余 維，陳吉明，劉玉濤（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院口腔科，重慶400014）

兒童乳牙反頜（俗稱“地包天”）為兒童錯頜畸形的常見畸形之一，因兒童乳牙反頜嚴(yán)重影響其頜面部正常發(fā)育，降低咀嚼功能，造成顳頜關(guān)節(jié)功能和器質(zhì)病變、顏面畸形、影響美觀，給兒童造成心理傷害[1]。隨著社會、經(jīng)濟的發(fā)展，人們的生活水平不斷提高，家庭重視度提高，越來越多的反頜兒童被發(fā)現(xiàn)并及時到醫(yī)院治療。反頜治療的關(guān)鍵步驟是為兒童上頜取印模從而制作矯治器佩戴，上頜取印模本身是無痛的，但由于多種原因使取印模工作無法正常進(jìn)行，嘔吐是其中的重要原因之一，無法取印模就意味著兒童得不到及時矯正，將延誤最佳矯正時機。因此，如何減輕兒童嘔吐不適感，提高取印模成功率，是口腔門診醫(yī)護(hù)人員值得注意的工作重點。本研究對學(xué)齡前兒童反頜上頜取印模導(dǎo)致嘔吐的原因進(jìn)行了分析，發(fā)現(xiàn)問題并采取應(yīng)對措施，取得滿意的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2015年1—5月本院口腔科門診收治的145例反頜上頜取印模兒童作為對照組，將2015年6—10月本院口腔科門診收治的145例反頜上頜取印模兒童作為觀察組。觀察組兒童中男68例，女77例；平均年齡（3.99±0.60）歲。對照組兒童中男62例，女83例；平均年齡（3.94±0.54）歲。排除重大疾病、咽反射敏感兒童。兩組兒童性別、年齡比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表 1。

1.2 方法

1.2.1 取印模方法 所有反頜兒童均采用藻酸鹽材料進(jìn)行印模取制，操作人員為本院正畸醫(yī)生。

1.2.2 分析嘔吐原因，發(fā)現(xiàn)問題并采取應(yīng)對措施 觀察對照組兒童在上頜取印模時嘔吐發(fā)生情況，并詢問兒童及家屬，總結(jié)導(dǎo)致兒童嘔吐的原因，擬定相應(yīng)對策，對觀察組兒童在上頜取印模時進(jìn)行干預(yù)。

表1 兩組兒童一般資料比較[n（%）]

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 嘔吐原因 嘔吐原因有兒童自身原因（緊張、焦慮、異物刺激、恐懼、哭鬧）、家長原因（情緒、文化程度和誘導(dǎo)行為）、醫(yī)療方面原因（材料、評估與否、醫(yī)務(wù)人員的情緒和行為）等。其中兒童自身原因為主要原因（73.8%）。見表2。

表2 嘔吐原因

2.2 兩組兒童上頜取印模時嘔吐發(fā)生情況比較 觀察組兒童嘔吐率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=28.420，P＜0.05）。見表 3。

表3 兩組兒童上頜取印模時嘔吐發(fā)生情況比較[n（%）]

3 討 論

3.1 嘔吐原因分析

3.1.1 兒童自身原因

3.1.1.1 緊張、焦慮 緊張、焦慮可導(dǎo)致交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮，導(dǎo)致胃腸道蠕動減緩，嚴(yán)重者可誘發(fā)惡心、嘔吐，稱為心因性嘔吐。兒童處于陌生環(huán)境，高度緊張、焦慮，表現(xiàn)為在取印模前及取印模時反復(fù)多次嘔吐。

3.1.1.2 恐懼、哭鬧 兒童由于自我意識水平低，自制能力差就診時恐懼、哭鬧，進(jìn)而掙扎、拒絕接受或取印模時過度反抗、哭泣，導(dǎo)致氣息不暢而發(fā)生嘔吐[2]。

3.1.1.3 異物刺激 取上頜印模時因需將托盤和印模材料放入兒童口中，由于咽部受刺激，刺激了舌咽神經(jīng)而誘發(fā)反射性嘔吐。不能耐受者尤為嚴(yán)重。

3.1.2 家長原因

3.1.2.1 情緒 有的家長對兒童病情高度重視，導(dǎo)致緊張、焦慮，有的則因為兒童不配合就對其訓(xùn)斥、打罵，這種消極情緒不僅會影響家長自身的身心健康，還加重了兒童心理負(fù)擔(dān)，從而對兒童上頜取印模造成影響。

3.1.2.2 文化程度和誘導(dǎo)行為 兒童家長的文化程度對兒童牙科恐懼癥具有一定影響，文化程度低的家長對口腔健康認(rèn)知程度低，往往不會在意兒童口腔健康，甚至給兒童口腔健康認(rèn)知帶來負(fù)面影響。另外，家長可能有口腔取印模經(jīng)歷，從而將自身經(jīng)歷中不好的方面告知兒童，由于兒童的依賴心理，相信家長，在未治療時就存在負(fù)面心理；兒童家長的暗示性也是導(dǎo)致兒童取印模嘔吐的原因。

3.1.3 醫(yī)療方面原因

3.1.3.1 材料 托盤和材料的選擇很重要，兒童的特點是口腔小，唾液分泌多，自我控制能力差，托盤邊緣應(yīng)光滑，以減少刺激[3]。托盤和材料選擇不合適也可能導(dǎo)致兒童在上頜取印模時嘔吐。

3.1.3.2 評估與否 兒童診療前醫(yī)生未詳細(xì)評估兒童情況，包括全身狀況，口腔、咽部情況，進(jìn)食時間，情緒，兒童配合度等。

3.1.3.3 醫(yī)務(wù)人員的情緒和行為 由于兒科職業(yè)的特殊性，每天都要面對哭鬧、不配合的兒童及焦急不安的兒童家長。醫(yī)務(wù)人員若態(tài)度冷漠、治療時動作粗魯、與兒童無溝通，兒童在心理方面就更抵觸就診，行為上就表現(xiàn)為哭鬧，拒絕進(jìn)行上頜取印模。

3.2 相應(yīng)對策

3.2.1 針對兒童采取的相應(yīng)對策

3.2.1.1 營造溫馨、舒適的就診環(huán)境 在候診區(qū)和診室周圍及天花板上張貼卡通畫，色彩亮麗，減輕或避免兒童初到口腔門診，不熟悉的環(huán)境和醫(yī)務(wù)人員及陌生的操作導(dǎo)致兒童焦慮、恐懼[4]。

3.2.1.2 講解治療過程 可采用牙醫(yī)所推崇的告知-展示-操作法[5-7]。首先向兒童講解治療的原因，然后一步步講解怎樣做的，讓兒童知道在治療過程中應(yīng)如何配合，讓兒童主動參與其中。

3.2.1.3 讓兒童了解需要進(jìn)行治療的器械和材料 反頜上頜取印模需要用到的是托盤和藻酸鹽印模材料，可讓兒童觀看或用鼻子聞，先將托盤放進(jìn)口中適應(yīng)，讓其了解此治療是不會痛的，再進(jìn)行取印模操作。兒童經(jīng)過感官或觸覺體驗了解后，具有了一定的心理準(zhǔn)備，就會在治療過程中慢慢配合。

3.2.1.4 觀摩學(xué)習(xí) 不配合的兒童不要強制性地要求其完成取印模操作。讓家長帶其參觀配合兒童的取印模操作（如有反頜上頜取印模者更好），同時，可與其溝通、交流，讓兒童自己認(rèn)為可配合取印模操作，重拾自信心。這樣可避免兒童因哭鬧不配合所致嘔吐。

3.2.2 針對兒童家長方面的相應(yīng)對策

3.2.2.1 家長情緒管理 首先向兒童家長詳細(xì)講解治療方案，認(rèn)真解答家長的問題，針對過分緊張的家長，耐心地與其溝通，讓其講出擔(dān)憂的問題，認(rèn)真解答；對兒童不配合則訓(xùn)斥、暴打兒童的家屬，首先穩(wěn)定其情緒，要求其不要強迫兒童，讓家長耐心與兒童溝通[8]。對年齡較小兒童，可陪伴在其身邊，家長應(yīng)鼓勵兒童完成上頜取印模；對依賴性較大的兒童，可讓家長離開診室，讓其失去心理依賴，有利于完成上頜取印模。

3.2.2.2 提高口腔認(rèn)知和避免不正確的誘導(dǎo) 家長應(yīng)深度了解口腔知識，監(jiān)督兒童在日常生活中養(yǎng)成良好的口腔衛(wèi)生習(xí)慣，指導(dǎo)兒童采用積極、正確的態(tài)度面對牙科診治[9]。有口腔治療經(jīng)歷的家長，不要將其治療中的不適向兒童訴說，這樣兒童心理就會存在陰影。作為家長，應(yīng)用積極、堅定的語氣鼓勵兒童，夸其表現(xiàn)應(yīng)比家長勇敢，讓兒童覺得自己表現(xiàn)好可為家長做榜樣，讓兒童在上頜取印模時更加配合，爭取得到家長的獎勵與表揚。

3.2.3 針對醫(yī)療方面的相應(yīng)對策

3.2.3.1 選擇合適的托盤與材料 根據(jù)兒童口腔大小選擇適合的托盤；藻酸鹽本身優(yōu)點為味道淡，但因小孩耐受的味道不同，可提供不同香味的材料供其選擇，尊重兒童的意愿。通過對自己喜歡物品的選擇，調(diào)動其主動性，可降低兒童上頜取印模時因氣味不耐受而導(dǎo)致的嘔吐。

3.2.3.2 做好對兒童的評估 上頜取印模時醫(yī)生應(yīng)評估兒童全身情況，是否有引起嘔吐的全身疾病或局部疾病；兒童咽喉部情況（是否存在扁桃體腫大及咽反射敏感）等；進(jìn)食距取印模時間短的兒童更易發(fā)生嘔吐，所以，醫(yī)護(hù)人員需評估兒童進(jìn)食距取印模時間的長短，進(jìn)食不久的兒童可讓其稍等候一段時間再進(jìn)行上頜取印模；同時，還需評估兒童的情緒及配合度。做好對兒童的評估，可更好地了解兒童的基本情況，避免某些原因引起的兒童嘔吐，從而取得兒童配合，有利于上頜取印模的順利進(jìn)行。

3.2.3.3 醫(yī)護(hù)人員上頜取印模時應(yīng)配合默契 醫(yī)生動作應(yīng)輕、快、準(zhǔn)、穩(wěn)，避免多余的動作刺激兒童，護(hù)士調(diào)拌的材料應(yīng)合適，按正確比例調(diào)拌材料，要求動作迅速、熟練。材料避免過稀，以免取印模時材料流向兒童咽喉部引起嘔吐。嚴(yán)格按托盤型號盛裝相應(yīng)的量，操作中選用4號托盤，一勺粉和專用的量筒一格水，如遇咽反射強烈的兒童在保證取印模完整的前提下可適量減少材料用量，避免因材料過多引起兒童嘔吐。

3.2.3.4 醫(yī)務(wù)人員的情緒和行為管理 良好的醫(yī)患配合是上頜取印模成功的前提條件，特別是對學(xué)齡前兒童[10]。美國兒童牙科學(xué)會制定的臨床指南將行為管理定義為醫(yī)務(wù)人員與兒童、家長之間持續(xù)不斷的重點在于交流和教育的相互作用。將醫(yī)務(wù)人員與兒童放在首位，由此可見其重要性。如何讓其在上頜取印模時配合醫(yī)護(hù)人員是必修的課程。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)注意在接診兒童、對兒童進(jìn)行上頜取印模的健康教育時均應(yīng)微笑、熱情、態(tài)度和藹，全程均應(yīng)與兒童溝通、交流，可采用面對面或針對年齡較小的兒童可蹲下與其交流。針對不同年齡階段的兒童，應(yīng)用針對性語言，同時，在上頜取印模過程中鼓勵兒童，對配合好的兒童可采取口頭表揚、動作表揚或送一些小貼畫進(jìn)行表揚。在上頜取印模過程中切忌用恐嚇的話語嚇唬兒童，這樣會引起兒童反感和抵觸。同時，醫(yī)護(hù)人員在操作中應(yīng)動作輕柔，切忌粗魯，以免引起兒童不適導(dǎo)致嘔吐或意外而弄傷兒童。

本研究通過分析學(xué)齡前兒童反頜上頜取印模時嘔吐原因，并針對發(fā)生的原因采取相應(yīng)對策，結(jié)果顯示，觀察組兒童嘔吐發(fā)生率明顯低于對照組。表明分析導(dǎo)致兒童上頜取印模時嘔吐原因并及時采取相應(yīng)處理措施，能有效減輕兒童上頜取印模時因嘔吐而引起的不適感，以提高醫(yī)療質(zhì)量，以及兒童與家屬的滿意度。

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