現(xiàn)，隨著治療的介入，患者的情況比入科時(shí)均有改善，這一結(jié)果可知兩種治療方法對(duì)嚴(yán)重膿毒癥均有效。采用連續(xù)性血液凈化治療的患者APACHE Ⅱ評(píng)分、血乳酸水平均較對(duì)照組顯著降低，提示連續(xù)血液凈化療法能夠更好地降低嚴(yán)重膿毒癥患者的乳酸水平，更進(jìn)一步改善患者的病情。治療3天后，所有患者的全身血管阻力指數(shù)和全身動(dòng)脈壓均較治療前明顯改善，心臟指數(shù)和心率均較治療前明顯降低，而且治療后第3天，采用連續(xù)性血液凈化治療的患者全身血管阻力指數(shù)的改善情況優(yōu)于對(duì)照組，提示連續(xù)性血液凈化療法有改善患者血管的收縮力，從而改善患者全身血流動(dòng)力學(xué)的功效。從治療的轉(zhuǎn)歸情況可知，連續(xù)血液凈化治療能夠更加快速有效地緩解患者的病情。

綜上所述，連續(xù)血液凈化結(jié)合常規(guī)療法治療嚴(yán)重膿毒癥患者，既能改善患者的全身循環(huán)情況，又能加快病情的緩解，值得推廣。

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（收稿日期：2017-07-06修回日期：2017-10-09）

（編輯：梁明佩）endprint