中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)

一、概述

腹水（ascites）是失代償期肝硬化患者常見且嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，也是肝硬化自然病程進(jìn)展的重要標(biāo)志，一旦出現(xiàn)腹水，1年病死率約15%，5年病死率為44%～85%[1-2]。因此，腹水的防治一直是臨床工作中常見的難點(diǎn)和研究的熱點(diǎn)問題。2001年4月，世界胃腸病學(xué)組織（WGO）制訂了《臨床指南：成人肝硬化腹水的治療（2001）》。2004年美國(guó)肝病學(xué)會(huì)（AASLD）制訂了《成人肝硬化腹水處理指南》，并于2009年和2012年進(jìn)行了更新。2006年英國(guó)肝病學(xué)會(huì)也制訂了《腹水管理指南》，2010年歐洲肝病學(xué)會(huì)（EASL）發(fā)表了《肝硬化腹水、自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎和肝腎綜合征處理臨床實(shí)踐指南》。1996、2013年國(guó)際腹水俱樂部（ICA）制定了《腹水管理共識(shí)》[3-6]。國(guó)內(nèi)也先后制訂過一些肝硬化腹水、自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎（SBP）的專家共識(shí)等。為幫助臨床醫(yī)生在肝硬化腹水及其相關(guān)并發(fā)癥的診療和預(yù)防工作中做出合理決策，中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)組織肝病、消化、感染、藥學(xué)和統(tǒng)計(jì)等領(lǐng)域的專家編寫了本指南。本指南不是強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)，不可能包括或解決肝硬化腹水診治中的所有臨床問題。因此，臨床醫(yī)生在面對(duì)某一患者時(shí)，可以本指南為參考，充分了解病情，并根據(jù)患者具體情況制訂全面、合理的個(gè)體化診療方案。

本指南中提及的證據(jù)和推薦意見基本按照GRADE系統(tǒng)進(jìn)行分級(jí)，見表1。

任何病理狀態(tài)下導(dǎo)致腹腔內(nèi)液體量增加超過200 mL時(shí)，稱為腹水。腹水是多種疾病的表現(xiàn)，根據(jù)引起腹水的原因可分為肝源性、癌性、心源性、血管源性（靜脈阻塞或狹窄）、腎源性、營(yíng)養(yǎng)不良性和結(jié)核性等[7]。本指南主要介紹肝源性腹水中由肝硬化引起的腹水。

表1 推薦意見的證據(jù)等級(jí)和推薦強(qiáng)度等級(jí)

二、肝硬化腹水

（一）發(fā)病機(jī)制

肝硬化時(shí)腹水的形成常是幾個(gè)因素聯(lián)合作用的結(jié)果，門靜脈高壓是腹水形成的主要原因及始動(dòng)因素。腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）失衡及低蛋白血癥也在腹水的形成中發(fā)揮了作用。

1.門靜脈高壓：門靜脈高壓是肝硬化發(fā)展到一定程度的必然結(jié)果。肝硬化導(dǎo)致肝內(nèi)血管變形、阻塞，門靜脈血回流受阻，門靜脈系統(tǒng)血管內(nèi)壓增高，毛細(xì)血管靜脈端靜水壓增高，水分漏入腹腔。當(dāng)門靜脈壓力小于12 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）時(shí)，很少形成腹水。研究表明斷流術(shù)后腹水發(fā)生率遠(yuǎn)高于門體靜脈分流術(shù)。

2.RAAS活性增強(qiáng)：門靜脈高壓引起脾臟和全身循環(huán)改變致使RAAS活性增強(qiáng)，導(dǎo)致鈉水潴留，是腹水形成與不易消退的主要原因。

3.其他血管活性物質(zhì)分泌增多或活性增強(qiáng)：肝硬化時(shí)，其他血管活性物質(zhì)如心房肽、前列腺素、血管活性肽等分泌增多及活性增強(qiáng)，使脾臟小動(dòng)脈廣泛擴(kuò)張，促使靜脈流入量增加，同時(shí)引起小腸毛細(xì)血管壓力增大和淋巴流量增加，可產(chǎn)生鈉潴留效應(yīng)。

4.低白蛋白血癥：肝硬化時(shí)，白蛋白合成功能明顯降低，引起血漿膠體滲透壓降低，促使液體從血漿中漏入腹腔，形成腹水。

5.淋巴回流受阻：肝硬化時(shí)，肝內(nèi)血管阻塞，肝淋巴液生成增多，當(dāng)回流的淋巴液超過胸導(dǎo)管的引流能力時(shí)，可引起腹水。如有乳糜管梗阻及破裂，形成乳糜性腹水。

（二）診斷、評(píng)估、分級(jí)與分型

1.腹水的診斷：（1）癥狀和體征。肝硬化患者近期出現(xiàn)乏力、食欲減退等或原有癥狀加重，或新近出現(xiàn)腹脹、雙下肢水腫、少尿等表現(xiàn)。查體見腹壁靜脈曲張及腹部膨隆等。移動(dòng)性濁音陽(yáng)性提示患者腹腔內(nèi)液體大于1 000 mL[8]，若陰性則不能排除腹水。（2）影像學(xué)檢查。最常用的是腹部超聲，簡(jiǎn)單、無創(chuàng)、價(jià)廉。超聲可以確定有無腹水及腹水量，初步判斷來源、位置（腸間隙、下腹部等）及作為穿刺定位。其次包括腹部CT和MR檢查。

2.腹水的評(píng)估：診斷腹水后要對(duì)腹水的性質(zhì)和量以及是否合并SBP進(jìn)行評(píng)估，包括病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、腹部影像學(xué)檢查及診斷性腹腔穿刺。

（1）腹腔穿刺：腹腔穿刺抽取適量腹水是操作簡(jiǎn)單、安全的措施。通過腹水理化性質(zhì)、微生物學(xué)和細(xì)胞學(xué)等分析，可明確腹水性質(zhì)，早期發(fā)現(xiàn)潛在的感染。腹腔穿刺術(shù)的禁忌證較少，應(yīng)由培訓(xùn)后的醫(yī)生進(jìn)行操作。腹腔穿刺術(shù)的并發(fā)癥有腹壁血腫，穿刺點(diǎn)液體漏出、腸穿孔等。

（2）腹水實(shí)驗(yàn)室檢查和分析：腹水實(shí)驗(yàn)室檢查內(nèi)容，見表2。

表2 腹水實(shí)驗(yàn)室檢查內(nèi)容

腹水外觀可無色透明、渾濁、膿性、血性、乳糜樣等。腹水實(shí)驗(yàn)室常規(guī)檢查包括細(xì)胞計(jì)數(shù)、分類、白蛋白、總蛋白定量等。腹水細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類是腹水檢測(cè)的首要指標(biāo)，無并發(fā)癥的肝硬化腹水細(xì)胞總數(shù)小于500×106L-1。如腹水的中性粒細(xì)胞（PMN）計(jì)數(shù)大于250×106L-1，即使患者無任何癥狀，也應(yīng)考慮SBP。此時(shí)PMN比例大于腹水白細(xì)胞總數(shù)50%，并發(fā)結(jié)核性腹膜炎或腫瘤則以淋巴細(xì)胞增高為主。腹水細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率較低，一般為20%～40%。為了提高陽(yáng)性率，應(yīng)以血培養(yǎng)瓶在床旁取得腹水立即注入10～20 mL。不可先沉淀腹水，以沉淀物培養(yǎng)，這會(huì)增加PMN吞噬細(xì)菌的機(jī)會(huì)，反而不易得到陽(yáng)性結(jié)果。

如已明確是肝硬化腹水，且考慮為單純性的，只需對(duì)首次樣本進(jìn)行常規(guī)檢查。若患者有發(fā)熱、腹部疼痛、不明原因的肝性腦病等，臨床懷疑腹腔感染時(shí)可使用血培養(yǎng)瓶在床旁行腹水細(xì)菌培養(yǎng)和厭氧菌培養(yǎng)，應(yīng)在使用抗菌藥物治療之前留取標(biāo)本，立刻送檢，嚴(yán)格無菌操作，以免污染。

（3）腹水的常見病因：肝硬化是引起腹水的最主要原因，其他肝外疾病約占15%，其中最常見的是惡性腫瘤、結(jié)核性腹膜炎、慢性心力衰竭或腎病綜合征等。部分腹水患者有2個(gè)或以上的病因。肝硬化引起的腹水常通過腹水實(shí)驗(yàn)室檢查判斷漏出液或滲出液，以及血清-腹水白蛋白梯度（SAAG）判斷是門靜脈高壓性或非門靜脈高壓性腹水。

SAAG即血清白蛋白與同日內(nèi)測(cè)得的腹水白蛋白之間的差值（SAAG=血清白蛋白-腹水白蛋白）。腹水中的清蛋白含量可體現(xiàn)腹水的滲透壓，其與血清白蛋白含量之差可間接反映血清與腹水的滲透壓差，可間接判斷腹水是否因?yàn)殚T靜脈壓力增高而引起[9]。

SAAG與門靜脈壓力呈正相關(guān)，SAAG越高，門靜脈壓就越高[10]。SAAG≥11 g/L的腹水為門靜脈高壓性，常見于各種原因?qū)е碌拈T靜脈高壓性腹水[11]。SAAG＜11 g/L的腹水多為非門靜脈高壓性，病因包括腹腔惡性腫瘤、結(jié)核性腹膜炎、胰源性腹水等。在美國(guó)引起腹水的主要原因是肝硬化（約85%）、腹腔惡性腫瘤（約7%）、心力衰竭（約3%）和其他少見原因如結(jié)核性腹膜炎、腎病等[12]。以腹水為主要表現(xiàn)就診時(shí)可利用SAAG結(jié)合腹水總蛋白判斷常見的主要原因，見表3[13]。

表3 腹水的原因與SAAG、腹水總蛋白的相關(guān)性

3.腹水的分級(jí)與分型：臨床上根據(jù)腹水的量可分為1級(jí)（少量）、2級(jí)（中量）和3級(jí)（大量）。1級(jí)（少量）腹水：只有通過超聲檢查才能發(fā)現(xiàn)的腹水，患者一般無腹脹的表現(xiàn)，查體移動(dòng)性濁音陰性；超聲檢查顯示腹水位于各個(gè)間隙，深度小于3 cm。2級(jí)（中量）腹水：患者常有中度腹脹和對(duì)稱性腹部隆起，查體移動(dòng)性濁音陰/陽(yáng)性；超聲檢查顯示腹水淹沒腸管，但尚未跨過中腹，深度3～10 cm。3級(jí)（大量）腹水：患者腹脹明顯，查體移動(dòng)性濁音陽(yáng)性，可有腹部膨隆甚至臍疝形成；超聲檢查顯示腹水占據(jù)全腹腔，中腹部被腹水填滿，深度大于10 cm。

根據(jù)腹水量、對(duì)利尿藥物治療應(yīng)答反應(yīng)、腎功能及伴隨全身疾病的情況，臨床上大致可將腹水分為普通型肝硬化腹水和頑固（難治）型肝硬化腹水。2012年AASLD推薦的頑固型腹水診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：（1）限鹽（4～6 g/d）及強(qiáng)化利尿藥物（螺內(nèi)酯400 mg/d、呋塞米160 mg/d）治療至少1周或治療性放腹水（每次大于5 000 mL），腹水無治療應(yīng)答反應(yīng)（4 d內(nèi)體質(zhì)量平均下降小于0.8 kg/d，尿鈉排泄少于50 mEq/d；或已經(jīng)控制的腹水4周內(nèi)復(fù)發(fā)，腹水增加至少1級(jí)）。（2）出現(xiàn)難控制的利尿藥物相關(guān)并發(fā)癥或不良反應(yīng)，如急、慢性腎損傷，難控制的電解質(zhì)紊亂，男性乳房腫大、脹痛等。臨床上僅以對(duì)利尿藥物的治療反應(yīng)作為頑固型腹水的定義一直存在爭(zhēng)論。

2014年國(guó)內(nèi)學(xué)者報(bào)告了肝硬化頑固型腹水的參考診斷標(biāo)準(zhǔn)[14]：（1）較大劑量利尿藥物（螺內(nèi)酯160 mg/d、呋塞米80 mg/d）治療至少1周或間斷治療性放腹水（每次4 000～5 000 mL）聯(lián)合白蛋白[20～40 g/（次·d）]治療2周腹水無治療應(yīng)答反應(yīng)；（2）出現(xiàn)難控制的利尿藥物相關(guān)并發(fā)癥或不良反應(yīng)。

（三）腹水的治療

一般情況下，臨床上根據(jù)腹水的量及伴隨疾病確定患者是否需要住院治療。1級(jí)腹水：多數(shù)患者無癥狀，伴肝硬化其他并發(fā)癥少，對(duì)利尿藥物治療敏感，可門診治療，并應(yīng)督促患者定期門診隨訪。2級(jí)腹水：大多數(shù)患者有癥狀，常伴肝硬化其他并發(fā)癥，需要住院治療。3級(jí)腹水：必須住院治療（圖1）。

1.肝硬化腹水治療的原則：（1）治療目標(biāo)為腹水消失或基本控制，改善臨床癥狀，提高生活質(zhì)量，延長(zhǎng)生存時(shí)間。（2）一線治療，包括：①病因治療；②合理限鹽（4～6 g/d）及應(yīng)用利尿藥物[螺內(nèi)酯和（或）呋塞米]；③避免應(yīng)用腎毒性藥物。（3）二線治療,包括：①合理應(yīng)用縮血管活性藥物和其他利尿藥物，如特利加壓素、鹽酸米多君及托伐普坦等；②大量放腹水及補(bǔ)充人血白蛋白；③經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術(shù)（TIPS）；④停用非甾體抗炎藥（NSAIDs）及擴(kuò)血管活性藥物，如血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素受體拮抗劑（ARB）等。（4）三線治療，包括：①肝移植；②腹水超濾濃縮回輸或腎臟替代治療；③腹腔α-引流泵或腹腔靜脈Denver分流。

2.利尿劑和其他相關(guān)藥物：利尿藥物是治療肝硬化腹水的主要方法，常用的利尿藥物種類有醛固酮拮抗劑、袢利尿劑及血管加壓素2型（V2）受體拮抗劑等。

（1）醛固酮拮抗劑：螺內(nèi)酯是臨床最廣泛應(yīng)用的醛固酮拮抗劑，其次為依普利酮（eplerenon）等。肝硬化腹水患者鈉、水潴留的主要原因是腎臟近、遠(yuǎn)曲腎小管鈉重吸收增加。螺內(nèi)酯為醛固酮的競(jìng)爭(zhēng)性抑制劑，作用于遠(yuǎn)曲小管和集合管，阻斷Na-K和Na-H交換，導(dǎo)致水鈉排泄增多。推薦螺內(nèi)酯起始劑量為40～80 mg/d，以3～5 d階梯式遞增劑量，常規(guī)用量上限為100 mg/d。最大劑量不超過400 mg/d。不良反應(yīng)：高鉀血癥、男性乳房發(fā)育脹痛、女性月經(jīng)失調(diào)、行走不協(xié)調(diào)等。依普利酮臨床主要用于治療高血壓，缺少治療肝硬化腹水的臨床療效及安全性報(bào)道。

圖1 肝硬化腹水治療流程

（2）袢利尿劑：呋塞米（furosemide）是最常用的袢利尿劑，其他有托拉塞米（torasemide）等。呋塞米存在明顯的劑量效應(yīng)關(guān)系，隨著劑量加大，利尿效果明顯增強(qiáng)，且藥物劑量范圍較大。主要通過抑制腎小管髓袢升支粗段與Na+、Cl-配對(duì)轉(zhuǎn)運(yùn)有關(guān)的Na+-K+ATP酶，從而抑制NaCl的主動(dòng)重吸收，導(dǎo)致水鈉排泄增多。肝硬化患者口服呋塞米的生物利用度較好，靜脈效果優(yōu)于口服。對(duì)于肝硬化腹水復(fù)發(fā)及頑固型腹水患者，袢利尿劑聯(lián)合螺內(nèi)酯的療效與安全性優(yōu)于單用螺內(nèi)酯。呋塞米推薦起始劑量為20～40 mg/d，3～5 d可遞增為20～40 mg，呋塞米常規(guī)用量上限為80 mg/d，每天最大劑量可達(dá)160 mg[15]。不良反應(yīng)：體位性低血壓、低鉀、低鈉、心律失常等。

（3）高度選擇性血管加壓素V2受體拮抗劑：血管加壓素V2受體主要介導(dǎo)血管加壓素激活集合管水通道蛋白（aquaporin-2），導(dǎo)致水重吸收增加。V2受體拮抗劑可以競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合位于腎臟集合管主細(xì)胞上的V2受體，減少集合管對(duì)水的重吸收，從而改善肝硬化腹水、稀釋性低鈉血癥及周圍組織水腫，且該藥幾乎不影響心臟、腎臟功能。V2拮抗劑可能成為治療肝硬化腹水特別是伴低鈉血癥者的新方法。

這類藥物包括托伐普坦（tolvaptan）、利伐普坦（lixivaptan）等。托伐普坦對(duì)肝硬化腹水和（或）伴低鈉血癥患者、終末期肝病患者合并腹水或頑固型腹水均有較好的療效及安全性[14、16]。短期（30 d內(nèi)）應(yīng)用托伐普坦治療肝硬化腹水和（或）伴低鈉血癥患者安全、有效，且血鈉糾正患者其生存率顯著提高[17]。開始一般15 mg/d，根據(jù)服藥后8、24 h血鈉濃度與尿量調(diào)整劑量，最大劑量為60 mg/d，最低劑量為3.75 mg/d，一般連續(xù)應(yīng)用不超過30 d。禁忌證為低血容量低鈉血癥。不良反應(yīng)：口渴、高鈉血癥、腎功能衰竭等，需密切監(jiān)測(cè)血鈉及肝、腎功能[18]。

（4）其他類利尿藥物：①噻嗪類利尿藥。氫氯噻嗪是最常用的噻嗪類利尿藥，通過抑制近曲小管、腎小管髓袢升支對(duì)Na+、Cl-的重吸收，促進(jìn)Na+、Cl-、K+的排泄。常用量口服每次25～50 mg，每天1～2次。噻嗪類利尿劑可引起糖代謝紊亂與胰島素抵抗，可增加糖尿病的發(fā)生，因此，肝硬化腹水患者不建議長(zhǎng)期應(yīng)用。不良反應(yīng)與呋塞米相似。②鹽酸阿米洛利（amiloride）和氨苯喋啶。系保鉀利尿藥，與噻嗪類或袢利尿劑合用具有協(xié)同作用。如果螺內(nèi)酯不能耐受，可用阿米洛利替代治療，10～40 mg/d。由于該藥價(jià)格較貴且療效較螺內(nèi)酯差，臨床應(yīng)用很少。

（5）收縮血管活性藥物：①特利加壓素。內(nèi)臟血管擴(kuò)張是肝硬化腹水，特別是頑固型腹水或大量放腹水后發(fā)生循環(huán)功能障礙的關(guān)鍵因素[19]。在大量腹腔放液后給予特利加壓素（6～12 mg/d）聯(lián)合人血白蛋白[1 g/（kg·d）]可以有效預(yù)防大量放腹水后循環(huán)功能障礙及肝腎綜合征（HRS）[20]。特利加壓素聯(lián)合人血白蛋白與單用人血白蛋白比較，1型HRS及全身炎癥反應(yīng)綜合征患者的腎功能有明顯改善，可用于肝硬化患者頑固型腹水和HRS的治療[21]。特利加壓素禁忌證為孕婦及未控制的高血壓；相對(duì)禁忌證包括缺血性心血管疾病等。不良反應(yīng)為腹部絞痛、大便次數(shù)增多、頭痛和動(dòng)脈壓增高等。特利加壓素不良反應(yīng)與劑量及靜脈滴注速度有關(guān)。

用法：每次1～2 mg，每12小時(shí)1次靜脈緩慢推注（至少15 min）或持續(xù)靜脈滴注，有治療應(yīng)答反應(yīng)則持續(xù)應(yīng)用5～7 d；如果無反應(yīng)，每次1～2 mg，每6小時(shí)1次靜脈緩慢推注或持續(xù)靜脈滴注，有反應(yīng)則持續(xù)應(yīng)用5～7 d。停藥后病情反復(fù)，可再重復(fù)同樣劑量。如果無反應(yīng)，可增加劑量，最大劑量為12 mg/d。

②鹽酸米多君（midodrine）。為α1受體激動(dòng)劑，常用于治療低血壓，可增加肝硬化頑固型腹水患者24 h尿量和鈉排泄，對(duì)非氮質(zhì)血癥肝硬化腹水患者具有較好療效[22]。用法：12.5 mg，每天3次，口服。國(guó)內(nèi)缺乏應(yīng)用鹽酸米多君的經(jīng)驗(yàn)及數(shù)據(jù)。

血管活性藥物治療應(yīng)答反應(yīng)指標(biāo)[23]：①完全應(yīng)答：72 h內(nèi)血肌酐（SCr）降低至基線值0.3 mg/dL（26.5μmol/L）以下或較用藥前下降50%以上。②部分應(yīng)答：72 h內(nèi)急性腎損傷（AKI）分期下降及SCr降低至大于或等于基線值0.3 mg/dL或較用藥前下降大于25%。③無應(yīng)答：AKI無恢復(fù)。

3.利尿藥物及劑量選擇：肝硬化腹水患者呋塞米、螺內(nèi)酯的應(yīng)用劑量及療程均缺乏隨機(jī)對(duì)照研究[24]。因此，臨床如何選擇利尿藥物及劑量仍以經(jīng)驗(yàn)性為主。

（1）1級(jí)腹水或初發(fā)腹水：?jiǎn)为?dú)給予螺內(nèi)酯，推薦起始劑量為40～80 mg/d，每天1～2次，口服，若療效不佳時(shí)，3～5 d遞增40 mg或聯(lián)合呋塞米。螺內(nèi)酯常規(guī)用量上限為100 mg/d，最大劑量為400 mg/d。呋塞米推薦起始劑量為20～40 mg/d，3～5 d可遞增20～40 mg；呋塞米常規(guī)用量上限為80 mg/d，最大劑量為160 mg/d。

（2）2/3級(jí)腹水或復(fù)發(fā)性腹水：螺內(nèi)酯聯(lián)合呋塞米療效明顯高于螺內(nèi)酯序貫或劑量遞增，且髙鉀血癥發(fā)生率顯著降低[25]。因此，推薦螺內(nèi)酯與呋塞米起始聯(lián)合使用，初始劑量：螺內(nèi)酯80 mg/d，呋塞米40 mg/d，3～5 d可遞增螺內(nèi)酯與呋塞米的劑量，至達(dá)最大劑量。

（3）何時(shí)應(yīng)用V2拮抗劑：對(duì)于1級(jí)腹水患者不推薦應(yīng)用托伐普坦，對(duì)于2/3級(jí)腹水、復(fù)發(fā)性腹水患者，當(dāng)常規(guī)利尿藥物（呋塞米40 mg/d、螺內(nèi)酯80 mg/d）治療應(yīng)答差者，可應(yīng)用托伐普坦[26]。

利尿藥物相關(guān)并發(fā)癥大多出現(xiàn)在治療1周內(nèi)，因此建議在用藥3 d內(nèi)監(jiān)測(cè)SCr、血鈉、K+濃度。監(jiān)測(cè)隨機(jī)尿鈉/鉀，可評(píng)估利尿藥物的治療應(yīng)答反應(yīng)[27]，如果尿鈉/鉀大于1或尿鈉排泄大于50 mEq/d，提示利尿藥物治療有應(yīng)答反應(yīng)。

4.利尿藥物的配伍禁忌：肝硬化腹水患者的慎用藥物包括：NSAIDs，如布洛芬、阿司匹林等，可致腎臟前列素合成從而減少腎血流灌注，增加出現(xiàn)急性腎衰竭、低鈉血癥等風(fēng)險(xiǎn)，多個(gè)指南均建議這些藥物慎用于肝硬化腹水患者[3-4，28]；ACEI和ARB類藥物可引起血壓降低，腎功能損傷[29]；氨基糖苷類抗菌藥物單用或與氨芐西林、美洛西林、頭孢菌素類等抗菌藥物聯(lián)用均可增加腎毒性；造影劑有可能加重腎功能異?；颊吣I臟損傷的風(fēng)險(xiǎn)[30]。

5.利尿藥物治療應(yīng)答反應(yīng)評(píng)估和停藥時(shí)機(jī)：（1）利尿藥物治療應(yīng)答反應(yīng)的評(píng)估[14，31]：利尿藥物治療應(yīng)答反應(yīng)（顯效、有效及無效）包括24 h尿量、下肢水腫及腹圍3個(gè)主要指標(biāo)綜合評(píng)估：①24 h尿量。顯效：較治療前增加大于1 000 mL；有效：較治療前增加500～1 000 mL；無效：較治療前增加小于500 mL。②下肢水腫。選擇雙足中水腫程度較重一側(cè)，檢查部位選擇脛骨嵴或足背。顯效：完全看不到壓痕為無水腫。有效：可見壓痕為輕度水腫；無效：明顯壓痕為重度水腫。③腹圍。平臥以臍的位置水平繞腹一周測(cè)定腹圍。顯效：治療后腹圍減少2 cm以上；有效：腹圍減少0～2 cm；無效：無減少或增加。（2）腹水治療無應(yīng)答反應(yīng)：①4 d內(nèi)體質(zhì)量平均下降小于0.8 kg/d，尿鈉排泄少于50 mEq/d；或已經(jīng)控制的腹水4周內(nèi)復(fù)發(fā)，腹水增加至少1級(jí)；②出現(xiàn)難控制的利尿藥物相關(guān)并發(fā)癥或不良反應(yīng)。（3）利尿藥物何時(shí)停藥：理論上講，肝硬化腹水患者利尿藥物需要長(zhǎng)期維持治療，以避免腹水反復(fù)發(fā)生，特別是Child B/C級(jí)肝硬化患者。HRS時(shí)停用利尿藥物仍存在爭(zhēng)議，迄今，沒有證據(jù)支持1型HRS應(yīng)用呋塞米是安全的，但它可維持足夠的尿量[32]。

6.營(yíng)養(yǎng)支持治療與限鹽：（1）合理限鹽補(bǔ)鈉和限鹽一直是肝硬化腹水治療中爭(zhēng)論的問題。限鹽是指飲食中鈉攝入80～120 mmol/d（4～6 g/d）[3-4]。若更大程度限制鈉的攝入，雖然有利于消退腹水，且10%～20%初發(fā)型腹水患者的鈉水潴留明顯改善，減少腹水復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，但長(zhǎng)期限鈉會(huì)導(dǎo)致患者食欲減退及低鈉血癥，加重營(yíng)養(yǎng)不良。另一方面，嚴(yán)格限鈉，血漿低鈉時(shí)RAAS活性增強(qiáng)，尿鈉排泄減少，形成難以糾正的惡性循環(huán)。研究表明短期大劑量利尿藥物及適當(dāng)補(bǔ)充鹽治療肝硬化腹水安全、有效[33]。因此，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為肝硬化腹水患者不必嚴(yán)格限制鈉的攝入。

肝硬化患者每天攝入熱量應(yīng)在2 000 cal以上[34-35]，以補(bǔ)充碳水化合物為主，肝硬化低蛋白血癥時(shí)應(yīng)補(bǔ)充優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)及維生素，蛋白質(zhì)1.0～1.2 g/（kg·d），明顯肝性腦病時(shí)蛋白應(yīng)限制在0.5 g/（kg·d）內(nèi)，補(bǔ)給的營(yíng)養(yǎng)成分可參考相關(guān)指南[36]。肝硬化患者夜間加餐3個(gè)月，多數(shù)患者血清白蛋白水平和氮平衡可恢復(fù)正常。

（2）低鈉血癥及處理：絕大多數(shù)肝硬化腹水患者不必要限水，但如果血鈉小于125 mmol/L時(shí)應(yīng)該適當(dāng)限水。臨床發(fā)現(xiàn)，60%左右肝硬化腹水患者存在不同程度的等容量或高容量低鈉血癥。由于多數(shù)肝硬化低鈉血癥發(fā)生緩慢，常常被肝硬化其他癥狀所掩蓋，高滲鹽水可快速糾正低鈉血癥，但本身會(huì)導(dǎo)致更多的水鈉潴留，故一般不推薦使用高滲鹽水溶液糾正低鈉血癥。肝硬化腹水患者如有重度的低鈉血癥（血鈉小于110 mmol/L）或出現(xiàn)低鈉性腦病，可適當(dāng)靜脈補(bǔ)充3%～5%NaCl溶液50～100 mL。托伐普坦能夠糾正低鈉血癥。在使用托伐普坦過程中，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者尿量、體征和電解質(zhì)，24 h血鈉上升不超過12 mmol/L，以免加重循環(huán)負(fù)荷或?qū)е律窠?jīng)系統(tǒng)脫髓鞘損害。

（3）人血白蛋白及新鮮血漿：人血白蛋白具有十分重要的生理功能[37]。在肝硬化腹水，特別是頑固型腹水、HRS患者的治療中，補(bǔ)充人血白蛋白對(duì)于改善肝硬化患者預(yù)后及提高利尿藥物、抗菌藥物的治療效果都十分重要[38]。國(guó)外指南建議[3-4]，每放1 000 mL腹水，補(bǔ)充6～8 g清蛋白，可以防治大量放腹水后循環(huán)功能障礙，提高生存率。臨床試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，在腹腔穿刺放腹水即將結(jié)束或剛結(jié)束時(shí)，補(bǔ)充人血白蛋白每1 000毫升8 g或減半劑量為每1 000毫升4 g，大量放腹水后循環(huán)功能障礙的發(fā)生率相似[39]。對(duì)于肝硬化腹水伴SBP患者，首日應(yīng)用人血白蛋白1.5 g/kg，第2～5天人血白蛋白1 g/kg，與未使用人血白蛋白患者比較，肝硬化SBP患者腎衰竭發(fā)生率、在院期間病死率和3個(gè)月病死率明顯降低（分別為4.7%、3.1%、7.0%和25.6%、38.2%、47.0%）[40]。

人血白蛋白的療效及安全性均優(yōu)于右旋糖酐、聚明膠肽等其他擴(kuò)容劑[41]。我國(guó)肝硬化住院患者多數(shù)病情較重，對(duì)于一次性放腹水不超過5 L或伴SBP患者，補(bǔ)充人血白蛋白劑量缺乏臨床循證醫(yī)學(xué)的依據(jù)，專家意見仍不統(tǒng)一，值得進(jìn)一步研究。

7.腹腔穿刺放液：腹腔穿刺放腹水仍然是頑固型腹水的有效治療方法，也是快速、有效緩解患者腹脹的方法[42]。大量腹腔穿刺放液后的常見并發(fā)癥是低血容量、腎損傷及大量放腹水后循環(huán)功能障礙。研究證實(shí)，連續(xù)大量放腹水（4～6 L/d）同時(shí)補(bǔ)充人血白蛋白（1 000 mL腹水8 g）較單用利尿劑更有效，并發(fā)癥更少。對(duì)于伴大量或張力性腹水患者，大量放腹水聯(lián)合人血白蛋白治療，可明顯緩解患者的臨床癥狀。肝硬化頑固型腹水患者早期大量放腹水可顯著降低30 d再住院率及90 d病死率[43]。目前可見有關(guān)放置腹腔引流管放腹水的報(bào)道，大多數(shù)為癌癥相關(guān)腹水。比較腹腔放置引流管與反復(fù)腹腔穿刺大量放腹水（間隔10 d，每次5 000 mL）的效果及安全性，放腹水次數(shù)大于9次或生存時(shí)間小于90 d的患者，放置引流管的優(yōu)勢(shì)僅為節(jié)省費(fèi)用[44]。因此，即使為癌癥相關(guān)腹水，患者預(yù)期生存超過90 d，也不推薦放置腹腔引流管放腹水[45]。

8.TIPS：TIPS是治療頑固性腹水的有效方法之一[46]，可作為需要頻繁進(jìn)行腹穿放腹水或頻繁住院患者（≥3次/月）或肝移植的過渡治療。TIPS同樣可以緩解60%～70%難治型肝性胸腔積液患者的癥狀[47]。研究顯示，TIPS不僅降低門靜脈壓力，緩解腹水，而且能改善尿鈉排泄和腎臟功能。但TIPS后肝性腦病發(fā)生率為25%～50%，60歲以上者風(fēng)險(xiǎn)更高。TIPS會(huì)增加心臟前負(fù)荷，既往有心臟病的患者容易誘發(fā)心力衰竭。因此，肝性腦病，心肺疾病、肝功能衰竭（膽紅素5.8 mg/dL以上）、膿毒血癥被認(rèn)為是TIPS的絕對(duì)禁忌證，2012年AASLD治療指南中，還將70歲以上高齡、Child-Pugh評(píng)分12分以上作為TIPS的禁忌證。

9.腹水超濾濃縮回輸及腎臟替代治療：（1）無細(xì)胞腹水濃縮回輸（CART）。CART也是臨床治療頑固型腹水的方法之一。CART可提高藥物治療無反應(yīng)的失代償期肝硬化頑固型腹水患者的生活質(zhì)量，改善部分患者的癥狀，對(duì)腎功能無明顯影響，也可作為一種有效的姑息性治療方法。大部分患者可出現(xiàn)發(fā)熱[48]。（2）腹腔α-引流泵。一種自動(dòng)化腹水引流泵系統(tǒng)，通過腹腔隧道PleurX引流導(dǎo)管將腹水回輸至膀胱，可通過正常排尿來消除腹水。對(duì)惡性腹水具有一定的效果，對(duì)肝硬化頑固型腹水患者的應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)較少[45]。（3）腹腔靜脈Denver分流：1970年腹腔靜脈Denver分流是常見的外科治療腹水方法[49]。然而，與內(nèi)科治療比較，腹腔靜脈Denver分流并發(fā)癥多、生存期無延長(zhǎng)，臨床不推薦使用。（4）腎臟替代治療：有報(bào)道通過床旁血液透析或持續(xù)靜脈血液濾過治療肝硬化頑固型腹水及HRS，但腎臟替代治療與其他治療方法（如血管收縮藥物）之間并無對(duì)照研究。

10.肝移植：對(duì)于Child-Pugh C級(jí)肝硬化合并頑固型腹水患者應(yīng)優(yōu)先考慮肝移植。肝移植前盡可能控制急、慢性腎損傷及感染，在等待肝移植的患者中，對(duì)血管活性藥物治療有反應(yīng)者，有可能延緩進(jìn)行肝移植的時(shí)間[20]。

11.病因治療與隨訪：引起肝硬化腹水的病因包括病毒感染、酒精、膽汁淤積、免疫、遺傳代謝、藥物及寄生蟲感染等，應(yīng)重視對(duì)原發(fā)疾病的治療。對(duì)可進(jìn)行病因治療的肝硬化要積極進(jìn)行病因治療，病因治療可減輕肝纖維化，降低門靜脈壓力，阻止或逆轉(zhuǎn)肝纖維化、肝硬化的進(jìn)展[50-51]。

對(duì)于失代償期肝硬化患者可通過病因治療達(dá)到病情穩(wěn)定或逆轉(zhuǎn)成為再代償期甚至是無肝硬化的狀況；乙型肝炎、丙型肝炎相關(guān)肝硬化失代償期患者給予及時(shí)抗病毒、抗炎、保肝等治療，多數(shù)患者肝功能可明顯改善，減少腹水等并發(fā)癥的發(fā)生，甚至達(dá)到肝硬化再代償。對(duì)于尚未出現(xiàn)腹水的代償期肝硬化患者，治療原發(fā)疾病同樣會(huì)明顯改善肝功能，逆轉(zhuǎn)肝纖維化和肝硬化，是預(yù)防肝硬化失代償及腹水發(fā)生的關(guān)鍵。研究顯示，一些中藥具有抗肝纖維化和肝硬化的作用，如安絡(luò)化纖丸能夠逆轉(zhuǎn)CCl4誘導(dǎo)的大鼠肝纖維化，其機(jī)制可能是通過影響TGF β1產(chǎn)生，抑制肝星狀細(xì)胞激活而發(fā)揮抗肝纖維化的作用；安絡(luò)化纖丸、扶正化瘀膠囊和鱉甲軟肝片等對(duì)肝硬化具有較好的輔助治療效果[52-54]。

病情穩(wěn)定的肝硬化合并腹水患者每3個(gè)月復(fù)查生化、血常規(guī)、凝血功能、甲胎蛋白及腹部超聲等。每12個(gè)月復(fù)查胃鏡以了解有無食管靜脈曲張及程度。對(duì)失代償期肝硬化患者需制定長(zhǎng)期甚至是終身的臨床管理方案。

12.預(yù)后：腹水出現(xiàn)較為迅速，常有明顯誘因，預(yù)后較好。如與門靜脈高壓有關(guān)，則對(duì)治療反應(yīng)較好。腹水發(fā)生的原因如為肝衰竭所致，臨床表現(xiàn)黃疸及肝性腦病，預(yù)后差。出現(xiàn)腎功能衰竭，少尿或氮質(zhì)血癥，3個(gè)月病死率為50%～70%。失代償期肝硬化是肝癌發(fā)生的極高危人群。

推薦意見1：對(duì)新出現(xiàn)的腹水和2、3級(jí)以上腹水患者行腹腔穿刺腹水常規(guī)檢查，包括腹水細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類、腹水總蛋白、白蛋白等。與腹腔穿刺同日檢測(cè)血清白蛋白，計(jì)算SAAG，≥11 g/L的腹水為門靜脈高壓性（B，1）。

推薦意見2：疑似腹腔感染時(shí)可使用血培養(yǎng)瓶在床旁行腹水細(xì)菌培養(yǎng)和厭氧菌培養(yǎng)，盡可能在使用抗菌藥物前留取標(biāo)本，嚴(yán)格無菌操作，在床旁取得腹水立即注入血培養(yǎng)瓶10～20 mL，并即刻送檢（A，1）。

推薦意見3：頑固型腹水的診斷：（1）利尿藥物（螺內(nèi)酯160 mg/d、呋塞米80 mg/d）治療至少1周或治療性間斷放腹水（每次4 000～5 000 mL）聯(lián)合人血白蛋白[20～40 g/（次·d）]治療2周，腹水治療無應(yīng)答反應(yīng)；（2）出現(xiàn)難以控制的利尿藥物相關(guān)并發(fā)癥或不良反應(yīng)；（3）排除惡性腹水及竇前性門靜脈高壓癥引起的腹水（B，1）。

推薦意見4：螺內(nèi)酯起始劑量為40～80 mg/d，3～5 d遞增40 mg/d，常規(guī)用量上限為100 mg/d，最大劑量為400 mg/d；呋塞米起始劑量為20～40 mg/d，3～5 d遞增40 mg/d，常規(guī)用量上限為80 mg/d，最大劑量為160 mg/d（B，1）。

推薦意見5：托伐普坦是治療肝硬化腹水，特別是伴低鈉血癥的有效排水藥物，起始劑量為15 mg/d，根據(jù)血鈉水平調(diào)整劑量，避免血鈉升高過快。最低劑量為3.75 mg/d，最大劑量為60 mg/d（A，1）。

推薦意見6：特利加壓素可用于肝硬化頑固型腹水的治療，每次1～2 mg，每12小時(shí)1次靜脈緩慢推注（至少15 min）或持續(xù)靜脈滴注，有應(yīng)答者持續(xù)應(yīng)用5～7 d；無應(yīng)答者，可1～2 mg，每6小時(shí)1次靜脈緩慢推注或持續(xù)靜脈滴注。停藥后病情反復(fù)，可再重復(fù)應(yīng)用（B，1）。

推薦意見7：肝硬化腹水患者避免應(yīng)用NSAIDs及氨基糖甙類抗菌藥物（C，1）。

推薦意見8：頑固型腹水患者需要進(jìn)行限鹽教育，4～6 g/d（B，1）；血鈉低于125 mmol/L，需限制水?dāng)z入量，否則不需嚴(yán)格限水（C，2）。

推薦意見9：人血白蛋白（20～40 g/d）可改善肝硬化腹水患者的預(yù)后，特別是頑固型腹水及SBP患者（A，1）。

推薦意見10：大量放腹水[4 000～5 000 mL/（次·d）]聯(lián)合人血白蛋白（1 000 mL腹水4 g）是治療頑固型腹水有效的方法（B，1）。

推薦意見11：對(duì)利尿藥物治療效果不佳的肝硬化頑固型腹水，有條件且無禁忌證時(shí)可早期行TIPS治療（B，1）。

推薦意見12：通常情況不推薦腹腔放置引流管放腹水（B，1）。肝硬化頑固型腹水患者應(yīng)列入優(yōu)先肝移植等待名單（B，2）。

推薦意見13：對(duì)可進(jìn)行病因治療的肝硬化要積極進(jìn)行病因治療，通過病因治療達(dá)到病情穩(wěn)定或逆轉(zhuǎn)失代償期肝硬化為再代償期甚至無肝硬化的狀況（A，1）。

推薦意見14：在必要時(shí)可輔以中藥治療，如安絡(luò)化纖丸、扶正化瘀膠囊和鱉甲軟肝片等，對(duì)改善肝硬化、肝纖維化有一定療效（B，2）。

三、SBP

SBP是在肝硬化基礎(chǔ)上發(fā)生的腹腔感染，是指無明確腹腔內(nèi)病變來源（如腸穿孔、腸膿腫）的情況下發(fā)生的腹膜炎，是病原微生物侵入腹腔，造成明顯損害引起的感染性疾病，是肝硬化等終末期肝病患者常見并發(fā)癥（40%～70%）。肝硬化腹水患者住院即行腹腔穿刺檢測(cè)，SBP發(fā)生率約為27%，有SBP病史的肝硬化患者12個(gè)月內(nèi)SBP復(fù)發(fā)率高達(dá)40%～70%。SBP可迅速發(fā)展為肝、腎功能衰竭，致使病情進(jìn)一步惡化，是肝硬化等終末期肝病患者死亡的主要原因。近年來隨著早期診斷和安全、有效抗菌藥物的臨床應(yīng)用，使SBP感染相關(guān)的病死率由20世紀(jì)70年代90%降低至目前的20%～60%，但未經(jīng)及時(shí)治療SBP或院內(nèi)感染SBP（nosocomial SBP）患者病死率的50%～60%[55-56]。

（一）臨床表現(xiàn)

肝硬化SBP患者多數(shù)起病隱匿，臨床表現(xiàn)多種多樣，容易漏診。約1/3患者具有典型腹膜炎的癥狀與體征，表現(xiàn)為發(fā)熱、腹痛或腹瀉，腹部壓痛和（或）反跳痛。大部分患者無典型的腹膜炎癥狀與體征，可表現(xiàn)為頑固性腹水、休克、肝性腦病等。SBP高危人群包括曾發(fā)生SBP、老年人（＞65歲）、伴糖尿病、伴肝癌或其他腫瘤、使用免疫抑制劑、嚴(yán)重肝功能受損的患者（Child-Pugh B/C級(jí)、肝衰竭）及食管胃底靜脈曲張出血后者。對(duì)可疑細(xì)菌感染經(jīng)抗菌治療無效的發(fā)熱或原因不明的肝功能衰竭、膿毒血癥不典型的癥狀、長(zhǎng)時(shí)間低血壓（收縮壓小于80 mm Hg，且＞2 h）并且對(duì)擴(kuò)容、復(fù)蘇無反應(yīng)的腹水患者，要警惕SBP。

（二）SBP診斷與鑒別診斷

SBP臨床表現(xiàn)缺乏特異性，積極、主動(dòng)尋找SBP的證據(jù)非常重要。目前早期診斷基于以下幾個(gè)方面：

1.有以下癥狀或體征之一：（1）急性腹膜炎，如腹痛、腹部壓痛或反跳痛，腹肌張力增大，嘔吐、腹瀉或腸梗阻；（2）全身炎癥反應(yīng)綜合征的表現(xiàn)，發(fā)熱或體溫不升、寒戰(zhàn)、心動(dòng)過速、呼吸急促；（3）無明顯誘因肝功能惡化；（4）肝性腦??；（5）休克；（6）頑固性腹水或?qū)騽┩话l(fā)無反應(yīng)或腎功能衰竭；（7）急性胃腸道出血。

2.有以下實(shí)驗(yàn)檢查異常之一：（1）腹水PMN計(jì)數(shù)大于或等于0.25 × 109L-1；（2）腹水細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性。（3）PCT＞0.5 ng/mL，排除其他部位感染。國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道，體溫、腹部壓痛、外周血PMN百分比、總膽紅素、腹水PMN計(jì)數(shù)5個(gè)指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)對(duì)早期篩查無癥狀SBP具有一定的應(yīng)用價(jià)值[57]。

SBP患者出現(xiàn)以下任何2條臨床表現(xiàn)或?qū)嶒?yàn)室檢查異常認(rèn)為是重癥感染：（1）高熱、寒戰(zhàn)，體溫高于39.5 ℃；（2）感染性休克；（3）急性呼吸窘迫綜合征；（4）不明原因AKI 3期；（5）外周血白細(xì)胞大于10×109個(gè)/μL；（6）PCT＞2 ng/mL。

（三）SBP臨床特殊類型

1.腹水培養(yǎng)陰性的PMN增多性腹水（CNNA），其診斷標(biāo)準(zhǔn)為：（1）腹水細(xì)菌培養(yǎng)陰性；（2）腹水PMN計(jì)數(shù)大于或等于0.25×109L-1；（3）排除繼發(fā)性腹膜炎；（4）30 d內(nèi)未使用抗菌藥物治療。CNNA與培養(yǎng)陽(yáng)性的SBP比較，在臨床癥狀、體征、腹水分析、病死率及對(duì)抗菌藥物治療的反應(yīng)性均無明顯差異，因此認(rèn)為，CNNA和SBP是同一個(gè)疾病。

2.PMN不增高單株細(xì)菌性腹水（MNB）或稱細(xì)菌性腹水（BA），其診斷標(biāo)準(zhǔn)為：（1）腹水細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性；（2）腹水PMN 計(jì)數(shù)小于0.25×109L-1；（3）無明顯腹腔內(nèi)感染灶。過去認(rèn)為BA大多無癥狀，無須治療，不會(huì)發(fā)展為SBP或CNNA。但一些研究發(fā)現(xiàn)，相當(dāng)量的BA患者是有癥狀的，且其臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、腹水檢查指標(biāo)及住院病死率等均與SBP及CNNA相似?，F(xiàn)認(rèn)為有癥狀的BA是SBP的一種變型，其長(zhǎng)期預(yù)后與腹水細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性患者相似，因此，需要采取與SBP同樣的治療方法；而無癥狀的BA患者與無菌性腹水相似，故認(rèn)為僅是短暫的細(xì)菌定植[58]。

（四）SBP的抗感染治療

SBP早期臨床診斷、早期病原學(xué)診斷及早期經(jīng)驗(yàn)性的抗感染治療仍是臨床醫(yī)師面臨的巨大挑戰(zhàn)[59]。區(qū)別社區(qū)獲得SBP與院內(nèi)感染SBP對(duì)于經(jīng)驗(yàn)性選擇抗菌藥物非常重要[60]。肝硬化腹水患者住院48 h以后，出現(xiàn)SBP的癥狀與體征或符合SBP實(shí)驗(yàn)室診斷條件，可認(rèn)為是院內(nèi)獲得SBP。

1.經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療：?jiǎn)我粡V譜抗菌藥物也可使腹水細(xì)菌培養(yǎng)陰性率達(dá)86%，只能檢測(cè)到耐藥菌株。由于肝硬化SBP患者病死率高，早期經(jīng)驗(yàn)性正確使用抗菌藥物，對(duì)于降低其病死率很重要[21]。

對(duì)于社區(qū)獲得性SBP，其經(jīng)驗(yàn)治療要覆蓋革蘭陰性腸桿菌和革蘭陽(yáng)性球菌，并盡可能選擇可以覆蓋厭氧菌的抗菌藥物。初始治療獲得滿意臨床療效時(shí)不需要改變治療方案，即使之后報(bào)告顯示存在未被覆蓋的病原體。

對(duì)于輕中度社區(qū)獲得性SBP推薦頭孢西丁、莫西沙星、替卡西林/克拉維酸單藥方案，聯(lián)合方案推薦頭孢唑林、頭孢呋辛、頭孢曲松或頭孢噻肟聯(lián)合甲硝唑及氟喹諾酮聯(lián)合甲硝唑；對(duì)于重度社區(qū)獲得性SBP，單藥方案推薦亞胺培南/西司他丁、美羅培南、比阿培南、哌拉西林/他唑巴坦，聯(lián)合方案推薦頭孢他啶、頭孢吡肟聯(lián)合甲硝唑，氟喹諾酮聯(lián)合甲硝唑[61]。

針對(duì)醫(yī)院獲得性SBP的經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物治療，應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)匚⑸飳W(xué)調(diào)查結(jié)果來確定，為了實(shí)現(xiàn)對(duì)可能病原菌的經(jīng)驗(yàn)性覆蓋，需要使用包含廣譜抗革蘭陰性菌與厭氧菌的多藥聯(lián)合治療方案，這些藥物包括亞胺培南/西司他丁、美羅培南、比阿培南、哌拉西林/他唑巴坦，頭孢他啶、頭孢吡肟聯(lián)合甲硝唑，亦可能需要使用替加環(huán)素或黏菌素類藥物[62]。

治療嚴(yán)重社區(qū)獲得性感染和醫(yī)院獲得性感染的藥物不推薦用于治療輕中度社區(qū)感染。

可疑SBP可選用頭孢噻肟或類似第三代頭孢菌素類抗菌藥物，可以覆蓋95%的細(xì)菌。但是，長(zhǎng)期經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用第三代頭孢菌素類抗菌藥物為基礎(chǔ)的治療方案，增加了細(xì)菌耐藥的風(fēng)險(xiǎn)及較差的臨床預(yù)后[63]。研究發(fā)現(xiàn)，肝硬化院內(nèi)SBP患者隨機(jī)接受美羅培南聯(lián)合達(dá)托霉素比頭孢他啶更有效[64]。因此，院內(nèi)獲得性SBP經(jīng)驗(yàn)抗感染治療首選碳青霉烯類為基礎(chǔ)的聯(lián)合治療，可顯著降低病死率。

2.第三代頭孢菌素類抗菌藥物聯(lián)合人血白蛋白：研究發(fā)現(xiàn)，SBP患者使用頭孢噻肟后6 h內(nèi)加用人血白蛋白1.5 g/kg、第3天1.0 g/kg和單用頭孢噻肟進(jìn)行比較，病死率明顯下降，可有效控制肝硬化并發(fā)癥[65]?？咕幬锫?lián)合人血白蛋白延遲肝硬化SBP患者AKI的發(fā)生，對(duì)預(yù)后沒有影響[66]。

3.特利加壓素、人血白蛋白聯(lián)合第三代頭孢菌素類抗菌藥物：肝硬化SBP是AKI及HRS的重要誘因。特利加壓素聯(lián)合人血白蛋白、第三代頭孢菌素類抗菌藥物可顯著提高住院生存率[67]。

4.耐藥細(xì)菌的目標(biāo)治療：由于氟喹諾酮類抗菌藥物的廣泛使用、患者頻繁住院及廣譜抗菌藥物的使用，導(dǎo)致腹水感染菌株發(fā)生變化，革蘭陽(yáng)性菌和產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶（ESBL）大腸埃希菌等多重耐藥菌株的增加，嚴(yán)重影響了抗感染治療的效果和患者的預(yù)后[59，68]。國(guó)內(nèi)針對(duì)革蘭陰性桿菌耐藥率較低的抗菌藥物為哌拉西林/他唑巴坦、頭孢派酮/舒巴坦、亞胺培南、美羅培南、比阿培南、阿米卡星、鹽酸米諾環(huán)素和磺胺類藥物；對(duì)葡萄球菌敏感的藥物為萬古霉素、達(dá)托霉素、替考拉寧、利奈唑胺和利福平；對(duì)腸球菌耐藥率較低的為萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺和達(dá)托霉素。萬古霉素耐藥腸球菌（VRE），主要是屎腸球菌，宜選擇達(dá)托霉素、利奈唑胺、米諾環(huán)素或大劑量氨芐西林；針對(duì)常見真菌如白念珠菌耐藥率較低的為伏立康唑、氟康唑和兩性霉素B等。多重耐藥（MDR）及泛耐藥（XDR）致病菌感染的危險(xiǎn)因素包括：院內(nèi)感染，長(zhǎng)期氟喹諾酮類藥物預(yù)防用藥、近期曾感染耐藥細(xì)菌或使用β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物。這些耐藥細(xì)菌的感染與較高的病死率相關(guān)。為了盡量減少細(xì)菌耐藥性，謹(jǐn)慎的做法是限制預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物。一旦獲得感染證據(jù)，應(yīng)縮短抗菌藥物用藥時(shí)間，根據(jù)體外藥敏試驗(yàn)結(jié)果，選擇窄譜抗菌藥物。對(duì)于高度疑似耐藥菌感染的SBP患者，可選擇哌拉西林/他唑巴坦或頭孢哌酮/舒巴坦或碳青霉烯類抗菌藥物聯(lián)合達(dá)托霉素、萬古霉素或利奈唑胺經(jīng)驗(yàn)性治療策略。對(duì)于抗菌藥物治療無應(yīng)答反應(yīng)的肝硬化腹水患者應(yīng)該監(jiān)測(cè)真菌性腹膜炎[69-70]。

5.腸道非吸收抗菌藥物：利福昔明（rifaximin）是利福霉素的衍生物，可廣譜、強(qiáng)效抑制腸道內(nèi)細(xì)菌生長(zhǎng)，具有殺菌/抑菌、免疫調(diào)節(jié)和抗炎活性，其與腸微生物環(huán)境的相互作用了解甚少。利福昔明-α晶型已被美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）批準(zhǔn)治療肝性腦病，同時(shí)可減少內(nèi)毒素血癥和改善肝硬化患者的血流動(dòng)力學(xué)。對(duì)肝硬化SBP及頑固性腹水的防治具有一定效果[71]。

推薦意見15：肝硬化腹水患者腹部癥狀、體征（如發(fā)熱、腹部疼痛或壓痛等）或感染相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查異?？勺鳛樵缙诮?jīng)驗(yàn)性抗感染治療指征（B，1）。

推薦意見16：無近期應(yīng)用β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物的社區(qū)獲得輕、中度SBP患者，首選第三代頭孢菌素類抗菌藥物單藥經(jīng)驗(yàn)性治療（A，1）。未使用過氟喹諾酮類藥物患者，可單用氟喹諾酮類藥物（B，2）。

推薦意見17：在醫(yī)院環(huán)境和（或）近期應(yīng)用β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物的SBP患者，應(yīng)根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果或選擇以碳青霉烯類為基礎(chǔ)的經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療（A，1）。

推薦意見18：腹水PMN計(jì)數(shù)低于250個(gè)/mm3，伴感染的癥狀或腹部疼痛、觸痛也應(yīng)接受經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療（B，1）。

推薦意見19：肝硬化腹水患者使用抗感染藥物需慎重，密切觀察藥物不良反應(yīng)（C，1）。利福昔明可預(yù)防SBP反復(fù)發(fā)生（B，2）。

四、HRS

（一）定義

HRS是嚴(yán)重肝病患者病程后期出現(xiàn)的功能性腎衰竭，腎臟無明顯器質(zhì)性病變，是以腎功能損傷、血流動(dòng)力學(xué)改變和內(nèi)源性血管活性物質(zhì)明顯異常為特征的一種綜合征。HRS是AKI的一種特殊形式，由極度血管舒張引起，且對(duì)擴(kuò)容治療無反應(yīng)。肝硬化腹水患者合并急性腎功能衰竭，即出現(xiàn)腎小球?yàn)V過率（GFR）急性顯著下降，SCr＞1.5 mg/dL（133 μmol/L）可診斷為AKI，排除其他引起AKI的病因，結(jié)合腎臟無明顯器質(zhì)性病變等可做出HRS的診斷。

根據(jù)患者病情進(jìn)展及預(yù)后，HRS分為兩型[72]：（1）1型HRS：快速進(jìn)展性腎功能損害，2周內(nèi)SCr成倍上升，超過基礎(chǔ)水平2倍或大于226μmol/L（2.5 mg/dL），或eGFR下降50%以上小于20 mL/min。（2）2型HRS：緩慢進(jìn)展性腎功能損害，中度腎功能衰竭，SCr水平133～226 μmol/L（1.5～2.5 mg/dL），常伴有頑固性腹水，腎功能下降過程緩慢；多為自發(fā)的過程，有時(shí)也有誘因，預(yù)后相對(duì)1型較好，但中位生存期較無氮質(zhì)血癥的肝硬化腹水短。

（二）發(fā)病機(jī)制

肝硬化HRS的發(fā)病機(jī)制目前尚未完全清楚。一般認(rèn)為主要是由于嚴(yán)重的肝功能障礙導(dǎo)致的血流動(dòng)力學(xué)改變進(jìn)而影響到腎功能。

嚴(yán)重的肝功能障礙使得血管活性介質(zhì)滅活減少，如半胱氨酰白三烯、血栓素A2等，在門靜脈高壓時(shí)經(jīng)門體分流進(jìn)入體循環(huán)，使內(nèi)臟血管舒張導(dǎo)致有效動(dòng)脈血容量減少和平均動(dòng)脈壓下降。有效血容量減少，通過神經(jīng)體液系統(tǒng)反射性地引起腎內(nèi)血管收縮和水鈉潴留。交感神經(jīng)系統(tǒng)和RAAS激活導(dǎo)致腎血管收縮和腎血管自動(dòng)調(diào)節(jié)功能改變，致使腎血流對(duì)平均動(dòng)脈壓變化更加敏感。此外，內(nèi)毒素血癥也是嚴(yán)重肝病患者發(fā)生HRS的重要因素。嚴(yán)重肝病時(shí)由于肝細(xì)胞解毒功能降低，由腸道吸收的內(nèi)毒素可通過肝臟或側(cè)支循環(huán)大量進(jìn)入體循環(huán)。內(nèi)毒素可引起腎內(nèi)血管的強(qiáng)烈收縮，腎血流減少，GFR降低，導(dǎo)致少尿和氮質(zhì)血癥[73]。

近年來，臨床上發(fā)現(xiàn)并不是所有肝功能嚴(yán)重異常的患者均會(huì)發(fā)展成HRS。因此，有學(xué)者提出“二次打擊”學(xué)說，認(rèn)為竇性門靜脈高壓和肝功能失代償作為“第一次打擊”，引起全身外周血管擴(kuò)張，有效循環(huán)血容量減少，在此基礎(chǔ)上，任何加重血流動(dòng)力學(xué)異常的誘因（如上消化道出血、過度利尿、SBP、大量抽取腹水等），即“第二次打擊”，可促進(jìn)HRS的形成[74]。

（三）診斷

HRS的診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）肝硬化合并腹水；（2）無休克；（3）SCr升高大于基線水平50% 以上，＞1.5 mg/dL（133μmol/L）；（4）至少停用2 d利尿劑（如使用利尿劑）并且使用人血白蛋白1 g/（kg·d），直到最大100 g/d擴(kuò)容后腎功能無持續(xù)性改善（SCr＜133 μmol/L）；（5）近期無腎毒性藥物使用史（NSAIDs、氨基甙類抗菌藥物、造影劑等）；（6）無腎實(shí)質(zhì)疾病。

尿量在肝硬化合并腹水的HRS的診斷意義存在爭(zhēng)議，原因是肝硬化腹水患者常合并尿少及嚴(yán)重鈉潴留卻維持相對(duì)正常的GFR，有些患者可能由于使用利尿劑而造成尿量增加。

2015年ICA提出動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)SCr更能準(zhǔn)確反映HRS患者AKI的過程，即48 h內(nèi)SCr急性升高并超過基線水平的50%，并最終大于或等于1.5 mg/dL（133 μmol/L）[23]。并對(duì)AKI進(jìn)行分期，1期：SCr升高大于或等于0.3mg/dL（26.5μmol/L），或SCr升高至1.5～2.0倍基線值；2期：SCr升高大于或等于2.5 mg/dL（226μmol/L）或SCr升高大于2.0～3.0倍基線值；3期：SCr升高至大于3.0倍基線值或SCr升高大于或等于4.0 mg/dL（353.6μmol/L）并且急性升高大于或等于0.3 mg/dL（26.5μmol/L）或開始連續(xù)性血液濾過。

與HRS相比，其他因素導(dǎo)致的AKI往往更容易緩解，且損傷持續(xù)時(shí)間較短，短期（30 d）病死率較HRS低。而HRS患者的非移植生存率更低、預(yù)后更差。因此，即使是SCr的輕微升高，都要及早發(fā)現(xiàn)并給予盡可能的早期干預(yù)，以防止HRS發(fā)生。

如患者存在上消化道出血、電解質(zhì)紊亂、腹水感染控制不佳、大量放腹水、大量利尿及嚴(yán)重嘔吐、腹瀉等情況，且腎功能快速減退，要考慮HRS：（1）了解患者近期用藥情況，將利尿劑減量或停用，停用具有潛在腎毒性藥物、血管擴(kuò)張藥或NSAIDs。（2）對(duì)可疑低血容量患者進(jìn)行擴(kuò)容治療（根據(jù)臨床判斷可采用晶體液、人血白蛋白或血制品）。（3）如確診或高度懷疑合并細(xì)菌感染，應(yīng)進(jìn)行細(xì)菌鑒定并給予早期抗感染治療。（4）經(jīng)上述措施無效，且SCr繼續(xù)升高大于基線水平50%，＞1.5 mg/dL（133μmol/L）可診斷為HRS。

（四）治療

HRS預(yù)后差，一旦確診，應(yīng)盡早開始治療，防止腎功能衰竭進(jìn)一步惡化。

1.一般治療：臥床休息，給予高熱量、易消化飲食，密切監(jiān)測(cè)血壓、尿量、保持液體平衡。監(jiān)測(cè)肝、腎功能及臨床評(píng)估伴隨的肝硬化并發(fā)癥狀況。避免過量攝入液體，防止液體超負(fù)荷和稀釋性低鈉血癥的發(fā)生。

2.藥物治療：根據(jù)HRS發(fā)生的病理生理特征，藥物治療的機(jī)制是通過收縮明顯擴(kuò)張的內(nèi)臟血管床和升高動(dòng)脈壓，改善循環(huán)功能，應(yīng)用血管收縮藥物。此類藥物主要通過收縮已顯著擴(kuò)張的內(nèi)臟血管床，改善高動(dòng)力循環(huán)，增加外周動(dòng)脈壓力，從而增加腎血流量和GFR。目前主要有血管加壓素及其類似物（特利加壓素）、α-腎上腺素能受體激動(dòng)劑（米多君和去甲腎上腺素）和生長(zhǎng)抑素類似物（奧曲肽）等。

（1）特利加壓素聯(lián)合人血白蛋白：meta分析顯示，特利加壓素能改善1型HRS患者的腎功能，療效為40%～50%[75]，但針對(duì)2型HRS的研究較少，少數(shù)非隨機(jī)對(duì)照研究顯示特利加壓素治療2型HRS患者亦可改善腎功能。國(guó)外研究表明，特利加壓素聯(lián)合人血白蛋白（第1天1 g/kg，隨后20～40 g/d）效果明顯優(yōu)于單用特利加壓素或人血白蛋白[20，60]，國(guó)內(nèi)研究也有類似結(jié)果，但人血白蛋白的用量為10～20 g/d[76]。特利加壓素的起始劑量為4～6 h 1 mg，如經(jīng)過3 d治療，SCr較基線水平未下降至少25%，則特利加壓素可逐漸加量，最大劑量可增加至4～6 h 2 mg，維持治療直至SCr下降小于133μmol/L（治療應(yīng)答定義為：SCr緩慢而進(jìn)行性下降至小于133μmol/L，并且動(dòng)脈壓、尿量和血鈉濃度增加）。中位應(yīng)答時(shí)間是14 d，患者基線SCr越低，治療所需時(shí)間越短，應(yīng)答率越高。應(yīng)答者停藥后一般復(fù)發(fā)較少見，若復(fù)發(fā)，可再使用特利加壓素。

預(yù)測(cè)因素：1型HRS患者基線血清膽紅素小于10 mg/dL和治療3 d后平均動(dòng)脈壓上升大于或等于5 mm Hg是2個(gè)獨(dú)立的縮血管藥物治療應(yīng)答預(yù)測(cè)因素[77]。

（2）生長(zhǎng)抑素類似物、米多君聯(lián)合人血白蛋白：生長(zhǎng)抑素類似物聯(lián)合米多君及人血白蛋白治療1型HRS可作為特利加壓素的替代方法[78]。米多君口服起始劑量每8小時(shí)2.5～7.5 mg，生長(zhǎng)抑素類似物為每8小時(shí)100μg皮下注射，如腎功能無改善，劑量分別增加至每8小時(shí)12.5 mg和 200μg。

（3）去甲腎上腺素聯(lián)合人血白蛋白：去甲腎上腺素聯(lián)合人血白蛋白（去甲腎上腺素0.5～3 mg/h，人血白蛋白10～20 g/d，療程7～14 d）對(duì)1型或2型HRS與特利加壓素有類似的結(jié)果，但該meta分析納入的僅為幾項(xiàng)非隨機(jī)對(duì)照研究[79]。國(guó)內(nèi)的小樣本非隨機(jī)試驗(yàn)也顯示去甲腎上腺素同樣有效[80]。

（4）利尿劑與托伐普坦：臨床研究證實(shí)，普通利尿劑并不能增加HRS患者的尿量，且有可能加重腎功能損害。原因是HRS患者外周動(dòng)脈擴(kuò)張，有效循環(huán)血量降低，壓力感受器反射使心率加快，血管收縮加強(qiáng)，血液在內(nèi)臟快速通過，形成高動(dòng)力循環(huán)。此時(shí)，常規(guī)利尿劑治療可激活神經(jīng)-內(nèi)分泌反射，刺激抗利尿激素的不適當(dāng)釋放，引起循環(huán)內(nèi)游離水分大量潴留，導(dǎo)致滲透壓進(jìn)一步降低。托伐普坦可選擇性結(jié)合非肽類血管加壓素受體，抑制抗利尿激素作用而不刺激交感神經(jīng)或醛固酮系統(tǒng)，排水不排鈉?？擅黠@增加患者的尿量且可糾正低鈉血癥，而不影響腎臟功能，不增加肝性腦病、食管靜脈曲張破裂出血及HRS發(fā)生率[81]。

（5）擴(kuò)血管藥物：外周血管擴(kuò)張是肝硬化HRS的主要發(fā)病機(jī)制，目前對(duì)肝硬化HRS已不再推薦使用擴(kuò)血管藥物。

3.TIPS：TIPS可改善1型HRS患者的腎功能[82]。但肝硬化腹水患者如果出現(xiàn)1型HRS一般病情較重，多數(shù)有TIPS治療的禁忌證。理論上講，TIPS能有效控制腹水，減輕門靜脈壓力，因此，對(duì)2型HRS患者應(yīng)該有較好的療效[83]。

4.腎臟替代治療：研究表明腎臟替代治療如血液透析、連續(xù)靜脈血液濾過并不能改善預(yù)后，對(duì)部分1型HRS患者可能改善腎功能[84]。因此，腎臟替代治療僅用于HRS并發(fā)嚴(yán)重高鉀血癥、代謝性酸中毒、容量超負(fù)荷時(shí)需要腎臟替代治療時(shí)的搶救治療。分子吸附再循環(huán)系統(tǒng)只對(duì)部分1型HRS患者治療有效，40%患者的腎功能可得到明顯改善[85]。

5.肝移植：肝移植是1、2型HRS的首選治療方法。移植術(shù)后1型HRS患者生存率為65%，與無HRS的肝硬化患者比較，生存率較低，主要是由于腎功能衰竭所致[86]。移植后應(yīng)用特利加壓素和（或）腎臟替代療法可提高生存率。1型HRS患者短期內(nèi)病死率高，應(yīng)該優(yōu)先列入肝移植計(jì)劃。

（五）HRS的預(yù)防

在肝硬化腹水患者中，細(xì)菌感染、過度使用利尿劑、大量放腹水、上消化道出血、膽汁淤積性黃疸等二次打擊都可以誘發(fā)HRS。

1.預(yù)防感染：肝硬化腹水患者尤其是靜脈曲張出血者易發(fā)生細(xì)菌感染，預(yù)防性使用抗菌藥物可以提高生存率。約30%肝硬化腹水伴SBP可以進(jìn)展為HRS，而預(yù)防性使用抗菌藥物聯(lián)合人血白蛋白可將HRS發(fā)生率降為10%。2009年AASLD指南、2010年EASL指南均推薦SBP輸注人血白蛋白聯(lián)合抗菌藥物，減少HRS的發(fā)生，提高生存率[3，5，60]。

2.慎用大劑量利尿劑和大量放腹水：一般肝硬化腹水治療為限鈉飲食和合理應(yīng)用利尿劑。研究顯示，對(duì)血鈉降低的肝硬化腹水患者在慎用利尿劑的同時(shí)，不限鈉飲食，而對(duì)血鈉基本正常者可先適當(dāng)限鈉飲食，避免因低鈉血癥引起的腎功能損害。

3.慎用非選擇性β受體阻滯劑：非選擇性β受體阻滯劑降低門靜脈壓力，可減少肝硬化患者靜脈曲張破裂出血的風(fēng)險(xiǎn)。然而，肝硬化腹水患者合并SBP、動(dòng)脈收縮壓小于90 mm Hg、血清鈉小于130 mmol/L或腎功能障礙時(shí)，非選擇性β受體阻滯劑的使用可增加血流動(dòng)力學(xué)紊亂。因此，對(duì)于正在使用非選擇性β受體阻滯劑預(yù)防食管靜脈曲張破裂出血的患者出現(xiàn)HRS時(shí)，β受體阻滯劑應(yīng)暫時(shí)停用，待循環(huán)功能和腎功能改善后恢復(fù)正常應(yīng)用[87]。

推薦意見20：肝硬化腹水患者存在上消化道出血、電解質(zhì)紊亂、腹水感染、大量放腹水、大量利尿及嚴(yán)重嘔吐、腹瀉等情況，且腎功能快速減退，需考慮HRS（C，2）。

推薦意見21：HRS的診斷（1）肝硬化合并腹水；（2）無休克；（3）SCr升高大于基線50%或小于1.5 mg/dL（133 μmol/L）；（4）停用利尿劑并擴(kuò)容后，腎功能無改善（SCr＜133 μmol/L）；（5）近期無腎毒性藥物使用史；（6）無腎實(shí)質(zhì)性疾?。ˋ，1）。

推薦意見22：1型HRS患者腎功能損害進(jìn)展快速，2周內(nèi)SCr上升大于基礎(chǔ)水平2倍或大于226μmol/L（2.5 mg/dL）或GFR估計(jì)值下降50%以上小于20 mL/min；2型HRS患者腎功能損害進(jìn)展緩慢，SCr水平133～226μmol/L（1.5～2.5 mg/dL），常伴有頑固型腹水（A，1）。

推薦意見23：1型或2型HRS可應(yīng)用特利加壓素（4～6 h 1 mg）聯(lián)合人血白蛋白（20～40 g/d），治療3 d SCr未降低至少25%，可逐步增加至最大劑量每4小時(shí)2 mg。有效，療程7～14 d。無效停用特利加壓素。有效后復(fù)發(fā)可重復(fù)應(yīng)用（A，1）。

推薦意見24：肝硬化頑固型腹水并低鈉血癥HRS可使用托伐普坦。建議HRS患者暫停使用非選擇性β受體阻滯劑，不推薦使用血管擴(kuò)張劑（C，2）。

推薦意見25：血管收縮藥物治療無效且滿足腎臟替代治療標(biāo)準(zhǔn)的1型HRS，可選擇腎臟替代治療或人工肝支持系統(tǒng)等。不推薦2型HRS行腎臟替代治療（B，1）。

推薦意見26：對(duì)血管收縮藥物治療無應(yīng)答且伴大量腹水的2型HRS可行TIPS治療。不推薦1型HRS行TIPS治療。1型或2型HRS均應(yīng)優(yōu)先納入肝移植計(jì)劃（B，1）。

五、待解決的問題

（一）提高檢測(cè)腹水病原微生物的靈敏度和特異性的早期診斷及快速診斷方法的研究。

（二）利尿劑、血管活性藥物與人血白蛋白應(yīng)用劑量、療程及安全性評(píng)估，腹腔穿刺每次放腹水最大量的臨床研究。

（三）經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物的應(yīng)用劑量、療程和安全性評(píng)估。

（四）肝硬化腹水患者新型利尿藥物、干細(xì)胞治療等新治療方案研究。

（五）腸道微生態(tài)與肝硬化并發(fā)癥防治的研究。

執(zhí)筆：徐小元、丁惠國(guó)、李文剛、賈繼東、魏來、段鐘平、令狐恩強(qiáng)、莊輝

專家組成員名單（按姓氏漢語(yǔ)拼音為序）：安紀(jì)紅（內(nèi)蒙古自治區(qū)醫(yī)院感染科）、蔡大川（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院消化科）、陳國(guó)鳳（解放軍302醫(yī)院肝纖維化診療中心）、陳紅松（北京大學(xué)人民醫(yī)院肝病研究所）、陳新月（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院肝病綜合科）、丁惠國(guó)（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院肝病消化中心）、董蕾（西安交大附屬二院消化科）、竇曉光（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院感染科）、段鐘平（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院人工肝中心）、范建高（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院消化科）、范學(xué)工（湘雅醫(yī)院感染科）、甘建和（蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院感染科）、高磊（北京大學(xué)第一醫(yī)院抗感染科）、高人燾（安徽省立醫(yī)院感染科）、郭武華（福建醫(yī)科大學(xué)孟超肝膽醫(yī)院消化科）、韓濤（天津市第三中心醫(yī)院肝內(nèi)科）、韓英（第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院消化科）、郝建宇（北京朝陽(yáng)醫(yī)院消化科）、侯金林（南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院感染科）、黃緣（北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院肝膽胰外科）、賈繼東（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院肝病中心）、姜慧卿（河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院消化科）、江建寧（廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院感染科）、江應(yīng)安（湖北省人民醫(yī)院感染科）、孔媛媛（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)室）、李慧博（北京大學(xué)第三醫(yī)院藥劑科）、李杰（北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部病原生物學(xué)系）、李樹臣（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院感染科）、李文剛（解放軍302醫(yī)院肝臟腫瘤診療與研究中心）、李武（昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院感染科）、李玉芳（寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院感染科）、藺淑梅（西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院感染科）、令狐恩強(qiáng)（解放軍301醫(yī)院消化科）、劉德良（湖南湘雅二院消化科）、劉吉勇（山東省立醫(yī)院消化科）、劉景豐（福建醫(yī)科大學(xué)孟超肝膽醫(yī)院肝膽外科）、劉曉清（北京協(xié)和醫(yī)院感染科）、劉玉蘭（北京大學(xué)人民醫(yī)院消化科）、陸倫根（上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院消化科）、路青華（青海省第四人民醫(yī)院肝病科）、羅新華（貴州省人民醫(yī)院感染科）、馬紅（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院肝病中心）、茅益民（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院消化科）、梅浙川（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院消化科）、南月敏（河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合肝病科）、聶玉強(qiáng)（廣州市第一人民醫(yī)院消化科）、牛俊奇（吉林大學(xué)第一醫(yī)院感染科）、任紅（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院感染科）、沙衛(wèi)紅（廣東省人民醫(yī)院消化科）、尚佳（河南省人民醫(yī)院感染科）、孫自勤（濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院消化科）、唐紅（四川大學(xué)華西醫(yī)院感染病中心）、韋紅（海南省人民醫(yī)院消化科）、魏來（北京大學(xué)人民醫(yī)院肝病研究所）、吳靜（首都醫(yī)科大學(xué)世紀(jì)壇醫(yī)院消化科）、謝雯（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京地壇醫(yī)院肝病中心）、辛紹杰（解放軍302醫(yī)院肝衰竭診療與研究中心）、邢卉春（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京地壇醫(yī)院肝病中心）、許建明（安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化科）、徐小元（北京大學(xué)第一醫(yī)院感染科）、徐有青（首都醫(yī)科大學(xué)天壇醫(yī)院消化科）、閆杰（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京地壇醫(yī)院肝病中心）、閻明（山東大學(xué)齊魯醫(yī)院消化科）、楊東亮（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院感染科）、楊積明（天津市傳染病醫(yī)院感染科）、楊少奇（寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院消化科）、楊玉秀（河南省人民醫(yī)院消化科）、尤紅（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院肝病中心）、于巖巖（北京大學(xué)第一醫(yī)院感染科）、翟所迪（北京大學(xué)第三醫(yī)院藥劑科）、張斌（吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院內(nèi)鏡中心）、張春清（山東省立醫(yī)院消化科）、張大志（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院感染科）、張國(guó)梁（天津市第一中心醫(yī)院消化科）、張嶺漪（蘭州大學(xué)第二醫(yī)院肝病科）、張文宏（復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院感染科）、張欣欣（上海交通大學(xué)附屬瑞金醫(yī)院感染科）、趙景民（解放軍302醫(yī)院病理科）、趙守松（蚌埠醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院感染科）、莊輝（北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部病原生物學(xué)系）、左濰澤（石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院傳染科）

秘書：張霞霞（首都醫(yī)科大學(xué)天壇醫(yī)院消化科）、韓瑩（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院肝病消化中心）、羅皓（北京大學(xué)第一醫(yī)院感染科）

中英文縮略詞表

[1]PLANAS R，MONTOLIU S，BALLESTé B，et al.Natural history of patients hospitalized for management of cirrhotic ascites[J].Clin Gastroenterol Hepatol，2006，4（11）：1385-1394.

[2]KRAG A，BENDTSEN F，HENRIKSEN JH，et al.Low cardiac output predicts development of hepatorenal syndrome and survival in patients with cirrhosis and ascites[J].Gut，2010，59（1）：105-110.

[3]EUROPEAN ASSOCIATION FOR THE STUDY OF THE LIVER.EASL clinical practice guidelines on the management of ascites，spontaneous bacterial peritonitis，and hepatorenal syndrome in cirrhosis[J].J Hepatol，2010，53（3）：397-417.

[4]RUNYON BA，AASLD.Introduction to the revised American Association for the Study of Liver Diseases Practice Guideline management of adult patients with ascites due to cirrhosis 2012[J].Hepatology，2013，57（4）：1651-1653.

[5]RUNYON BA，AASLD Practice Guidelines Committee.Management of adult patients with ascites due to cirrhosis：an update[J].Hepatology，2009，49（6）：2087-2107.

[6]MOORE KP，AITHAL GP.Guidelines on the management of ascites in cirrhosis[J].Gut，2006，55 Suppl 6：vi1-12.

[7]HUANG LL，XIA HH，ZHU SL.Ascitic fluid analysis in the differential diagnosis of ascites：focus on cirrhotic Ascites[J].J Clin Transl Hepatol，2014，2（1）：58-64.

[8]WARDEH R，LEEJG，GUM.Endoscopic ultrasound-guided paracentesis of ascitic fluid：a morphologic study with ultrasonographic correlation[J].Cancer Cytopathol，2011，119（1）：27-36.

[9]RODRíGUEZ VARGAS BO，MONGE SALGADO E，MONTES TEVES P，et al.Diagnostic of ascites due to portal hypertension：accuracy of the serum-ascites albumin gradient and protein analises in ascitic fluid[J].Rev Gastroenterol Peru，2014，34（1）：23-28.

[10]DEMIREL U，KARINCAOgˇLU M，HARPUTLUOgˇLU M，et al.Two findings of portal hypertension：evaluation of correlation between serumascites albumin gradient and esophageal varices in non-alcoholic cirrhosis[J].Turk J Gastroenterol，2003，14（4）：219-222.

[11]DITTRICH S，YORDI LM，DE MATTOS AA.The value of serum-ascites albumin gradient for the determination of portal hypertension in the diagnosis of ascites[J].Hepatogastroenterology，2001，48（37）：166-168.

[12]HOU W，SANYAL AJ.Ascites：diagnosis and management[J].Med Clin North Am，2009，93（4）：801-17，vii.DOI：10.1016/j.mcna.2009.03.007.

[13]PATEL YA，MUIR AJ.Evaluation of new-onset ascites[J].JAMA，2016，316（3）：340-341.

[14]ZHANG X，WANG SZ，ZHENG et al.Clinical efficacy of tolvaptan for treatment of refractory ascites in liver cirrhosis patients[J].World J Gastroenterol，2014，20（32）：11400-11405.

[15]SPAHR L，VILLENEUVE JP，TRAN HK，et al.Furosemide-induced natriuresis as a test to identify cirrhotic patients with refractory ascites[J].Hepatology，2001，33（1）：28-31.

[16]AKIYAMA S，IKEDA K，SEZAKI H，et al.Therapeutic effects of shortand intermediate-term tolvaptan administration for refractory ascites in patients with advanced liver cirrhosis[J].Hepatol Res，2015，45（11）：1062-1070.

[17]JIA JD，XIE W，DING HG，et al.Utility and safety of tolvaptan in cirrhotic patients with hyponatremia：A prospective cohort study[J].Ann Hepatol，2017，16（1）：123-132.

[18]WATKINS PB，LEWIS JH，KAPLOWITZ N，et al.Clinical Pattern of Tolvaptan-Associated Liver Injury in Subjects with Autosomal Dominant Polycystic Kidney Disease：analysis of Clinical Trials Database[J].Drug Saf，2015，38（11）：1103-1113.

[19]SALERNO F，GUEVARA M，BERNARDI M，et al.Refractory ascites：pathogenesis，definition and therapy of a severe complication in patients with cirrhosis[J].Liver Int，2010，30（7）：937-947.

[20]BOYER TD，SANYAL AJ，WONG F，et al.Terlipressin plus albumin is more effective than albumin alone in improving renal function in patients with cirrhosis and hepatorenal syndrome type 1[J].Gastroenterology，2016，150（7）：1579-1589.

[21]WONG F，PAPPAS SC，BOYER TD，et al.Terlipress in improves renal function and reverses hepatorenal syndrome in patients with systemic inflammatory response syndrome[J].Clin Gastroenterol Hepatol，2017，15（2）：266-272.

[22]ALI A，F(xiàn)ARID S，AMIN M，et al.Clinical study on the therapeutic role of midodrine in non azotemic cirrhotic patients with tense ascites：a double-blind，placebo-controlled，randomized trial[J].Hepatogastroenterology，2014，61（135）：1915-1924.

[23]ANGELI P，GINèS P，WONG F，et al.Diagnosis and management of acute kidney injury in patients with cirrhosis：revised consensus recommendations of the International Club of Ascitesv.J Hepatol，2015，62（4）：968-974.

[24]BERNARDI M.Optimum use of diuretics in managing ascites in patients with cirrhosis[J].Gut，2010，59（1）：10-11.

[25]ANGELI P，F(xiàn)ASOLATO S，MAZZA E，et al.Combined versus sequential diuretic treatment of ascites in non-azotaemic patients with cirrhosis：results of an open randomised clinical trial[J].Gut，2010，59（1）：98-104.

[26]FUKUI H，SAITO H，UENO Y，et al.Evidence-based clinical practice guidelines for liver cirrhosis 2015[J].J Gastroenterol，2016，51（7）：629-650.

[27]UOJIMA H，KINBARA T，HIDAKA H，et al.Close correlation between urinary sodium excretion and response to tolvaptan in liver cirrhosis patients with ascites[J].Hepatol Res，2017，47（3）：E14-21.

[28]LENZ K，BUDER R，KAPUN L，et al.Treatment and management of ascites and hepatorenal syndrome：an update[J].Therap Adv Gastroenterol，2015，8（2）：83-100.

[29]HANSSON L，LINDHOLM LH，NISKANEN L，et al.Effect of angiotensin-converting-enzyme inhibition compared with conventional therapy on cardiovascular morbidity and mortality in hypertension：the Captopril Prevention Project（CAPPP） randomised trial[J].Lancet，1999，353（9153）：611-616.

[30]GUEVARA M，F(xiàn)ERNáNDEZ-ESPARRACH G，ALESSANDRIA C，et al.Effects of contrast media on renal function in patients with cirrhosis：a prospective study[J].Hepatology，2004，40（3）：646-651.

[31]SAKAIDA I，KAWAZOE S，KAJIMURA K，et al.Tolvaptan for improvement of hepatic edema：a phase 3，multicenter，randomized，doubleblind，placebo-controlled trial[J].Hepatol Res，2014，44（1）：73-82.

[32]LE S，SPELMAN T，CHONG CP，et al.Could adherence to quality of care indicators for hospitalized patients with cirrhosis-related ascites im-prove clinical outcomes？[J].Am J Gastroenterol，2016，111（1）：87-92.

[33]YAKAR T，DEMIR M，DOGAN O，et al.High dose oral furosemide with salt ingestion in the treatment of refractory ascites of liver cirrhosis[J].Clin Invest Med，2016，39（6）：27502.

[34]TANDON P，RAMAN M，MOURTZAKIS M，et al.A practical approach to nutritional screening and assessment in cirrhosis[J].Hepatology，2017，65（3）：1044-1057.

[35]范春蕾，吳燕京，丁惠國(guó)，等.慢性重型病毒性肝炎的能量代謝及糖、蛋白質(zhì)、脂肪氧化[J].中國(guó)臨床營(yíng)養(yǎng)雜志，2006，14（2）：110-114.

[36]曹海霞，范建高.肝硬化患者營(yíng)養(yǎng)評(píng)估及營(yíng)養(yǎng)支持治療[J].實(shí)用肝臟病雜志，2014，（5）：459-462.

[37]VINCENT JL，DE BACKER D，WIEDERMANN CJ.Fluid management in sepsis：the potential beneficial effects of albumin[J].J Crit Care，2016，35：161-167.

[38]ARTIGAS A，WERNERMAN J，ARROYO V，et al.Role of albumin in diseases associated with severe systemic inflammation：pathophysiologic and clinical evidence in sepsis and in decompensated cirrhosis[J].J Crit Care，2016，33：62-70.

[39]ALESSANDRIA C，ELIA C，MEZZABOTTA L，et al.Prevention of paracentesis-induced circulatory dysfunction in cirrhosis：standard vs half albumin doses.A prospective，randomized，unblinded pilot study[J].Dig Liver Dis，2011，43（11）：881-886.

[40]ABD ELAAL MM，ZAGHLOUL SG，BAKR HG，et al.Evaluation of different therapeutic approaches for spontaneous bacterial peritonitis[J].Arab J Gastroenterol，2012，13（2）：65-70.

[41]BERNARDI M，CARACENI P，NAVICKIS RJ，et al.Albumin infusion in patients undergoing large-volume paracentesis：a meta-analysis of randomized trials[J].Hepatology，2012，55（4）：1172-1181.

[42]GAETANO JN，MICIC D，ARONSOHN A，et al.The benefit of paracentesis on hospitalized adults with cirrhosis and ascites[J].J Gastroenterol Hepatol，2016，31（5）：1025-1030.

[43]GABA RC，PARVINIAN A，CASADABAN LC，et al.Survival benefit of TIPS versus serial paracentesis in patients with refractory ascites：a single institution case-control propensity score analysis[J].Clin Radiol，2015，70（5）：e51-57.

[44]BOHN KA，RAY CE JR.Repeat large-volume paracentesis versus tunneled peritoneal catheter placement for malignant ascites：a cost-minimization study[J].AJR Am J Roentgenol，2015，205（5）：1126-1134.

[45]LUNGREN MP，KIM CY，STEWART JK，et al.Tunneled peritoneal drainage catheter placement for refractory ascites：single-center experience in 188 patients[J].J Vasc Interv Radiol，2013，24（9）：1303-138.

[46]BUREAU C，THABUT D，OBERTI F，et al.Transjugular intrahepatic portosystemic shunts with covered stents increase transplant-free survival of patients with cirrhosis and recurrent ascites[J].Gastroenterology，2017，152（1）：157-163.

[47]PORCEL JM.Management of refractory hepatic hydrothorax[J].Curr Opin Pulm Med，2014，20（4）：352-357.

[48]KOZAKI K，IINUMA M，TAKAGI T，et al.Cell-free and concentrated ascites reinfusion therapy for decompensated liver cirrhosis[J].Ther Apher Dial，2016，20（4）：376-82.

[49]TAPPING CR，LING L，RAZACK A.PleurX drain use in the management of malignant ascites：safety，complications，long-term patency and factors predictive of success[J].Br J Radiol，2012，85（1013）：623-628.

[50]中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì).慢性乙型肝炎防治指南（2015更新版）[J].中華肝臟病雜志，2015，23（12）：888-905.

[51]中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì).丙型肝炎防治指南（2015更新版）[J].中華肝臟病雜志，2015，23（12）：906-923.

[52]盧瑋，高玉華，王珍子，等.安絡(luò)化纖丸對(duì)肝纖維化大鼠轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β1 及相應(yīng)信號(hào)通路的影響[J].中華肝臟病雜志，2017，25（4）：257-262.

[53]肖定洪，顧杰，蔡虹，等.扶正化瘀膠囊預(yù)防肝硬化患者食管靜脈曲張破裂出血的隨機(jī)對(duì)照多中心臨床研究[J].中華肝臟病雜志，2014，22（8）：594-599.

[54]董佳佳，陳永平，王曉東，等.復(fù)方鱉甲軟肝片聯(lián)合恩替卡韋治療慢性乙型肝炎伴脾功能亢進(jìn)患者的臨床療效[J].中華肝臟病雜志，2016，34（8）：501-503.

[55]董培玲，丁惠國(guó).肝硬化繼發(fā)感染：挑戰(zhàn)與對(duì)策[J].北京醫(yī)學(xué)，2011，33（9）：763-766.

[56]FERNáNDEZ J，GUSTOT T.Management of bacterial infections in cirrhosis[J].J Hepatol，2012，56 Suppl 1：S1-12.

[57]ZHU LC，XU L，HE WH，et al.A quick screening model for symptomatic bacterascites incirrhosis[J].SaudiJGastroenterol，2016，22（4）：282-287.

[58]NA SH，KIM EJ，NAM EY，et al.Comparison of clinical characteristics and outcomes of spontaneous bacterial peritonitis and culture negative neutrocytic ascites[J].Scand J Gastroenterol，2017，52（2）：199-203.

[59]FRIEDRICH K，NüSSLE S，REHLEN T，et al.Microbiology and resistance in first episodes of spontaneous bacterial peritonitis：implications for management and prognosis[J].J Gastroenterol Hepatol，2016，31（6）：1191-1195.

[60]PERICLEOUS M，SARNOWSKI A，MOORE A，et al.The clinical management of abdominal ascites，spontaneous bacterial peritonitis and hepatorenal syndrome：a review of current guidelines and recommendations[J].Eur J Gastroenterol Hepatol，2016，28（3）：e10-8.

[61]SOLOMKIN JS，MAZUSKI JE，BRADLEY JS，et al.Diagnosis and management of complicated intra-abdominal infection in adults and children：guidelines by the Surgical Infection Society and the Infectious Diseases Society of America[J].Clin Infect Dis，2010，50（2）：133-164.

[62]MAZUSKI JE，TESSIER JM，MAY AK，et al.The surgical infection society revised guidelines on the management of intra-abdominal infection[J].Surg Infect（Larchmt），2017，18（1）：1-76.

[63]OLIVEIRA AM，BRANCO JC，BAROSA R，et al.Clinical and microbiological characteristics associated with mortality in spontaneous bacterial peritonitis：a multicenter cohort study[J].Eur J Gastroenterol Hepatol，2016，28（10）：1216-1222.

[64]PIANO S，F(xiàn)ASOLATO S，SALINAS F，et al.The empirical antibiotic treatment of nosocomial spontaneous bacterial peritonitis：results of a randomized，controlled clinical trial[J].Hepatology，2016，63（4）：1299-1309.

[65]SORT P，NAVASA M，ARROYO V，et al.Effect of intravenous albumin on renal impairment and mortality in patients with cirrhosis and spontaneous bacterial peritonitis[J].N Engl J Med，1999，341（6）：403-40.

[66]THéVENOT T，BUREAU C，OBERTI F，et al.Effect of albumin in cirrhotic patients with infection other than spontaneous bacterial peritonitis.A randomized trial[J].J Hepatol，2015，62（4）：822-830.

[67]ZHANG Z，CHEN K.Vasoactive agents for the treatment of sepsis[J].Ann Transl Med，2016，4（17）：333.

[68]FIORE M.Letter：the emergence of multi-drug resistant spontaneous bacterial peritonitis：a new challenge for the hepatologist？[J].Aliment Pharmacol Ther，2016，43（8）：944-945.

[69]LAHMER T，BRANDL A，RASCH S，et al.Fungal peritonitis：underestimated disease in critically ill patients with liver cirrhosis and spontaneous peritonitis[J].PLoS One，2016，11（7）：e0158389.

[70]國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委合理用藥專家委員會(huì)，全國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)[J].2015年全國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)報(bào)告.中國(guó)執(zhí)業(yè)藥師，2016，13（3）：3-8.

[71]PONZIANI FR，GERARDI V，PECERE S，et al.Effect of rifaximin on gut microbiota composition in advanced liver disease and its complications[J].World J Gastroenterol，2015，21（43）：12322-12333.

[72]GINèS A，ESCORSELL A，GINèS P，et al.Incidence，predictive factors，and prognosis of the hepatorenal syndrome in cirrhosis with ascites[J].Gastroenterology，1993，105（1）：229-236.

[73]LAVAYSSIèRE L，KALLAB S，CARDEAU-DESANGLES I，et al.Impact of molecular adsorbent recirculating system on renal recovery in type-1 hepatorenal syndrome patients with chronic liver failure[J].J Gastroenterol Hepatol，2013，28（6）：1019-1024.

[74]WONG F，BLENDIS L.New challenge of hepatorenal syndrome：prevention and treatment[J].Hepatology，2001，34（6）：1242-1251.

[75]GLUUD LL，CHRISTENSEN K，CHRISTENSEN E，et al.Systematic review of randomized trials on vasoconstrictor drugs for hepatorenal syndrome[J].Hepatology，2010，51（2）：576-584.

[76]丁曉紅，顧建英.特利加壓素治療Ⅱ型肝腎綜合征的臨床療效觀察[J].臨床肝膽病雜志，2015，31（5）：745-748.

[77]徐小元，鄭穎穎.肝腎綜合征——縮血管還是擴(kuò)血管？[J].臨床肝膽病雜志，2011，27（8）：801-803.

[78]CAVALLIN M，KAMATH PS，MERLI M，et al.Terlipressin plus albumin versus midodrine and octreotide plus albumin in the treatment of hepatorenal syndrome：a randomized trial[J].Hepatology.2015 Aug；62（2）：567-74.

[79]SINGH V，GHOSH S，SINGH B，et al.Noradrenaline vs.terlipressin in the treatment of hepatorenal syndrome：a randomized study[J].J Hepatol，2012，56（6）：1293-1298.

[80]張園園，馬娟娟，白嵐.去甲腎上腺素與特利加壓素治療肝腎綜合征的療效比較[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2015，31（5）：807-810.

[81]SCHRIER RW，GROSS P，GHEORGHIADE M，et al.Tolvaptan，a selective oral vasopressin V2-receptor antagonist，for hyponatremia[J].N Engl J Med，2006，355（20）：2099-2112.

[82]SMITH M，DURHAM J.Evolving Indications for Tips[J].Tech Vasc Interv Radiol，2016，19（1）：36-41.

[83]BAI M，QI XS，YANG ZP，et al.TIPS improves liver transplantationfree survival in cirrhotic patients with refractory ascites：an updated meta-analysis[J].World J Gastroenterol，2014，20（10）：2704-2714.

[84]SOURIANARAYANANE A，RAINA R，GARG G，et al.Management and outcome in hepatorenal syndrome：need for renal replacement therapy in non-transplanted patients[J].Int Urol Nephrol，2014，46（4）：793-800.

[85]WONG F，RAINA N，RICHARDSON R.Molecular adsorbent recirculating system is ineffective in the management of type 1 hepatorenal syndrome in patients with cirrhosis with ascites who have failed vasoconstrictor treatment[J].Gut，2010，59（3）：381-386.

[86]BOYER TD，SANYAL AJ，GARCIA-TSAO G，et al.Impact of liver transplantation on the survival of patients treated for hepatorenal syndrome type 1[J].Liver Transpl，2011，17（11）：1328-1332.

[87]BOSSEN L，KRAG A，VILSTRUP H，et al.Nonselective β-blockers do not affect mortality in cirrhosis patients with ascites：Post Hoc analysis of three randomized controlled trials with 1198 patients[J].Hepatology，2016，63（6）：1968-1976.