史艷敏，渠麗娟，徐雪云（豐縣人民醫(yī)院：.呼吸內(nèi)科；.急診重癥醫(yī)學(xué)科，江蘇徐州700）

腦疝是腦出血患者常見(jiàn)并發(fā)癥，主要是疾病造成顱內(nèi)壓力急劇升高所致，屬顱內(nèi)壓力升高進(jìn)程中緊急且較為嚴(yán)重的并發(fā)癥，患者表現(xiàn)有頭部劇痛、噴射性嘔吐、血壓升高等，可伴意識(shí)障礙，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[1]。腦出血并發(fā)腦疝來(lái)勢(shì)洶涌，變化快，易造成中樞性呼吸、循環(huán)衰竭。因此，及時(shí)觀察、早期發(fā)現(xiàn)可降低病死率，對(duì)患者開(kāi)展綜合護(hù)理至關(guān)重要，可顯著降低并發(fā)癥發(fā)生率，改善患者預(yù)后[2]。本研究對(duì)腦出血并發(fā)腦疝患者采用綜合護(hù)理干預(yù)，取得了滿意的效果，并對(duì)患者開(kāi)展早期護(hù)理觀察進(jìn)行了總結(jié)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1資料

1.1.1 一般資料 選取2014年1月至2016年6月本院收治的腦出血并發(fā)腦疝患者110例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，每組55例。觀察組患者男34例，女 21例；年齡 54～78歲，平均（62.35±3.76）歲；出血部位：腦葉10例，腦干4例，小腦半球5例，基底節(jié)區(qū)31例，丘腦出血破入腦室5例。對(duì)照組患者中男37例，女 18例；年齡 51～72歲，平均（62.17±3.82）歲；出血部位：腦葉9例，腦干6例，小腦半球4例，基底節(jié)區(qū)29例，丘腦出血破入腦室7例。兩組患者性別、年齡、出血部位等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）經(jīng)腦部CT檢查確診為腦出血，有高血壓病史，在本院發(fā)生腦疝；（2）對(duì)本研究知情同意。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）合并嚴(yán)重心、肝、腎功能異常；（2）精神系統(tǒng)疾?。唬?）妊娠期婦女；（4）惡性腫瘤；（5）創(chuàng)傷性腦出血，動(dòng)靜脈畸形、動(dòng)脈瘤所致腦出血。

1.2 方法

1.2.1 干預(yù)方法

1.2.1.1 對(duì)照組 給予神經(jīng)外科常規(guī)護(hù)理，根據(jù)醫(yī)囑開(kāi)展臨床護(hù)理操作。

1.2.1.2 觀察組 在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上給予綜合護(hù)理，具體措施：（1）加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理。腦出血24 h內(nèi)禁食，采用胃腸營(yíng)養(yǎng)方式保證攝入足夠維生素、蛋白質(zhì)和熱量，根據(jù)醫(yī)囑給予脫水藥物，確保患者血壓平穩(wěn)，降低顱內(nèi)壓力[3]。（2）每天對(duì)患者開(kāi)展2次口腔護(hù)理。護(hù)士將患者頭偏向一側(cè)，操作過(guò)程不應(yīng)隨意挪動(dòng)患者，防止加重病情。（3）在飲食方面指導(dǎo)患者以高蛋白、高纖維素和清淡飲食為主，鼻飼患者定期回抽胃液，判斷是否出現(xiàn)消化道出血[4]。（4）做好皮膚護(hù)理。護(hù)士每天為患者翻身，每2小時(shí)1次，保證患者病床干燥、整潔，經(jīng)常按摩患者受壓部位，加快局部血液循環(huán)，防止壓瘡的發(fā)生。（5）加強(qiáng)對(duì)并發(fā)癥的護(hù)理。部分患者由于腦組織受壓，呼吸中樞受到抑制，易并發(fā)呼吸道感染和缺氧。護(hù)士應(yīng)為患者拍背，鼓勵(lì)其咳痰，避免墜積性肺炎和感染的發(fā)生，必要時(shí)采用霧化吸入治療[5]。

1.2.2 觀察指標(biāo)

1.2.2.1 昏迷程度 采用格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）判定患者昏迷程度，包括睜眼反應(yīng)、語(yǔ)言反應(yīng)和肢體運(yùn)動(dòng)3個(gè)方面，最高分為15分，得分越高說(shuō)明患者意識(shí)越清楚。

1.2.2.2 日常生活自理能力 采用日常生活活動(dòng)能力量表（ADL）判定患者日常生活自理能力，共計(jì)14個(gè)項(xiàng)目，最低分為14分，最高分為56分。得分越低說(shuō)明患者日常生活自理能力越高。

1.2.2.3 負(fù)性情緒 采用焦慮自評(píng)量表（SAS）和抑郁自評(píng)量表（SDS）判定患者負(fù)性情緒變化。SAS標(biāo)準(zhǔn)分的分界值為50分，50～＜60分為輕度焦慮，60～＜70分為中度焦慮，≥70分為重度焦慮。SDS標(biāo)準(zhǔn)分的分界值為53分，53～＜63分為輕度抑郁，63～＜72 分為中度抑郁，≥72 分為重度抑郁。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以±s表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者GCS、ADL評(píng)分比較 兩組患者干預(yù)后GCS評(píng)分均明顯高于干預(yù)前，ADL評(píng)分均明顯低于干預(yù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組患者干預(yù)后GCS評(píng)分明顯高于對(duì)照組，ADL評(píng)分明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表 1。

表1 兩組患者GCS評(píng)分、ADL評(píng)分比較（±s，分）

表1 兩組患者GCS評(píng)分、ADL評(píng)分比較（±s，分）

注：與同組干預(yù)前比較，aP＜0.05；與對(duì)照組干預(yù)后比較，bP＜0.05

組別觀察組對(duì)照組n 55 55 GCS評(píng)分干預(yù)前 干預(yù)后4.14±1.02 4.18±1.11 12.83±2.87ab 9.89±1.98a ADL評(píng)分干預(yù)前 干預(yù)后46.27±5.64 47.03±5.69 18.95±1.32ab 28.49±3.41a

2.2 兩組患者負(fù)性情緒變化比較 兩組患者干預(yù)后SAS、SDS評(píng)分均明顯低于干預(yù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組干預(yù)后 SAS、SDS評(píng)分均明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者負(fù)性情緒變化比較（±s，分）

表2 兩組患者負(fù)性情緒變化比較（±s，分）

注：與同組干預(yù)前比較，aP＜0.05；與對(duì)照組干預(yù)后比較，bP＜0.05

組別n SAS評(píng)分干預(yù)前 干預(yù)后SDS評(píng)分干預(yù)前 干預(yù)后觀察組對(duì)照組55 55 53.89±5.41 53.76±5.38 42.17±2.16ab 48.75±4.02a 59.53±6.23 59.81±6.32 44.59±2.96ab 51.85±4.57a

3 討 論

腦疝屬腦出血嚴(yán)重并發(fā)癥，當(dāng)顱腔內(nèi)某分腔占位時(shí)壓力比鄰近分腔壓力高，腦組織從高壓區(qū)域朝低壓區(qū)域移位，造成腦組織、血管、神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu)受到壓力和移位，一旦擠入硬腦膜間隙或孔道就會(huì)引發(fā)嚴(yán)重臨床癥狀和體征；移位腦組織在小腦幕切跡或枕骨大孔擠壓腦干使腦實(shí)質(zhì)血管受到牽拉，造成對(duì)側(cè)偏癱，同側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)受到擠壓會(huì)產(chǎn)生動(dòng)眼神經(jīng)麻痹，移位的溝回、海馬回將大腦后動(dòng)脈擠壓在小腦幕切跡緣上造成枕葉皮層缺血、壞死，進(jìn)一步加重顱內(nèi)壓力升高，形成惡性循環(huán)，病情惡化。因此，對(duì)腦出血并發(fā)腦疝患者應(yīng)積極進(jìn)行早期觀察，及時(shí)救治和護(hù)理，降低并發(fā)癥發(fā)生率[6-7]。

對(duì)腦出血患者進(jìn)行護(hù)理時(shí)的早期護(hù)理觀察要點(diǎn)：（1）注意患者體征變化。入院時(shí)不論患者意識(shí)狀態(tài)如何護(hù)士均要引起足夠重視，特別是意識(shí)安靜轉(zhuǎn)變?yōu)椴话察o狀態(tài)的患者或部分出現(xiàn)意識(shí)狀態(tài)清醒下尿床、失語(yǔ)或行動(dòng)不便均表示顱內(nèi)壓力升高，需密切觀察病情變化[8]。（2）注意患者瞳孔變化。瞳孔變化可及時(shí)反映患者病變程度，若患者瞳孔在短時(shí)間內(nèi)反復(fù)變化，對(duì)光反射減弱均可能是血腫刺激動(dòng)眼神經(jīng)，需引起足夠重視[9]。（3）注意患者顱內(nèi)壓力和血氧飽和度變化，當(dāng)上述指標(biāo)出現(xiàn)波動(dòng)且患者伴嚴(yán)重頭痛、煩躁和瞳孔變化時(shí)需及時(shí)進(jìn)行CT檢查，護(hù)士應(yīng)及時(shí)分析血氧飽和度變化的具體原因，及時(shí)采取應(yīng)對(duì)措施[10]。

本研究對(duì)腦出血并發(fā)腦疝患者開(kāi)展了綜合護(hù)理干預(yù)，通過(guò)制定有效的綜合護(hù)理方案為患者實(shí)施整體化護(hù)理。制定護(hù)理操作流程，按規(guī)程開(kāi)展護(hù)理工作，避免了傳統(tǒng)護(hù)理方法護(hù)士盲目、機(jī)械地執(zhí)行醫(yī)囑，而是有計(jì)劃、預(yù)見(jiàn)性地開(kāi)展臨床護(hù)理工作。同時(shí)，綜合護(hù)理可讓患者了解護(hù)理目標(biāo)，主動(dòng)參與護(hù)理過(guò)程中，增強(qiáng)了患者自我護(hù)理意識(shí)與能力，促進(jìn)了護(hù)患溝通，從而形成主動(dòng)護(hù)理和主動(dòng)參與相結(jié)合的護(hù)理模式[11]。

綜合護(hù)理通過(guò)對(duì)護(hù)士開(kāi)展腦出血并發(fā)腦疝的培訓(xùn)，讓護(hù)士了解發(fā)生腦疝前應(yīng)及時(shí)注意和解決的問(wèn)題，提升了護(hù)士的職業(yè)素質(zhì)和執(zhí)業(yè)能力，能有效辨別腦疝發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，做到對(duì)每例患者的病情心中有數(shù)。此外，綜合護(hù)理可增進(jìn)護(hù)士與患者及家屬的溝通，做到有的放矢，減少了患者不安情緒，使患者樹(shù)立了康復(fù)的信心，降低了患者及家屬的不確定感，讓患者以更加積極的心態(tài)接受治療，減輕了焦慮和抑郁等負(fù)性情緒[12]。

綜上所述，及早發(fā)現(xiàn)腦出血患者腦疝癥狀的發(fā)生對(duì)患者的康復(fù)具有決定性作用，采用綜合護(hù)理干預(yù)能減輕患者臨床癥狀，提升日常生活能力，減輕負(fù)性情緒，值得在臨床上推廣應(yīng)用。

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