郭華春， 曾坤青，劉 悅，古滿花，黃軍清

(1.廣州市天河區(qū)天園街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，廣州 510360； 2.廣州市天河區(qū)人民醫(yī)院，廣州 510660; 3.廣州市天河區(qū)五山街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，廣州 510530)

社區(qū)獲得性肺炎(CAP)是指發(fā)生在醫(yī)院外的感染性肺炎，還包括具有較為明確的潛伏期的感染，而在入院后于潛伏期內(nèi)突然發(fā)生的肺炎，CAP是嚴(yán)重威脅人類健康的突發(fā)疾病之一[1]。隨著抗生素的臨床使用，病原體不斷變遷，不合理用藥情況越來越突出，即使使用疫苗免疫以及強有效的抗生素條件之下，部分患者仍然達不到理想的治療效果，增加了社區(qū)獲得性肺炎的發(fā)病[2]。因此需要對社區(qū)獲得性肺炎患者進行合理的用藥評估，以達到更好的用藥指導(dǎo)。目前臨床上應(yīng)用較多的兩種藥物評估與評價方法，即藥物利用評估(DUE)與藥物利用評價(DUR)，針對兩種方法在臨床中使用的效果比較目前研究尚少，因此本研究針對兩種方法在基層醫(yī)院社區(qū)獲得性肺炎中的使用情況進行評估，為合理用藥提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2013年10月—2014年11月某基層醫(yī)院社區(qū)獲得性肺炎患者共計223例，其中男113例，女110例，年齡為40～68歲，平均年齡為(58.6±12.5歲)，平均住院時間為(14.9±8.8) d，收集納入患者的臨床資料，統(tǒng)計患者的抗菌藥物使用情況，分析藥物不良反應(yīng)及治療效果。

1.2研究方法

1.2.1DUI的計算 采用WHO推薦的DDD值作為測定藥物利用的單位。DDD值根據(jù)藥品說明書標(biāo)注的主要適應(yīng)證劑量為準(zhǔn)，利用DUI為指標(biāo)對病例進行分析，評價CAP患者藥物利用的合理性。計算公式為DDDs=總用藥量/該藥的DDD值，DUI=DDDs/實際總用藥天數(shù)。DUI>1，表明日處方量超過常規(guī)用量，用藥不合理。

1.2.2DUE分析 根據(jù)美國醫(yī)院藥師學(xué)會(ASHP)制訂的DUE程序標(biāo)準(zhǔn)，從評價指標(biāo)和診斷、治療過程監(jiān)測及臨床治療結(jié)果3個方面進行綜合評價。其基本步驟為：確定開展DUR和DUE研究的藥物或疾病；確立研究的目的；確立分析方法并制訂研究方案；制訂藥物利用研究的評價標(biāo)準(zhǔn)；限定評價標(biāo)準(zhǔn)和范圍；監(jiān)測或收集數(shù)據(jù)和資料；分析數(shù)據(jù)和資料；根據(jù)評價標(biāo)準(zhǔn)報告藥物治療結(jié)果并撰寫研究報告；提出合理化改善措施，報道研究結(jié)果。治療過程監(jiān)測包括血常規(guī)、肝腎功能、C反應(yīng)蛋白、病原學(xué)檢查結(jié)果以及藥品不良反應(yīng)等。

2 結(jié)果

2.1社區(qū)獲得性肺炎患者DUI分析結(jié)果 患者治療使用的抗菌藥總計21種，使用較廣泛的藥物包括注射用頭孢呋辛鈉、莫西沙星、氟康唑、注射用頭孢唑肟鈉、注射用頭孢拉氧鈉。有5種藥物的DUI>1，分別是頭孢他啶、注射用頭孢呋辛鈉、伊曲康唑膠囊、阿莫西林分散片、頭孢吡肟，這5種藥物存在用藥不合理現(xiàn)象，使用處方量過大，見表1。

2.2社區(qū)獲得性肺炎患者 DUE 分析 對入院患者進行治療的過程中，有14例發(fā)生藥物不良反應(yīng)，經(jīng)過治療后98.5%的患者臨床癥狀改善，見表2。

表1 社區(qū)獲得性肺炎患者DUI分析結(jié)果

表2 社區(qū)獲得性肺炎患者 DUE 分析

3 討論

抗菌藥物的應(yīng)用涉及臨床各科，正確合理應(yīng)用抗菌藥物是提高療效、降低不良反應(yīng)發(fā)生率以及減少或減緩細(xì)菌耐藥性發(fā)生的關(guān)鍵[3]?？咕幬锱R床應(yīng)用是否正確、合理，基于以下兩方面：①有無指征應(yīng)用抗菌藥物；②選用的品種及給藥方案是否正確、合理[4]。

對DRU結(jié)果分析，本研究中統(tǒng)計的社區(qū)獲得性肺炎患者使用的抗菌藥共有21種，DUI>1的抗菌藥有5種，其中頭孢吡肟是新型的第四代注射用頭孢菌素，用藥相對安全，對于肝功能不全患者無需調(diào)節(jié)用藥劑量；阿莫西林是常用的半合成青霉素類廣譜β-內(nèi)酰胺類抗生素，殺菌作用以及穿透細(xì)胞膜能力強[5]；伊曲康唑?qū)τ谡婢腥揪哂辛己玫闹委熜Ч?，主要用于深部真菌感染；頭孢吡肟的使用劑量過大，臨床實際常用量高達4.0 g/d。使用率最高的藥物為莫西沙星，對一般的致病菌造成的肺炎均具有良好的療效，具有廣譜的抗菌特性，尤其是對耐藥性的肺炎鏈球菌具有更強殺傷作用，比β-內(nèi)酰胺類抗生素更好的單一臨床療效，與β-內(nèi)酰胺類抗生素聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類抗生素效果相似，成為社區(qū)獲得性肺炎的常規(guī)治療藥物[6]。

通過DUE分析結(jié)果顯示，在社區(qū)獲得性肺炎患者入院前需進行肝腎功能、痰培養(yǎng)及血培養(yǎng)檢查，對患者治療過程中藥物的選擇、疾病嚴(yán)重程度的監(jiān)控與評估以及控制治療后的不良反應(yīng)等均有較高的應(yīng)用價值[7]。本研究通過對患者的肝腎功能、血痰培養(yǎng)進行檢測，為制定良好的用藥方案，給予合適的藥物與劑量具有重要的幫助。一般藥物代謝需要經(jīng)過肝腎，具有一定的肝腎毒性，但是長期使用則會增加血液循環(huán)的負(fù)擔(dān)，因此對于入院治療的患者需要進行常規(guī)的檢測。本研究通過監(jiān)測結(jié)果顯示，具有一定比例的患者出現(xiàn)了各項指標(biāo)的異常，因此需要醫(yī)生重視患者的各項異常指標(biāo)，給予藥物的調(diào)整，保證患者在治療中的安全性。社區(qū)獲得性肺炎治療的重要手段就是抗感染，而抗菌藥物如氟喹諾酮類抗菌藥需要有較大劑量才能發(fā)揮治療效果，因此不良反應(yīng)也大大增加了，患者在治療的過程中出現(xiàn)不良反應(yīng)后，如通過調(diào)整用藥可降低不良反應(yīng)的程度，患者的癥狀得到很大的改善。對于出院患者來說臨床癥狀改善的同時需要繼續(xù)進行治療，以鞏固療效，達到治愈疾病的目的。

綜上所述，DUR的應(yīng)用從宏觀方面對抗菌藥物使用趨勢進行分析，發(fā)現(xiàn)藥物的不合理使用現(xiàn)象，而DUE則是根據(jù)這一不良現(xiàn)象制定標(biāo)準(zhǔn)，從臨床治療效果和治療過程中的不良反應(yīng)方面指導(dǎo)醫(yī)生合理用藥。DUE彌補了DUR中的不足，分析主要適應(yīng)癥的用藥情況，研究患者的用藥規(guī)律，評估基層醫(yī)院社區(qū)獲得性肺炎的抗菌藥物使用的有效性、安全性、合理性。兩者聯(lián)合使用能夠更加全面地評估基層醫(yī)院抗菌藥物使用情況，為患者提供更加合理的抗菌藥物使用方案。

1 Tan J,Zhou J,Zhao P,etal.Prospective study of HBV reactivation risk in rheumatoid arthritis patients who received conventional disease-modifying antirheumatic drugs[J].Clin Rheumatol,2012,31(8):1169-1175

2 陳一強,孔晉亮.注意社區(qū)獲得性肺炎初始治療時針對不同患者特定情況合理選擇抗生素[J].中國實用內(nèi)科雜志,2012,32(8):646-648

3 周倩云.不同抗生素治療老年社區(qū)獲得性肺炎臨床對比觀察[J].深圳中西醫(yī)結(jié)合雜志,2016,26(4):128-129

4 張晉萍,張海霞,蒙龍.應(yīng)用DUR與DUE方法評價我院慢性阻塞性肺疾病患者用藥情況[J].中國藥物應(yīng)用與監(jiān)測,2013,10(3):128-134

5 Chen S,Song X,Gao X,etal.Proton pump inhibitors and the risk of colorectal cancer:a meta-analysis[J].J Clin Gastroenterol,2011,45(2):177-178

6 施靜,張晉萍.應(yīng)用DUR和DUE法評價某院社區(qū)獲得性肺炎患者抗菌藥使用情況[J].中國藥師,2014,17(7):1199-1202

7 孫世光,孫蓉.藥物利用研究在中藥注射劑臨床使用合理性與安全性再評價中的應(yīng)用[J].中華中醫(yī)藥雜志,2015,30(5):1519-1524