劉永真（安陽縣第三人民醫(yī)院，河南455133）

有研究顯示，目前，藥物洗脫支架廣泛用于冠心病的治療，能明顯改善冠心病患者的臨床預后，但仍有較高的近期和遠期主要心臟不良事件（MACE）發(fā)生[1]。經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）前后應用新型P2Y12受體抑制劑——替格瑞洛能進一步降低急性冠狀動脈綜合征（ACS）患者發(fā)生缺血事件的風險。有研究表明，既往有心肌梗死（MI）的患者在MI后1年內(nèi)再發(fā)心血管事件的風險最高，近1/5患者將會出現(xiàn)MI，卒中或死于心血管事件，既往發(fā)生MI患者長期致殘率和致死率均明顯增高，該類患者迫切需要更好的治療措施。而積極、有效的抗血小板凝集治療是提高手術成功率的基石，新一代P2Y12受體抑制劑——替格瑞洛具有效果更強、變異更小等特點，其有效性顯著高于氯吡格雷，因此，越來越受到臨床醫(yī)生的關注[2]。本研究對本院心內(nèi)科收治的38例ACS冠狀動脈造影后需急診PCI的患者在PCI前后應用替格瑞洛取得了良好效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 資料

1.1.1 一般資料 選取2014年12月至2016年1月本院收治的ACS冠狀動脈造影后需急診PCI患者75例，其中男 65例，女 10例；年齡 38～71歲，平均（51.0±10.2）歲。采用隨機數(shù)字表法分為治療組（38例）和對照組（37例）。

1.1.2 納入標準 （1）符合最新ACS診斷標準；（2）癥狀發(fā)作至PCI時間小于12 h。

1.1.3 排除標準 （1）血小板計數(shù)小于100×109L-1；（2）近1個月有活動性出血；（3）心功能Ⅲ～Ⅳ級；（4）心源性休克及心肌梗死機械性并發(fā)癥（心肌梗死后造成心臟結構發(fā)生解剖學改變的并發(fā)癥）。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 對兩組患者高血壓、腦梗死、糖尿病等相關疾病均給予干預治療。兩組患者均酌情給予控制血糖、調(diào)整血壓、活血化瘀、維持水電解質(zhì)平衡及防止感染等對癥處理并給予低分子肝素鈣皮下注射1周。兩組患者PCI前均頓服阿司匹林300 mg，治療組服用替格瑞洛（阿斯利康制藥有限公司，批號：16AF和105110TDCA）180 mg，對照組服用氯吡格雷（賽諾菲杭州制藥有限公司，批號：4A682和4A757）300 mg，術中均足量肝素化。術后兩組患者均繼續(xù)規(guī)范化服用阿司匹林100 mg及他汀類藥物；對照組服氯吡格雷75 mg，每天1次；治療組服替格瑞洛90 mg，每天2次。兩組患者均服藥1年。

1.2.2 檢測項目 兩組患者均于治療前后分別采取靜脈血查凝血四項，肝、腎功能，血常規(guī)，血流變學，心電圖，全血黏度，出、凝血時間等。

1.2.3 血流分級 采用心肌梗死溶栓治療（TIMI）分級方法判定PCI后即刻心肌灌注情況。TIMI血流分級：0級為血管閉塞遠端無前向血流；1級（滲透而無灌注）為造影劑部分通過閉塞部位，但不能充盈遠端血管；2級（部分灌注）為造影劑完全充盈冠狀動脈遠端，但造影劑充盈及清除的速度較正常冠狀動脈延緩；3級（完全灌注）為造影劑完全、迅速充盈遠端血管，并迅速清除。

1.2.4 隨訪 兩組患者術后均隨訪1年，記錄1年內(nèi)心絞痛、MACE發(fā)生率，并進行超聲心動圖檢查測定左心室射血分數(shù)（LVEF）。

1.3 統(tǒng)計學處理 應用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以±s表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以率或構成比表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者臨床狀況、PCI情況比較 兩組患者性別、年齡、危險因素、病變血管支數(shù)及梗死相關動脈（IRA）分布比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。對兩組患者梗死相關動脈（IRA）給予PCI均獲得成功。治療組患者 PCI前IRA的 TIMI 3級血流比例[73.7%（28/38）]明顯高于對照組[48.6%（18/37）]，TIMI 0～2 級血流比例[26.3%（10/38）]明顯低于對照組[51.4%（19/37）]，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。PCI后兩組患者均達到TIMI 2級或以上血流，治療組患者中TIMI 3級血流35例（92.1%），TIMI 2級血流 3例（7.9%）；對照組患者中 TIMI 3級血流 33例（89.2%），TIMI 2級血流4例（10.8%），兩組患者PCI后IRA血流分級比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

2.2 兩組患者術后1年心絞痛復發(fā)率、MACE發(fā)生率及LVEF比較 治療組患者術后1年心絞痛復發(fā)率、MACE發(fā)生率均明顯低于對照組，再次血運重建率、LVEF均明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。兩組患者再梗死率、心功能Ⅲ～Ⅳ級、病死率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表 1。

表1 兩組患者術后1年心絞痛、MACE發(fā)生率及LVEF比較

2.3 兩組患者不良反應發(fā)生情況比較 治療組患者TIMI主要出血率[2.6%（1/38）]明顯低于對照組[10.8%（4/37）]，差異有統(tǒng)計學意義（危險比69，95%可信區(qū)間1.96～3.70，P＜0.05）。治療組患者中發(fā)生非致死性顱內(nèi)出血或致死性出血 1例（2.6%），對照組發(fā)生 1例（2.7%），兩組患者非致死性顱內(nèi)出血或致死性出血比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療組患者中發(fā)生輕度腹瀉2例，消化不良2例；對照組患者中發(fā)生惡心、嘔吐1例，均未給予處理。治療組患者中出現(xiàn)短暫呼吸困難5例，未給予處理，繼續(xù)服用藥物1周后自行緩解。治療組患者中出現(xiàn)急性期室性間歇1例，未給予處理，繼續(xù)用藥1個月后逐漸緩解。

3 討 論

ACS是一種猝死率高、危害嚴重的常見心血管疾病[3]。主要病理特征是以冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂并發(fā)血栓形成，如血栓是以血小板為主的附壁血栓，由于冠狀動脈仍有殘存的血流灌注，一般不會導致大范圍透壁心肌梗死，也無明顯的心電圖ST段抬高，患者主要表現(xiàn)為不穩(wěn)定型心絞痛或非ST段抬高型心肌梗死（STEMI），統(tǒng)稱為非 ST 段抬高性 ACS（NSTE-ACS）；如果血栓最終激活了凝血因子，以纖維蛋白為主的血栓常會阻塞冠狀動脈，引發(fā)透壁心肌梗死，此時心電圖ST段抬高，形成急性STEMI。

目前，PCI作為治療STEMI最為直接、有效的方法，可快速開通梗死血管，改善心肌灌注水平，恢復心肌功能，促進患者轉(zhuǎn)歸[4]。但PCI后不良事件的發(fā)生仍需聯(lián)合應用藥物維持治療。

替格瑞洛是新型P2Y12受體抑制劑，具有很強的激活放大作用，該放大作用不僅表現(xiàn)在影響血小板聚集信號方面，同時，包括血小板顆粒釋放和血小板促凝活性的增強。替格瑞洛是一種可逆性結合、直接作用的P2Y12受體抑制劑，可雙重抑制P2Y12受體和腺苷的攝?。磺也皇乔绑w藥物，不需代謝活性就可迅速產(chǎn)生抗血小板效果（30 min起效，2 h達高峰）[5]。

氯吡格雷與阿司匹林聯(lián)合抗血小板治療已成為臨床最常用方案，但氯吡格雷屬一種前體藥物，需通過細胞色素P450同工酶將其轉(zhuǎn)化成為一種活性代謝產(chǎn)物才可實現(xiàn)其對血小板的抑制效應。所以，與細胞色素P450功能降低相關的基因變異就會限制其效力，且有的患者表現(xiàn)為氯吡格雷抵抗[6]。

替格瑞洛為環(huán)戊基三唑嘧啶類新型口服抗血小板藥物[7]，無血小板抵抗，因該作用確切，起效迅速，從而能更好、更快地恢復冠狀動脈血流[8]。所以，PCI前急診應用，效果較好。

替格瑞洛因在個體的變異性很低，與噻吩類、吡啶類比較，可逆性結合使其能更快地終止活性，因此，出血風險較小。2014年美國心臟學會/美國心臟病學會NSTE-ACS管理指南推薦，NSTE-ACS患者PCI前應盡快給予抗血小板治療，給予負荷劑量P2Y12受體抑制劑（I，A），如替格瑞洛（I，B）和普拉格雷（I，B）。2013 年美國心臟病學會基金會/美國心臟學會STEMI指南推薦，直接給予PCI的STEMI患者應盡早服用P2Y12受體抑制劑（I，A），如替格瑞洛（I，B）和普拉格雷（I，B）[9]。多項臨床試驗顯示，在預防心臟病發(fā)作及死亡方面，替格瑞洛較硫酸氫氯吡格雷片（波立維）更有效[10]。ACS患者應用替格瑞洛治療臨床效果顯著，可有效提高患者生活質(zhì)量[11]。

國外有研究表明，直接給予PCI聯(lián)合應用P2Y12受體抑制劑可降低心血管死亡、心肌梗死或卒中復合終點發(fā)生率。替格瑞洛可明顯降低心血管死亡、MI或卒中風險，且隨著隨訪時間的延長，這種獲益是累加的[12]。

總之，對需直接給予PCI的患者，應用新型P2Y12受體抑制劑——替格瑞洛，不僅能增加術前血流灌注，且能降低冠狀動脈血栓形成、支架內(nèi)血栓形成、心絞痛、MACE發(fā)生率等，明顯提高LVEF，能顯著改善預后，且不增加致死性出血或非致死性出血。替格瑞洛的臨床有效性得到初步驗證，但遠期療效及有效性仍需更大規(guī)模的臨床研究證實。

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