李建梅　尹芹　陸燁　俞群俊　何梅

摘要：本文研究某商業(yè)保險(xiǎn)公司在對(duì)醫(yī)療費(fèi)用清單審核過程中發(fā)現(xiàn)的問題，并從醫(yī)保部門、商業(yè)保險(xiǎn)公司以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)三方提出相應(yīng)改進(jìn)意見，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療行為進(jìn)行監(jiān)督，控制醫(yī)?；鸬闹С觥?/p>

關(guān)鍵詞：醫(yī)療審核；不合理費(fèi)用；問題；建議

中圖分類號(hào)：F842.6 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1006-4311（2017）30-0070-02

1某保險(xiǎn)公司審核病歷概況

該保險(xiǎn)公司云南分公司成立于2004年9月16且，其大病保險(xiǎn)部成立于2012年3月，2016年年度該保險(xiǎn)公司大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)部承保五家醫(yī)院，其中A醫(yī)院、C醫(yī)院和D醫(yī)院為三級(jí)甲等醫(yī)院，B醫(yī)院和E醫(yī)院為三級(jí)醫(yī)院，另外，A、B、D醫(yī)院為一院兩址。2016年度某保險(xiǎn)公司共抽取市直定點(diǎn)醫(yī)院住院病歷7615份，市直定點(diǎn)醫(yī)院送達(dá)7586份，送達(dá)率為99.61%，該公司審核7586份住院病歷；不合理費(fèi)用約為250萬元。

該保險(xiǎn)公司在2016年6 12月對(duì)各家醫(yī)院抽取病歷的詳細(xì)情況見表1。表2為2016年6-12月該公司對(duì)醫(yī)院不合理費(fèi)用的具體審核數(shù)據(jù)，其中，不合理費(fèi)用中包括初審費(fèi)用和終審費(fèi)用，而已經(jīng)終審的費(fèi)用中又包括了按照診療項(xiàng)目的實(shí)際費(fèi)用扣費(fèi)和按照原價(jià)的五倍扣費(fèi)。

2該保險(xiǎn)公司在審核病歷過程中所發(fā)現(xiàn)的問題

2.1多傳違規(guī)

多傳違規(guī)即在審核時(shí)發(fā)現(xiàn)有檢查項(xiàng)目上傳卻無相應(yīng)的檢查報(bào)告單或者報(bào)告單在實(shí)際數(shù)量上少于上傳數(shù)量的情況。這類問題是所有存在問題當(dāng)中最容易出現(xiàn)的，也是每個(gè)醫(yī)院存在問題所占比例比較重的一項(xiàng)，在病歷當(dāng)中經(jīng)常存在缺單少單的問題。以A醫(yī)院為例，在2016年6月至12月共抽取病歷1445份，其中，本院病歷抽取了1058份，職工病歷705份，居民病歷353份：呈貢分院抽取387份，職工病歷為112份，居民病歷275份。其中，居民病歷中扣費(fèi)項(xiàng)目共有990條，而因?yàn)槎鄠飨鄳?yīng)診療項(xiàng)目的情況就有774條，占比約78%：另外職工病歷中扣費(fèi)項(xiàng)目共有1371條，其中有1049個(gè)條目都是出現(xiàn)缺單少單的情況，大概占所有扣費(fèi)項(xiàng)目的76.5%。居民和職工病歷加起來共占比約為77%。多傳導(dǎo)致扣費(fèi)的情況常見各家醫(yī)院，并不局限于A醫(yī)院。

2.2限定支付類違規(guī)

根據(jù)醫(yī)保相關(guān)政策和三大目錄的規(guī)定，醫(yī)保對(duì)于一部分的用藥或診療項(xiàng)目有條件性的支付，不符合相應(yīng)規(guī)定則不予支付。限定支付的情況可簡單分為幾類：①限定醫(yī)院級(jí)別，對(duì)于部分藥品和診療項(xiàng)目根據(jù)醫(yī)院的類型和級(jí)別進(jìn)行部分支付；②限定兒童，部分藥品和項(xiàng)目僅限兒童使用；③限定性別，很多藥品和診療項(xiàng)目有特別的性別限制規(guī)定；④限定適應(yīng)癥用藥，醫(yī)?；饍H支付符合限定支付規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用。

就此類問題而言，E醫(yī)院存在比較多，從2016年6-12月該院因此類違規(guī)而扣費(fèi)占比約為35%。經(jīng)過多次核對(duì)病歷及研究，可能是因?yàn)樵撛褐饕颊邽閶胗變汉驮挟a(chǎn)婦，而此類患者由于情況和年齡的特殊，常常導(dǎo)致醫(yī)護(hù)人員因?yàn)槠涮厥庠蚨雎葬t(yī)保規(guī)定。

2.3病歷書寫不規(guī)范

首先是病歷書寫時(shí)不夠認(rèn)真，對(duì)醫(yī)學(xué)術(shù)語的使用不夠規(guī)范，尤其在填寫空白病歷時(shí)，部分項(xiàng)目會(huì)出現(xiàn)漏填和空填的現(xiàn)象：其次，病歷中的診斷依據(jù)不夠充分，出現(xiàn)主要診斷和次要診斷順序不清，病程記錄不全或者沒有上級(jí)醫(yī)師查房和處理意見等情況；再次，部分醫(yī)生書寫病歷相當(dāng)敷衍，字跡難以辨認(rèn)，有的病歷篡改痕跡明顯。表3是五家醫(yī)院在2016年6-12月病例書寫不規(guī)范的統(tǒng)計(jì)情況。

這類問題較多出現(xiàn)在護(hù)理類治療上，比如住院診查費(fèi)、住院天數(shù)、護(hù)理費(fèi)以及吸氧治療等。按照醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)明確規(guī)定，住院床位費(fèi)以天計(jì)算，一律“計(jì)入不計(jì)出”。而醫(yī)院常常會(huì)忽視這一點(diǎn)，多收住院診查費(fèi)、床位費(fèi)和護(hù)理費(fèi)等一系列與住院天數(shù)有關(guān)的費(fèi)用。例如C院9月份的不合理清單中有一條這樣的記錄：某人于2016年9月6日入院，于2016年9月18日出院，該人的費(fèi)用清單中收費(fèi)明細(xì)中住院診查費(fèi)、床位費(fèi)等都收取了13天的費(fèi)用，而實(shí)際上只應(yīng)支付12天的費(fèi)用。

3對(duì)策建議

3.1完善相關(guān)法律法規(guī)，健全醫(yī)保管理體系

政府應(yīng)通過完善相關(guān)法律、法規(guī)和政策，盡可能協(xié)調(diào)好醫(yī)保中心、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和商業(yè)保險(xiǎn)公司之間的相互關(guān)系，減少三方之間因?yàn)楦髯粤霾煌a(chǎn)生的分歧和誤解。其次，政府可針對(duì)保險(xiǎn)公司制定相應(yīng)的優(yōu)惠政策或財(cái)政補(bǔ)貼，調(diào)動(dòng)商業(yè)保險(xiǎn)公司的積極性，利用自身資源來更好服務(wù)于公共利益。還有，省市醫(yī)保主管部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)宣傳和溝通工作，為提升醫(yī)?；鸬氖褂眯蕜?chuàng)造有利的外部條件。

3.2落實(shí)醫(yī)保政策學(xué)習(xí)，規(guī)范醫(yī)療行為

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)將醫(yī)保政策的學(xué)習(xí)常態(tài)化，以適應(yīng)不斷變化的新形勢。就這一點(diǎn)而言醫(yī)院的醫(yī)保部門應(yīng)積極發(fā)揮主體作用，一方面要做好宣傳工作，多形式多渠道宣傳醫(yī)保政策的細(xì)節(jié)內(nèi)容，另一方面還應(yīng)加強(qiáng)統(tǒng)計(jì)分析工作，根據(jù)統(tǒng)計(jì)結(jié)果找到問題重災(zāi)區(qū)和頻發(fā)區(qū)，上報(bào)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)，進(jìn)行有針對(duì)性的整改，在執(zhí)行醫(yī)保政策和維護(hù)醫(yī)院利益之間找到相對(duì)的平衡點(diǎn)。醫(yī)院還應(yīng)強(qiáng)化病歷書寫規(guī)范，可考慮將病歷質(zhì)量體現(xiàn)在績效考核中，通過經(jīng)濟(jì)杠桿來改善病歷檔案的可信度。

3.3提高專業(yè)素質(zhì)，優(yōu)化審核流程

就保險(xiǎn)公司而言應(yīng)在目前人工審核的基礎(chǔ)上考慮引進(jìn)智能化審核系統(tǒng)，將大量信息歸集、整理、分類等基礎(chǔ)性工作交由計(jì)算機(jī)完成，而由人工重點(diǎn)審核那些可疑或者高度可疑的醫(yī)保病歷，提升審核效率。之后通過不斷的技術(shù)迭代和信息庫更新，優(yōu)化人工和智能組合的準(zhǔn)確性，給予醫(yī)保中心更好的反饋和醫(yī)療機(jī)構(gòu)更有力的規(guī)范。另外，保險(xiǎn)公司應(yīng)加強(qiáng)隊(duì)伍建設(shè)，創(chuàng)造有利條件吸引人才，集臨床、醫(yī)保、財(cái)務(wù)、保險(xiǎn)等知識(shí)于一身的復(fù)合型人才將成為首要爭奪對(duì)象，因?yàn)樗麄儾粌H利于當(dāng)前工作的優(yōu)化，更是進(jìn)一步探索大數(shù)據(jù)應(yīng)用的必需資源。endprint