梁紫恩 梁玉清 買娟娟 李玲玉 韓莉(通訊作者)

（1暨南大學(xué)中醫(yī)學(xué)院 廣東 廣州 510632）

（2暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院中醫(yī)科 廣東 廣州 510632）

非酒精性脂肪性肝?。∟on-alcoholic Fatty Liver Disease, NAFLD）是無飲酒史，以肝臟細(xì)胞脂肪貯積和變性為病理特征的疾病，病情嚴(yán)重時(shí)更可發(fā)展為成肝硬化或肝細(xì)胞肝癌等惡性疾病[1]。2014年，中國(guó)NAFLD男女各發(fā)病率已攀至24.8%、13.1%[2]。2015年兒童的發(fā)病率將高達(dá)9.03%[3]。NAFLD不但影響肝臟功能，還會(huì)增加2型糖尿病、心血管疾病和慢性腎臟病等的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重影響身體機(jī)能與生活質(zhì)量[4]。NAFLD發(fā)病率高且預(yù)后差，促使成為醫(yī)學(xué)領(lǐng)域有待攻破之難題。

1.發(fā)病機(jī)制

NAFLD發(fā)病機(jī)制尚未清晰,其機(jī)制可能是與遺傳、代謝、炎癥及環(huán)境等多方面因素緊密相連。學(xué)術(shù)界普遍認(rèn)同“二次打擊”學(xué)說。在發(fā)病過程中，肝內(nèi)超于正常負(fù)荷的游離脂肪酸在線粒體氧化過程中產(chǎn)生大量的活性氧，引起氧化應(yīng)激，同時(shí)激活一系列炎癥通路，產(chǎn)生多種炎癥細(xì)胞因子，長(zhǎng)時(shí)間的炎癥浸潤(rùn)最終導(dǎo)致肝小葉纖維化。盡管許多研究證實(shí)NAFLD與炎癥、胰島素拮抗、氧化應(yīng)激、腸道菌群紊亂相關(guān)，但確切機(jī)制仍然未明。加之NAFLD臨床上無特定明顯癥狀，常常只有病情惡化時(shí)候患者才發(fā)現(xiàn)，因此NAFLD的早期發(fā)現(xiàn)以及治療的研究尤為關(guān)鍵。

2.西醫(yī)治療

目前用于治療NAFLD的主要方式有藥物治療以及非藥物治療。非藥物治療主要包括有氧運(yùn)動(dòng)與節(jié)食。研究發(fā)現(xiàn)有氧運(yùn)動(dòng)可能增強(qiáng)肌細(xì)胞和游離脂肪酸的氧化能力，加速線粒體運(yùn)輸和氧化，阻斷脂肪合成，從而緩解NAFLD。節(jié)食則是針對(duì)高脂、高熱量、高蛋白的食物對(duì)其限量攝入，從而阻斷甘油三酯的來源，避免肝內(nèi)脂肪堆積。但節(jié)食與運(yùn)動(dòng)能效較低，治療效果不盡人意。藥物治療主要有肝功能保護(hù)藥物、抗氧化劑等，但各自都有其局限性。如臨床常用肝功能保護(hù)藥-水飛薊賓膠囊，雖一定程度上發(fā)揮抗氧化、抗炎癥以及抗纖維化作用，但對(duì)于治療NAFLD仍然缺乏確切的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。因此在NAFLD的治療領(lǐng)域上，中醫(yī)辨證論治思路發(fā)揮著不可取代的優(yōu)勢(shì)。

3.中醫(yī)病因-濁

傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)雖無NAFLD記載，但依據(jù)其腹脹、痞滿等癥狀歸類于“積濁、濁證”等病證。

濁，水不清而渾濁也。延伸到中醫(yī)主要指的是污穢之水。正常情況下，飲食中攝取的水谷被脾胃運(yùn)化成水谷精微，布散全身濡養(yǎng)血脈。但現(xiàn)代人飲食不節(jié)不律，過多水谷脂飲導(dǎo)致中焦脾胃谷化不及?！督饏T要略》：“谷氣不消，胃中苦濁，濁氣下流，小便不通…”。虞傳《醫(yī)學(xué)正傳》：津液稠粘，血為之濁膏脂過多，則為“肥氣”，為津液積蓄而成，為濁病。研究表明高脂、高糖、高蛋白富營(yíng)養(yǎng)化食物攝入過多，均能導(dǎo)致血液粘膩污濁，甚至病情發(fā)展為糖尿病、高尿酸血癥等代謝性疾病。而現(xiàn)代人生活節(jié)奏緊張，鍛煉減少，水谷脂飲供大于求而形成膏濁困于體內(nèi)，發(fā)為濁病。

濁病之病名首見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》。《素問》有云：“清氣在下，則生飧泄；濁氣在上，則生月真脹?！币馑际歉鞣N病因使脾氣無法上升清陽之氣，發(fā)生泄瀉；胃失降濁，濕濁阻礙中焦，清陽當(dāng)升而不得升，當(dāng)降而不降，最終導(dǎo)致積濁等病證。過多的水谷精微停留，中焦不順，下焦不通，疏泄失司，升降不利，久則積聚為濕濁，導(dǎo)致腑氣不通，臟絡(luò)受損，痰瘀互結(jié)，且濕不易祛，濁不易消，困之在肝，最終發(fā)展成為脂肪肝。如果任由其發(fā)展，濕濁粘附在血脈，久則脈絡(luò)受損，動(dòng)脈硬化，肝臟血?dú)獠煌?，繼而發(fā)展為肝硬化等病變。

4.中醫(yī)病機(jī)

中醫(yī)把體內(nèi)重要的臟器分為五臟與六腑兩類。五臟六腑主管機(jī)體各功能以及物質(zhì)輸送。臟與腑雖有共性，但五臟流通的是氣血，藏而不瀉；六腑流通的是氣化活動(dòng)所產(chǎn)生的廢物-糟粕和廢液，故六腑傳化物而不藏。因此六腑以通為用。氣血調(diào)和時(shí)，水谷精微濡養(yǎng)臟腑血脈。五臟和，六腑通。

三焦，六腑之決瀆之官，主水液之通道。三焦辯證為溫病學(xué)家吳鞠通所倡導(dǎo)的，他把眾多復(fù)雜紛繁的臨床癥狀，歸納為三焦所屬的臟腑失調(diào)。五臟六腑是相互連接的，邪之所惑，隨處可傳。三焦通暢，則中焦水谷精微能夠上輸肺脈，下焦糟粕尿液能夠下降排出。氣血運(yùn)行有序，水谷化生正常?！稖?zé)峤?jīng)緯》亦云：溫病之傳變，非必然從上焦開始而下達(dá)中下焦。胃接收飲食，容易藏垢納污，濕濁邪氣皆容易困阻中焦。人體過食肥甘，過多的水谷精微化為濕濁，濕濁無以消散而聚于中焦，繼而影響脾胃升降，欲升而不得升，宜降而無以出路，傳變于下焦，下焦不通，體內(nèi)濕濁不能有效排除體外，困滯六腑，阻礙三焦運(yùn)輸，郁而化熱化瘀，阻于肝絡(luò)，久則化熱成“痰”“瘀”“滯”，積于肝而發(fā)為NAFLD。因此NAFLD雖病位在肝，但關(guān)鍵仍在于濕濁困于三焦。針對(duì)NAFLD的治療不僅需要疏肝理氣，更重于通暢中焦?jié)駶?，助其從下焦出路，促進(jìn)機(jī)體排泄能力，水谷精微歸于正化，以達(dá)標(biāo)本并治之目標(biāo)。

5.大柴胡湯化裁方

大柴胡湯最早記載于《傷寒雜病論》，具有和解少陽，內(nèi)瀉熱結(jié)之功效。主治膽經(jīng)實(shí)熱，寒熱往來或心下心痛等陽明熱實(shí)證?！督饏T要略》記載：“按之心下滿痛者，此為實(shí)也，當(dāng)下之，宜大柴胡湯?！币虼舜蟛窈鷾m為少陽經(jīng)與陽明經(jīng)合治之經(jīng)典方，但臨床廣泛運(yùn)用于脂肪肝、肝炎、膽石癥等腹痛病的治療上。韓莉主任醫(yī)師總結(jié)三十年臨床經(jīng)驗(yàn)，提煉出大柴胡湯化裁方（柴胡10g，黃芩10g，法夏10g，枳實(shí)10g，白芍20g，雞內(nèi)金15g，茵陳30g，大黃6g，紅曲6g，甘草6g）。該方可通過疏肝泄?jié)岱ㄍ〞橙?，降低患者轉(zhuǎn)氨酶以及血脂水平，從而有效緩解NAFLD。疏肝，不僅僅在于疏理肝氣，更重于消，消散肝內(nèi)瘀堵，消除中焦?jié)駶幔瑫惩ㄈ須鈾C(jī)；泄?jié)?，更不單單意在排泄祛濁，而在于通暢下焦水道，以清其源而助其流。而大柴胡湯化裁方正是疏肝泄?jié)岱ǖ拇矸剑渫ㄟ^疏、清、通、降使?jié)駶巅諟靡孕?，水谷精微歸于正化，三焦通暢，機(jī)體排泄能力提升，從而達(dá)到標(biāo)本并治之效。

疏，疏肝解表之柴胡，它既可解表退熱，治寒熱往來，亦可疏肝解郁，治療肝郁疼痛等癥。《神農(nóng)本草經(jīng)》謂之：“主心腹腸胃中結(jié)氣，飲食積聚，寒熱邪氣，推陳致新”。柴胡不但善于疏泄肝氣，同時(shí)也善調(diào)理三焦氣機(jī)，尤其善治津液無以下輸而致“不通”“不大便”，非苦寒泄下，而意在調(diào)氣通腑?，F(xiàn)代藥理研究證明柴胡不但可以促進(jìn)機(jī)體免疫機(jī)能，誘導(dǎo)肝癌細(xì)胞逆轉(zhuǎn)惡性分化，其水體液可有效促進(jìn)小鼠腸蠕動(dòng)，一定程度上可提高胃腸功能。清，清熱燥濕，瀉火解毒之黃芩，尤其善于清理上焦之肺熱，又涼下焦之熱。肺熱則腎水不能生，濕濁之氣便無以排除，方中配以黃芩為臣藥，清肺經(jīng)之熱則通調(diào)水道，而濕濁自除。現(xiàn)代研究證實(shí)，黃芩不但具有抗炎、抗氧化的作用，它與柴胡配合對(duì)人肝L-02細(xì)胞增殖作用比單味藥更強(qiáng)且更穩(wěn)定。通，大黃，通腑之要藥。其雖為苦寒之藥，但小量運(yùn)用，即可迅速善走，直達(dá)下焦，清熱泄?jié)幔钛起觯欣缤哐ㄖ?。《日華子本草》：大黃可通宣一切之氣，調(diào)血脈，利關(guān)節(jié)，泄?jié)駵铕鲅F(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)，大黃有改善高脂飲食誘導(dǎo)肥胖大鼠血清高脂狀況。枳實(shí)，善于散痞消積，專治胸腹脹滿，痞滿、食積便秘等癥?！稖罕静荨费苑氰讓?shí)不能除痞。且NAFLD為濕濁困于中焦，方中此以柴胡疏泄肝氣，配以大黃、枳實(shí)，擬小承氣之功效，外和解于少陽，內(nèi)泄?jié)狃鲫柮?，故濕熱自除，濁氣自消。降，半夏，降氣化痰、開郁止嘔。且半夏所治之嘔多為水濕、痰阻中焦，以致胃失和降之癥。和解寒熱，交通陰陽，古人用之治療瘧疾，痰濁之癥尤為見效。配合君藥柴胡，發(fā)揮其辛溫辛散之性, 助柴胡以疏理氣機(jī),調(diào)暢三焦，合使“上焦得通,津液得下,胃氣得和,自然汗出而解”。白芍，養(yǎng)血柔肝之品?！夺t(yī)學(xué)啟源》言：“治腹痛……瀉肝，補(bǔ)脾胃。”尤其善用與脅痛，腹痛等癥。藥理研究顯示：白芍總苷可有效改善脂肪肝大鼠的降低血脂和保護(hù)肝臟功能。雞內(nèi)金，消積滯，健脾胃之良藥，主治食積脹滿。除消積導(dǎo)滯之功效，其氣通達(dá)大腸、膀胱二經(jīng)，助邪氣從下焦排出。且雞內(nèi)金多糖能有效預(yù)防高脂血癥大鼠脂代謝紊亂情況，降低氧化應(yīng)激水平。茵陳，古人治黃疸之要藥。其清香主散，性苦寒能降，苦寒之性可降而行中焦，瀉肝膽，蕩濁致新而和中。藥理研究證實(shí)茵陳具有保肝利膽、調(diào)節(jié)血脂血糖、抗腫瘤等的作用。除基本方藥外，方中助以紅曲可增強(qiáng)大柴胡湯降脂泄?jié)岬墓π?。紅曲是一種傳統(tǒng)中藥，《本草綱目》記載有消食活血、健脾行氣的功效。第一代降脂類藥物洛伐他汀的正是從紅曲提煉而成的。研究發(fā)現(xiàn)可降低血清總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇和甘油三酯,調(diào)節(jié)脂質(zhì)的同時(shí)，還有調(diào)節(jié)血壓、糖代謝以及抗癌等功效。另外紅曲中藥復(fù)方亦可能通過炎癥小體和腸道菌群發(fā)揮緩解NAFLD的作用。

從NAFLD形成機(jī)制考慮，濕濁阻礙三焦為根本病因。方劑的配伍規(guī)律主要為消除治病因素，增強(qiáng)機(jī)體機(jī)能，以達(dá)“正氣足而邪不內(nèi)侵”之效。大柴胡湯化裁方正是結(jié)合現(xiàn)代人生活習(xí)慣、飲食規(guī)律為參考，配伍均以“濁”為焦點(diǎn)，合用疏、清、通、降中藥以清病之源，共奏解表清里，通利三焦之功。而中醫(yī)臨床應(yīng)用應(yīng)強(qiáng)調(diào)“抓古而不泥于古”，臨證時(shí)要根于中醫(yī)經(jīng)典理論知識(shí)，同時(shí)也靈活運(yùn)用處方用藥，繼承與發(fā)展中醫(yī)整體觀論治的特色。

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