張 桂，劉 軍，李中凱（漯河醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校第一附屬醫(yī)院眼科，河南漯河462000）

自20世紀(jì)Machemer等[1]首次發(fā)明了世界上第一臺(tái)玻璃體注吸切割器使玻璃體手術(shù)成為可能以來，玻璃體切除手術(shù)逐漸被眼科醫(yī)生熟練掌握并靈活應(yīng)用。隨著眼內(nèi)填充物的更替及各種玻璃體顯微器械的改進(jìn)，玻璃體切除術(shù)手術(shù)成功率顯著提高，目前，已成為治療各種復(fù)雜視網(wǎng)膜疾病的有效手術(shù)方式，但術(shù)后高眼壓是該類手術(shù)后最常見的并發(fā)癥。及時(shí)、正確地處理和預(yù)防術(shù)后高眼壓對手術(shù)患者的預(yù)后具有至關(guān)重要的作用。本研究對本院行玻璃體切除聯(lián)合硅油充填術(shù)后高眼壓患者的臨床資料進(jìn)行了分析，旨在探討引發(fā)高眼壓的可能因素及治療對策。

1 資料與方法

1.1 資料

1.1.1 一般資料 回顧性分析2014年8月至2016年8月本院收治的250例（253眼）玻璃體切除聯(lián)合硅油填充術(shù)后49眼發(fā)生高眼壓（19.4%）患者的臨床資料，其中男 122例（124眼），女 128例（129眼）；年齡20～78歲，平均（63.7±9.5）歲；糖尿病性視網(wǎng)膜病變188眼，復(fù)雜性視網(wǎng)膜脫離33眼，復(fù)雜性眼創(chuàng)傷20眼，眼內(nèi)炎6眼，黃斑部疾病6眼；因晶狀體渾濁術(shù)中聯(lián)合晶狀體切除術(shù)158眼，無晶狀體眼13眼，人工晶體眼25眼。排除術(shù)前存在葡萄膜炎、青光眼、伴房角損傷的眼創(chuàng)傷患者。

1.1.2 高眼壓診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]術(shù)后眼壓大于24 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）診斷為高眼壓。術(shù)后2周內(nèi)高眼壓定義為早期高眼壓，2周以后高眼壓定義為中晚期高眼壓。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 所有患者均由同一名醫(yī)生主刀，局部麻醉后行標(biāo)準(zhǔn)睫狀體平坦部切口，術(shù)中應(yīng)用曲安耐德混懸顆粒（昆明積大制藥股份有限公司，批號：140109）0.1 mL進(jìn)行玻璃體染色，切除殘存玻璃體后氣液交換，術(shù)后玻璃體腔硅油填充，統(tǒng)一采用美國產(chǎn)眼科手術(shù)用硅油（黏度 5000 Pa·s，折射率 1.403～1.405），術(shù)中根據(jù)患者病情聯(lián)合晶狀體切除、眼內(nèi)光凝、內(nèi)界膜撕除、異物取出術(shù)等，若術(shù)中切除晶狀體或無晶體眼則常規(guī)行6點(diǎn)鐘位虹膜周邊切除術(shù)，術(shù)畢指測眼壓。術(shù)前半小時(shí)常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗生素，術(shù)后給予皮質(zhì)類固醇、非甾體類激素滴眼液及阿托品點(diǎn)眼3～4周。術(shù)畢測眼壓正?；颊呔捎酶┡P位，術(shù)后 1、2、3、4、5、6 d 及術(shù)后2周應(yīng)用非接觸眼壓計(jì)測量眼壓3次并取平均值，術(shù)后3個(gè)月每個(gè)月測量眼壓1次。

1.2.2 高眼壓治療方法 對術(shù)后眼壓為25～30 mm Hg患者應(yīng)用1～2種降眼壓滴眼液，包括β受體阻滯劑、碳酸酐酶抑制劑等，眼壓為30～40 mm Hg患者加用高滲劑或口服碳酸酐酶抑制劑。對藥物治療后眼壓仍大于40 mm Hg患者給予前房穿刺術(shù)，適當(dāng)放出少量房水或硅油。無晶狀體眼虹膜周切口阻塞引起瞳孔阻滯性青光眼者應(yīng)用 Nd：YAG 激光器（NIDEK，YC-1600，波長1 064 nm）激光打孔再通，不能打通者給予手術(shù)切除6點(diǎn)鐘位周邊虹膜，術(shù)后囑患者立即取俯臥位，促使房水流入前房，給予短效散瞳劑使前房硅油滴退回后房。術(shù)后晚期網(wǎng)膜復(fù)位情況較好、硅油填充大于3個(gè)月患者考慮為硅油乳化引起青光眼者，應(yīng)行硅油取出術(shù)。網(wǎng)膜復(fù)位差者行抗青光眼濾過手術(shù)，若考慮為有晶狀體膨脹因素引起眼壓高者則同時(shí)行晶狀體取出術(shù)；仍無法控制者行睫狀體光凝術(shù)。所有患者經(jīng)上述處理后高眼壓均得到有效控制。

1.2.3 隨訪 所有患者術(shù)后均隨訪3個(gè)月。

2 結(jié) 果

49眼發(fā)生高眼壓患者中術(shù)后早期經(jīng)單一或聯(lián)合多種降眼壓藥物治療后高眼壓得到控制33眼，經(jīng)睫狀體平坦部放出少許硅油后高眼壓得到控制9眼，晶狀體眼硅油進(jìn)人前房經(jīng)手術(shù)治療清除前房內(nèi)硅油后高眼壓得到控制4眼，無晶體眼虹膜周切口阻塞引起瞳孔阻滯性青光眼者激光重新打孔后眼壓得到控制3眼。術(shù)后中晚期長期給予2種降眼壓藥物治療11眼，眼壓控制在20.0 mm Hg以下；檢查視網(wǎng)膜復(fù)位好行硅油取出后眼壓得到控制4眼；無法取硅油者眼底補(bǔ)充激光后行抗青光眼濾過手術(shù)3眼，其中聯(lián)合晶狀體取出后高眼壓得到控制2眼，行睫狀體光凝后高眼壓得到控制1眼。術(shù)后發(fā)生高眼壓者（49眼）術(shù)后眼壓分布情況見表1。

表1 術(shù)后眼壓分布情況（眼）

3 討 論

視網(wǎng)膜疾病是一類常見、嚴(yán)重的致盲眼病。目前，玻璃體切除是治療該類疾病的一種重要手段。硅油具有與玻璃體相近的屈光指數(shù)和透明度[3]，可維持眼球屈光狀態(tài)及眼壓，并可在眼內(nèi)持久填充，防止了眼內(nèi)出血和纖維組織吸收[4]。硅油具有無色、無味、無毒、不易揮發(fā)、不溶于水等特性，近年來，被廣泛用于臨床，作為玻璃體替代物支撐視網(wǎng)膜[5]。

玻璃體切除聯(lián)合硅油填充術(shù)后高眼壓是臨床較常見并發(fā)癥，其發(fā)生率文獻(xiàn)報(bào)道不一。本研究高眼壓發(fā)生率為 19.4%（49/153），與于茜等[6]和程春梅等[7]報(bào)道的發(fā)生率相似。

高眼壓可引起視神經(jīng)缺血，導(dǎo)致視神經(jīng)萎縮，最終引起視力喪失[8]。術(shù)后1～2周內(nèi)最為常見?？煞譃橐贿^性及持續(xù)性高眼壓[9]。及時(shí)、有效的治療可減輕患者術(shù)后疼痛，保護(hù)視神經(jīng)[10]。

術(shù)后早期高眼壓發(fā)生機(jī)制：（1）術(shù)后睫狀體水腫和急性炎性反應(yīng)。手術(shù)刺激可導(dǎo)致眼局部血液動(dòng)力學(xué)改變，使眼血流量增加，微血管通透性增強(qiáng)，白細(xì)胞滲出增多，釋放多種炎癥介質(zhì)，小梁網(wǎng)使血管擴(kuò)張，通透性升高，從而導(dǎo)致眼壓升高[11-12]。（2）硅油過度充盈玻璃體腔，擠壓晶狀體-虹膜隔前移，使前房變淺，造成瞳孔阻滯及房角狹窄粘連，從而導(dǎo)致眼壓升高[13]。（3）血影細(xì)胞性青光眼。手術(shù)過程中玻璃體內(nèi)變性紅細(xì)胞會(huì)進(jìn)入前房，變性紅細(xì)胞缺乏可塑性，難以通過小梁網(wǎng)，最終聚集于房角，阻塞小梁網(wǎng)引起眼壓升高。（4）術(shù)后體位不當(dāng)引起硅油阻滯瞳孔或房水中的滲出細(xì)胞阻塞小梁網(wǎng)。（5）硅油對睫狀體的機(jī)械刺激引起房水生成增加等。

術(shù)后中晚期高眼壓發(fā)生機(jī)制：（1）硅油乳化。硅油乳化時(shí)產(chǎn)生的小滴很容易造成房角小梁網(wǎng)阻塞，降低濾過功能，阻礙房水引流而導(dǎo)致眼壓升高[14-15]。（2）視網(wǎng)膜血管性疾病玻璃體切割術(shù)后，特別是晶狀體切割術(shù)后，眼內(nèi)新生血管因子進(jìn)入前房，出現(xiàn)虹膜和房角新生血管，引起新生血管性青光眼。（3）糖皮質(zhì)激素引起眼壓升高。因術(shù)后長期應(yīng)用激素局部點(diǎn)眼，可能造成激素性青光眼。（4）無晶狀體眼。硅油能直接進(jìn)入前房造成阻塞，炎癥產(chǎn)物也可阻塞房角和虹膜周切口造成眼壓升高[16]。所以，術(shù)中盡量吸出玻璃體內(nèi)積血，術(shù)畢把握好硅油注入量，術(shù)后抗感染治療，以避免術(shù)后出現(xiàn)眼壓升高。

本組患者術(shù)后早期出現(xiàn)前房炎性反應(yīng)，局部應(yīng)用皮質(zhì)類固醇激素點(diǎn)眼、聯(lián)合降眼壓藥物如噻嗎洛爾、布林左胺點(diǎn)眼或加用口服醋甲唑胺50 mg，每天2次，眼壓可控制，屬于一過性高眼壓。經(jīng)睫狀體平坦部放出少許硅油后高眼壓得到控制9眼，有晶狀體患者眼硅油進(jìn)人前房經(jīng)手術(shù)治療清除前房內(nèi)硅油后高眼壓得到控制4眼。無晶體眼患者虹膜周切口阻塞引起瞳孔阻滯性青光眼者激光重新打孔后高眼壓得到控制3眼。

術(shù)后晚期要高度重視激素性青光眼及新生血管性青光眼硅油乳化等問題。高度近視眼易發(fā)生高眼壓，且硅油乳化的發(fā)生較正常眼早，所以，高度近視眼患者術(shù)后應(yīng)特別關(guān)注眼壓問題，并囑患者定期復(fù)查眼壓。若為激素所致眼壓升高應(yīng)立即停用糖皮質(zhì)激素類藥物，必要時(shí)改用非甾體類消炎藥物[17]，該類高眼壓患者一般2周后眼壓降至正常水平。

本組患者中2眼因眼壓高未及時(shí)就診，復(fù)查時(shí)虹膜萎縮，視神經(jīng)呈瓷白色，已無光感，取出硅油，眼壓仍難控制，最終行睫狀體光凝術(shù)后高眼壓得到控制。

總之，玻璃體切割聯(lián)合硅油填充術(shù)后高眼壓是臨床常見并發(fā)癥，應(yīng)高度重視，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并正確處理，以避免長期高眼壓造成的視功能損害，挽救患者視力。

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