曾樹宏，申 璐，高 月，賈裕智，咸 停，蔡 雷，2△（.南京中醫(yī)藥大學翰林學院，江蘇 泰州225300；2.泰州市人民醫(yī)院，江蘇225300）

肛腸疾病種類繁多，臨床發(fā)病率高，涉及人群面廣。臨床常見肛腸疾病包括痔（痔瘡）、瘺（肛瘺）、癰（肛周膿腫）、裂（肛裂）等，手術治療是普遍采用的治療方法[1]。術后切口疼痛、水腫、出血、切口愈合時間長是肛腸疾病術后常見并發(fā)癥[2]。其中由于肛周痛覺神經(jīng)敏感，肛腸術后早期中重度疼痛占65%，是影響患者康復的主要因素[3]。嚴重疼痛不僅會引起患者排便困難、尿潴留等并發(fā)癥，還可導致一系列病理生理改變，使患者情緒緊張、呼吸急促、心率加快、血壓升高，嚴重者可導致心、腦血管意外[4]。肛腸疾病術后疼痛已成為影響術后患者身心健康的重要問題[5]。相關研究表明，目前，臨床常用的藥物鎮(zhèn)痛、西藥換藥、飲食指導、體位指導等常規(guī)護理措施可在短期內(nèi)改善患者術后疼痛，但術后長期疼痛改善效果不明顯[6-9]。理想的術后鎮(zhèn)痛方法應具有不成癮、無創(chuàng)傷、使用方便、療效好等優(yōu)勢。中醫(yī)綜合護理在疼痛方面積累了豐富經(jīng)驗，具有獨特優(yōu)勢。

祖國醫(yī)學認為，肛腸疾病多與風、濕、燥、火、瘀及氣虛有關，諸邪外侵，加之臟腑本虛，風燥濕熱下迫，瘀阻魄門。另外，手術易損傷經(jīng)絡，導致肛門局部氣滯血瘀，經(jīng)絡不和，不通則痛[10]。近年來，臨床涌現(xiàn)了大量以中醫(yī)綜合護理干預肛腸疾病術后疼痛的隨機對照試驗和臨床對照試驗，并取得良好療效[11]。本研究采用Cochrane系統(tǒng)評價方法，對中醫(yī)綜合護理用于肛腸疾病術后疼痛的有效性進行了評估，以期為中醫(yī)綜合護理用于肛腸疾病術后疼痛提供科學依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料

1.1.1 資料來源 中文檢索以關鍵詞“肛腸疾病術后疼痛”“中醫(yī)護理”“疼痛護理”為檢索詞分別在中國知網(wǎng)（1998—2017年）、萬方數(shù)據(jù)知識服務平臺（1997—2017年）、維普資訊中文期刊服務平臺（1989—2017年）等數(shù)據(jù)庫進行檢索，英文以關鍵詞“Anorectalpost pain”“Traditional Chinese medical（TCM）nursing”“Pain nursing”為檢索詞分別在 PubMed、Elsevier、Springer、Cochrane Library等數(shù)據(jù)庫進行檢索。檢索具體截止時間為2017年3月11日。

1.1.2 納入標準 （1）研究類型：隨機對照試驗和臨床對照試驗，必須包含對照組，語種限制為中文和英文。（2）研究對象：依據(jù)《痔、肛瘺、肛裂、直腸脫垂的診斷標準（試行草案）》[12]，納入的患者必須具有明確的診斷依據(jù)。（3）干預措施：對照組接受常規(guī)護理或加用高錳酸鉀溶液坐浴，研究組在常規(guī)護理基礎上給予中醫(yī)綜合護理，包括耳穴埋籽、中藥熏洗坐浴、辨證施膳、按摩（腹部為主）、點穴、刮痧、穴位敷貼、中醫(yī)健康宣教、情志調(diào)護等。（4）評價指標：①參照中華醫(yī)學會疼痛學會監(jiān)制的疼痛視覺模擬評分（VAS）法（即刻度尺法）[13]，即將長度為10 cm的標尺兩端分別標記為0、10分，每厘米代表1分，0分為無痛，10分為劇痛，分別代表最好和最差?；颊呙鎸o刻度的一面，指出當時最能代表疼痛程度的部位，醫(yī)生面對有刻度的一面，記錄疼痛程度，判定分數(shù)。②參照《中醫(yī)病癥診斷療效標準》中擬定的臨床療效標準[14-15]：患者手術后第3、7天VAS較手術當天減輕4分或以上為顯效，減輕2分為有效，無明顯改變或升高為無效?？傆行?（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/可評價病例數(shù)×100%。③創(chuàng)口愈合時間。

1.1.3 排除標準 （1）綜述、病因、動物研究；（2）不含所需評價指標；（3）無對照組；（4）非中醫(yī)綜合護理干預；（6）干預時間點為非肛腸疾病術后。

1.2 方法

1.2.1 文獻篩選與資料提取 閱讀全文后對資料進行交叉核對，并按事先設計的資料提取表進行資料提取，提取內(nèi)容包括第一作者、發(fā)表時間、樣本納入標準、樣本量、干預措施、結(jié)局指標及治療中的不良事件。

1.2.2 文獻證據(jù)質(zhì)量評估 采用證據(jù)質(zhì)量評估工具GRADEprofiler3.6評價文獻質(zhì)量，影響證據(jù)質(zhì)量因素包括可能降低證據(jù)質(zhì)量的因素，如研究的局限性、研究結(jié)果不一致、間接證據(jù)、精確度不夠和發(fā)表偏倚，以及可能增加證據(jù)質(zhì)量的因素，如效應值、可能的混雜因素會改變療效和劑量-效應關系[16-17]。

1.3 統(tǒng)計學處理 應用Rev Man5.3軟件進行meta分析。計數(shù)資料采用比值比（OR）及95%可信區(qū)間（95%CI）為療效分析統(tǒng)計量；計量資料采用均數(shù)差（MD）或標準化均數(shù)差（SMD）及95%CI為效應分析統(tǒng)計量。采用χ2檢驗，檢驗水準α=0.05；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。若研究間無統(tǒng)計學異質(zhì)性（I2≤50%，P≥0.10），采用固定效應模型進行meta分析；若存在統(tǒng)計學異質(zhì)性（I2＞50%，P＜0.10）則分析異質(zhì)性產(chǎn)生的原因，當異質(zhì)性來源不能用臨床異質(zhì)性和方法學異質(zhì)性解釋時采用隨機效應模型進行meta分析。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻篩選流程 初檢出文獻692篇，均為中文文獻，通過閱讀文章標題排除重復文獻262篇，閱讀摘要排除411篇，獲取全文閱讀后排除7篇，最終納入文獻12篇[18-29]，共1 627例患者。納入文獻篩選流程見圖1。

圖1 文獻篩選流程

2.2 納入研究基本特征 納入12篇文獻[18-29]中研究組839例，對照組788例。所有患者臨床基本特征和干預措施見表1。

2.3 meta分析結(jié)果

2.3.1 中醫(yī)綜合護理與常規(guī)護理后VAS比較 4篇文獻[20，21，25，27]進行了中醫(yī)綜合護理與常規(guī)護理后 VAS 比較，中醫(yī)綜合護理4、8 h后VAS與常規(guī)護理VAS比較，研究間存在統(tǒng)計學異質(zhì)性（I2=51%、74%，P=0.15、0.05），采用隨機效應模型進行meta分析；中醫(yī)綜合護理4、8 h后VAS均明顯優(yōu)于常規(guī)護理，差異均有統(tǒng)計學意義（SMD=-0.87、-1.46，95%CI=-1.34～-0.40、-2.15～-0.77，Z=3.62、4.17，P＜0.05）。中醫(yī)綜合干預24 h后VAS與常規(guī)護理VAS比較，研究間無統(tǒng)計學異質(zhì)性（I2=0%，P=0.81），采用固定效應模型進行meta分析；中醫(yī)綜合護理24 h后VAS明顯優(yōu)于常規(guī)護理，差異有統(tǒng)計學意義（SMD=-1.55，95%CI=-1.86～-1.25，Z=10.02，P＜0.05）。見圖 2。

2.3.2 中醫(yī)綜合護理與常規(guī)護理有效率比較 6篇文獻[18-19，22，24，28-29]進行了中醫(yī)綜合護理與常規(guī)護理有效率比較，研究間無統(tǒng)計學異質(zhì)性（I2=0%，P=0.51），采用固定效應模型進行meta分析；中醫(yī)綜合護理有效率明顯高于常規(guī)護理，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.31，OR=5.54，95%CI=3.74～8.18，Z=8.58，P＜0.05）。見圖 3。

2.3.3 中醫(yī)綜合護理與常規(guī)護理后創(chuàng)口愈合時間比較 4 篇文獻[23，24，26，29]進行了中醫(yī)綜合護理與常規(guī)護理后創(chuàng)口愈合時間比較，研究間存在較大統(tǒng)計學異質(zhì)性（I2=79%，P=0.003），采用隨機效應模型進行meta分析；中醫(yī)綜合護理創(chuàng)口愈合時間明顯短于常規(guī)護理，差異有統(tǒng)計學意義（MD=-5.17，95%CI=-6.59～-3.75，Z=7.14，P＜0.05）。見圖 4。因研究間存在較大異質(zhì)性，采用敏感性分析，將上述研究中肖慧子[26]剔除，森林圖顯示，研究間 95%CI均有重疊，異質(zhì)性較?。↖2=44%、P=0.17）；中醫(yī)綜合護理創(chuàng)口愈合時間明顯短于常規(guī)護理，差異有統(tǒng)計學意義（MD=-4.61，95%CI=-5.91～ -3.30，Z=6.93，P＜0.05）。見圖 5。

表1 納入研究基本特征和干預措施

圖2 中醫(yī)綜合護理與常規(guī)護理后VAS比較

圖3 中醫(yī)綜合護理與常規(guī)護理有效率比較

圖4 中醫(yī)綜合護理與常規(guī)護理創(chuàng)口愈合時間比較

圖5 中醫(yī)綜合護理與常規(guī)護理創(chuàng)口時間比較的敏感性分析

2.4 納入文獻的證據(jù)質(zhì)量 大部分研究存在較嚴重的不精確性，主要來源于小樣本量研究，判定主要依據(jù)效應量估計值可信區(qū)間不夠窄?？傮w證據(jù)質(zhì)量不高。

3 討 論

本研究將不同中醫(yī)護理手段綜合成一個整體進行研究，與臨床常規(guī)護理手段進行比較，通過對納入的12篇文獻進行meta分析，對中醫(yī)綜合護理緩解肛腸疾病術后疼痛的療效進行了對比評價。結(jié)果顯示，研究組患者中醫(yī)綜合護理4、8、24 h后VAS均明顯低于對照組，且采用中醫(yī)綜合護理8 h內(nèi)即可有效緩解疼痛，8 h后疼痛緩解幅度趨于平緩；中醫(yī)綜合護理有效率明顯高于常規(guī)護理；在中醫(yī)綜合護理與常規(guī)護理創(chuàng)口愈合時間比較中，將肖慧子[26]剔除，I2由79%降至44%，說明該研究對總體結(jié)果干擾較大。仔細閱讀文獻后發(fā)現(xiàn)，肖慧子[26]樣本量相對較少，研究結(jié)果存在一定偶然性，但研究整體依然表明，中醫(yī)綜合護理能縮短肛腸疾病術后創(chuàng)口愈合時間。

雖然本研究從納入/排除標準、敏感性分析等方面盡量減少納入研究間異質(zhì)性，但仍存在以下缺陷：（1）納入研究較少（12篇），證據(jù)質(zhì)量普遍不高；（2）療效判定標準缺少一致性，且重要評價指標——VAS及有效率均存在一定主觀性；（3）治療方案缺乏一致性，由于中醫(yī)診療辨證論治的特點，治療方案靈活且個性化；（4）相關研究的信息不全。由于以上局限，本研究依舊不能全面反映中醫(yī)綜合護理緩解肛腸疾病術后疼痛的有效性，仍需高質(zhì)量臨床研究提供更充足的循證依據(jù)。

綜上所述，中醫(yī)綜合護理具有易于掌握、操作方便、療效迅速、方法獨特、費用低廉等優(yōu)點，希望中醫(yī)綜合護理在肛腸疾病術后疼痛中的優(yōu)勢能為更廣大臨床醫(yī)生及患者所接受，也希望能繼續(xù)開展更多地以民族醫(yī)藥療法為干預措施的高質(zhì)量臨床研究，以發(fā)揮民族醫(yī)學治療優(yōu)勢。

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