溫 洋 張喜海 卓乃強

股骨轉(zhuǎn)子下骨折，絕大多數(shù)學者將其定義為發(fā)生在股骨小轉(zhuǎn)子與股骨干峽部之間的骨折[1]，多由暴力造成，因其特殊的解剖結構及應力作用，醫(yī)生未能遵循BO(Biological Osteosynthesis)原則[2]選擇內(nèi)固定，依從性不高等導致骨折不愈合率較高，內(nèi)固定失敗率達到20%[3]。因此，如何防止股骨轉(zhuǎn)子下骨折術后骨不愈合及內(nèi)固定失效，是骨科醫(yī)生面前的難題。我院自2010年-2014年采用AO加長型PFNA治療26例股骨轉(zhuǎn)子下骨折，臨床上取得了較好的療效。

1 資料與方法

1.1 病例資料 我院自2010年-2014年收治股骨轉(zhuǎn)子下骨折患者26例，全部應用加長型PFNA的治療，PFNA型號為330mm-420mm不等，根據(jù)不同病情選擇；其中男性病人16例，女性病人10例，年齡30歲-68歲，平均約42歲。車禍傷16例，高處墜落傷8例，摔傷2例，均為單側(cè)閉合性骨折。根據(jù)Seinsheimer 分型，IIA型8例，B型6例，C型2例，IIIA型6例，B型4例，IV型2例，V型1例。受傷與手術間隔3-7天，平均5天。其中8例病人合并創(chuàng)傷性濕肺或血氣胸，經(jīng)損傷性控制一周內(nèi)手術；其中5例合并閉合橈骨骨折，均采取手法復位石膏外固定。

1.2 手術方法 積極完善術前準備，告知患者戒煙、限酒，加強營養(yǎng)，控制基礎疾病，排除手術禁忌癥。全麻或硬膜外麻醉成功后，利用牽引床牽引內(nèi)外旋肢體行閉合復位，行C臂X光機透視，調(diào)整至復位良好后于大粗隆頂點開口，穿引導針，擴髓，置主釘，打入螺旋刀片，透視下確認螺旋刀片位于股骨頸皮質(zhì)下及股骨頭軟骨面下，刀片位于股骨頸偏下方，約1/3處(正位時)，同時位于股骨頸的中心區(qū)(側(cè)位時)，而后測量尖頂距約小于20mm 適宜，最后于遠端鎖孔置入一枚鎖定螺釘并擰入主釘尾帽。

1.3 術后處理 術后予以加強營養(yǎng)；術后一周早期進行髖膝關節(jié)功能鍛煉，包括主動活動及CPM被動活動；早期應用吲哚美辛預防異位骨化，利伐沙班預防下肢深靜脈血栓；鼓勵早期下床活動(拄雙拐逐步限量負重)，復查X片見新生成骨痂后可逐步丟拐負重。

1.4 術后隨訪 本組患者均采取電話及門診隨訪進行隨訪，術后1、3、6、9、12月要求患者于門診行股骨全長正側(cè)位X片，隨訪時間6-15個月，平均7個月，并同時指導患者患肢功能鍛煉，糾正不良步態(tài)。

2 結 果

全組26例病例手術時間為45min-85min，平均65min；術中出血70ml-150ml，平均105ml。全部患者獲得骨性愈合(如圖1)。愈合時間16周-24周，平均20周；臨床療效用Harris髖關節(jié)功能評分法評分：優(yōu)，90分-100 分；良，80分-89 分；一般，70分-79分；差，<70 分。最后一次隨訪髖關節(jié)功能Harris評分75分-96分，其中20例優(yōu)，5例良，1例一般。

3 討 論

隨著汽車、建筑行業(yè)的迅猛發(fā)展，股骨轉(zhuǎn)子下骨折的病人逐漸增多，由于其特殊解剖結構，保守治療效果欠佳，手術治療是標準治療方法，但手術方法存在一定爭議，一種觀點是DHS、股骨近端解剖鋼板、Liss鋼板倒置等偏心內(nèi)固定，但容易引起骨不愈合，內(nèi)固定斷裂；另一種則是Gamma釘、Intertan、加長PFNA等中心固定，生物力學好，穩(wěn)定性可靠，但仍存在股骨頭切割、髖內(nèi)翻等并發(fā)癥。本組病例全部采用加長PFNA作為內(nèi)固定治療，探究其臨床療效。

圖1右側(cè)股骨粗隆間骨折術前術后X片，Seinsheimer分型 IIB型

3.1 股骨轉(zhuǎn)子下骨折骨不連發(fā)生率高，內(nèi)固定失敗風險高。 究其原因，從全身來看，老年患者營養(yǎng)不良、嚴重貧血、糖尿病、骨質(zhì)疏松。青年患者吸煙，Hossam等[4]認為吸煙可使II型膠原蛋白合成減少，而II型膠原蛋白是軟骨的主要結構蛋白，軟骨和軟骨內(nèi)骨化的機械穩(wěn)定性對骨痂形成非常重要。從局部因素來看，一方面，骨折斷端血供破壞。轉(zhuǎn)子下骨折病人多為高能量損傷，周圍軟組織損傷嚴重。另一方面，股骨轉(zhuǎn)子下區(qū)域為股骨應力集中區(qū)域。Li等[5]認為，股骨轉(zhuǎn)子下區(qū)域是股骨應力分布最集中的區(qū)域，骨折端易形成不穩(wěn)定而出現(xiàn)骨折不愈合。從治療方式選擇來看，切開解剖復位損害骨折血供來源易導致骨不愈合。從內(nèi)固定選擇來看，髓外內(nèi)固定抗剪切能力不足，極易發(fā)生斷釘。Ozkan[6]等認為，股骨近端解剖鋼板，尤其是遠端螺釘更容易發(fā)生橫向斷裂。因為其螺釘分布不能完全解決股骨干上應力集中及應力遮擋問題，容易出現(xiàn)骨不愈合。另外，股骨轉(zhuǎn)子后內(nèi)方受力集中，偏心內(nèi)固定物應力較髓內(nèi)內(nèi)固定物大，更容易產(chǎn)生疲勞性斷裂。Zhou等[7]認為髓內(nèi)固定有更強的抗彎及抗壓縮能力，尤其是伴有內(nèi)側(cè)皮質(zhì)缺損者。

3.2 手術技巧運用 (1)能夠閉合復位的，盡量不使用切開復位。(2)對于復雜性骨折，閉合復位困難的，可進行有限點狀切開，利用復位工具進行撬撥以及鉗夾輔助復位。(3)充分利用牽引床，良好復位后再植入內(nèi)固定，禁忌應用內(nèi)固定進行復位。(4)PFN主釘進針點位于大粗隆頂點前1/3處，植入主釘盡量選擇旋入，避免敲擊而引起大粗隆劈裂以及骨折復位丟失。(5)螺旋刀片應位于股骨頸中下1/3處(正位時)，同時位于股骨頸的中心區(qū)(側(cè)位時)，術中測量正側(cè)位X片尖頂距(TAD)之和約小于20mm為適宜 (TAD=(Xap×Dtrue/Dap)+ (Xlat×Dtrue/Dlat))。Yoo等[8]所做的研究表明，尖頂距(TAD)大于20mm者，發(fā)生股骨頭切割概率較大，尖頂距(TAD)小于20mm，可減少股骨頭切割發(fā)生。另外螺旋刀片植入前長度選擇需適宜，避免多次植入，引起骨質(zhì)丟失。

3.3 加長PFNA治療股骨轉(zhuǎn)子下骨折的特點。 (1)手術時間短、出血少、創(chuàng)傷小。PFNA在微創(chuàng)治療方面優(yōu)勢明顯，PFNA手術時間短、出血量少，多數(shù)可閉合復位，軟組織損傷小，骨折斷端血供得到保護。 Ma等[9]研究數(shù)據(jù)表明，PFNA出血量比DHS平均少253.86ml，95%患者少出血量區(qū)間為237.47ml-270.25ml。(2)PFNA為髓內(nèi)固定，更符合股骨生物力學。Parker等[10]認為，相對于髓外固定來說，髓內(nèi)固定設計更符合股骨的生物力學，尤其是內(nèi)側(cè)缺乏完整骨性支撐時(合并小轉(zhuǎn)子骨折時)優(yōu)勢更為明顯。Hungerbuhler認為[11]，應用加長PFNA治療股骨轉(zhuǎn)子下骨折，對于伴有小轉(zhuǎn)子骨折的可不需將小轉(zhuǎn)子復位。對于后內(nèi)側(cè)皮質(zhì)骨折致缺損較明顯者，可采取小切口鋼絲環(huán)扎。Zhou[7]做的5例內(nèi)側(cè)皮質(zhì)缺損的轉(zhuǎn)子下骨折病人應用鋼絲環(huán)扎取得良好效果。而股骨近端鋼板為代表的髓外固定，應力集中明顯(內(nèi)側(cè)皮質(zhì)缺損時更明顯)，容易造成內(nèi)固定松動和斷裂等。Ozkan[6]所做的研究中，所建立的10個股骨近端骨折模型采用股骨近端鋼板進行固定，遠端螺釘均發(fā)生了斷裂。(3)PFNA防旋抗剪切力更好。Goffin等[12]所做的研究認為，PFNA螺旋刀片為擊入股骨頸而不是旋入，增大了刀片與骨質(zhì)之間的抓持力，抗旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性相比較于Gamma釘更好。Strauss等[13]所做的力學研究表明，通過擊打螺旋刀片進入股骨頭形成的釘?shù)榔淇倷M切面僅為26.7mm2，而Gamma釘通過旋轉(zhuǎn)螺釘旋入股骨頸而形成的釘?shù)烂娣e則高達81.3mm2。釘?shù)罊M截面積越大，損失的骨量越多，內(nèi)植物對于骨質(zhì)的抓持力則會減弱，更容易出現(xiàn)股骨頭切割以及退釘。Sahmir等[14]也在相應研究中提到，PFNA具有更好的抗旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性，所觀察的63例股骨近端骨折病人只有一例病人出現(xiàn)骨不連，無病人出現(xiàn)刀片松動、退釘、斷釘?shù)惹闆r。Niikura等[15]曾報道一例個案：73歲女性股骨轉(zhuǎn)子下骨折患者，通過第二代Gamma釘行內(nèi)固定手術后10月未形成骨性愈合，行自體骨骨移植治療兩月后，Gamma釘出現(xiàn)股骨頭切割，造成髖內(nèi)翻，對于骨質(zhì)疏松的轉(zhuǎn)子下骨折患者，Gamma釘抗旋能力差被暴露出來。(4)PFNA遠端作動力化固定以達到彈性內(nèi)固定目的。Vaughn等[16]認為轉(zhuǎn)子下骨折內(nèi)固定保證足夠強度的同時可進行彈性固定。PFNA 遠端動力孔鎖定屬于彈性固定。Yuan[17]等通過有限元研究表明，過于堅強的固定會使骨折斷端之間缺乏微動，而骨折斷端間軸向微動可激活成骨細胞，形成利于骨痂形成的微環(huán)境。(5)加長PFNA主釘加長與遠端屈型凹槽，避免應力集中。主釘加長避免了主釘應力集中，并且加長PFNA遠端鎖孔與主釘遠端距離較長，避免遠端骨質(zhì)局部應力集中而引起遠端骨干骨折或鎖釘斷裂。李仁斌[18]等在其所作的加長PFNA治療股骨轉(zhuǎn)子下骨折的研究中，83例病例骨折均獲得骨性愈合，Harris髖關節(jié)功能評分優(yōu)良率為96%，未出現(xiàn)斷釘及骨干骨折等并發(fā)癥。詹儒東[19]應用加長PFNA治療15例股骨轉(zhuǎn)子下骨折病人中，所有病人均獲得骨性愈合，Harris評分優(yōu)良率100%，未見內(nèi)固定斷裂及失效。

綜上所述，股骨轉(zhuǎn)子下骨折治療難度大，手術治療骨不連發(fā)生率較高。針對可能導致骨不連發(fā)生的原因，盡量避免骨不連誘發(fā)因素。應用加長型PFNA治療股骨轉(zhuǎn)子下骨折，可減少手術創(chuàng)傷，良好的生物力學特性避免了髓外固定造成的生物力學不穩(wěn)定，而且加長型號的PFNA應力更分散，比Gamma釘更穩(wěn)定，更適用于骨質(zhì)疏松患者，同時具有彈性固定的特點，促進骨痂形成。據(jù)文獻報道及臨床觀察，此方法臨床療效確切，可作為一種優(yōu)先治療選擇。

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