王曉東

（青海省海南州人民醫(yī)院普外科 青海 海南州 813000）

急性消化道器官組織出血性疾病，是現(xiàn)階段我國消化外科基礎(chǔ)性臨床醫(yī)學(xué)實(shí)踐工作組織開展過程中的代表性疾病，其本身具備著發(fā)病引致原因復(fù)雜多樣，臨床癥狀表現(xiàn)特征劇烈且兇險(xiǎn)，以及容易給患者的基礎(chǔ)生存質(zhì)量造成顯著不良干預(yù)等基本特點(diǎn)，切實(shí)做好針對臨床中收治的急性消化道出血患者的規(guī)范性診斷與治療處置工作，對于保障和支持我國消化內(nèi)科醫(yī)學(xué)事業(yè)的繁榮有序發(fā)展，具備不容忽視的重要實(shí)踐意義。遵照目前已經(jīng)獲取的基礎(chǔ)性臨床研究報(bào)告分析資料，因多種因素引致發(fā)生的急性消化道器官組織大出血癥狀，在現(xiàn)階段我國消化科基礎(chǔ)性臨床醫(yī)學(xué)實(shí)踐工作的的綜合性實(shí)踐過程中，本身缺乏常見性，因此切實(shí)做好針對此類患者臨床診斷與治療處置過程的規(guī)范性研究分析工作，本身具備極其充分的經(jīng)驗(yàn)參考價(jià)值。急性消化出血患者因外科手術(shù)因素或者是糖尿病并發(fā)癥因素而誘導(dǎo)發(fā)生的視力扎障礙病理問題，本身具備一定表現(xiàn)程度的特殊性。本文以1例急性消化道出血致視力障礙患者作為對象展開了基礎(chǔ)研究。

1.病例資料

患者，男，58歲，因“間斷嘔血4次”收住消化內(nèi)科。入院后查胃鏡示：胃底巨大潰瘍（A1期），胃體淺表潰瘍、糜爛性胃炎、糜爛性十二指腸球炎。治療中患者再次嘔血，量900ml，轉(zhuǎn)至我科就診。查體：T35.6℃，P48次/分，R17次/分，BP70/40mmHg，精神差，表情淡漠，貧血貌，瞼結(jié)膜、甲床蒼白，心肺無異常，腹軟，上腹部壓痛（+）。血常規(guī)：WBC9.34×109/L，N86.6%，RBC3.39×1012/L，Hb104g/L，PLT154×109/L。

借由針對患者的基礎(chǔ)性臨床既往病史展開調(diào)查，證實(shí)患者在本次就診之前具備糖尿病既往病史，否認(rèn)患者具備各型肝炎和肺結(jié)核等傳染性疾病既往病史，否認(rèn)患者有接受外科手術(shù)治療史和其他手術(shù)外傷史，否認(rèn)患者有基礎(chǔ)性藥物過敏史。

經(jīng)由對患者展開全身性基礎(chǔ)指標(biāo)狀態(tài)檢查，證實(shí)患者基礎(chǔ)發(fā)育狀態(tài)正常，日常性飲食營養(yǎng)支持狀態(tài)較為良好，入院就診時(shí)點(diǎn)患者的神志意識狀態(tài)較為清醒，患者全身的皮膚黏膜組織均未出現(xiàn)表現(xiàn)程度顯著的黃染現(xiàn)象，患者的全身皮膚組織表面結(jié)構(gòu)均未出現(xiàn)表現(xiàn)顯著的瘀點(diǎn)瘀斑現(xiàn)象和褥瘡現(xiàn)象?；颊叩娜矸植嫉臏\表性淋巴結(jié)組織結(jié)構(gòu)中未出現(xiàn)腫大現(xiàn)象?；颊叩念^顱結(jié)構(gòu)中不存在存在顳骨部分缺損現(xiàn)象。患者的眼部結(jié)膜生理組織中未發(fā)現(xiàn)蒼白現(xiàn)象、出血現(xiàn)象、充血現(xiàn)象，以及水腫現(xiàn)象，患者的雙眼鞏膜組織中未出現(xiàn)黃染現(xiàn)象，雙側(cè)瞳孔直徑參數(shù)指標(biāo)測定值為4.20mm，對自然光的反射作用充分存在?；颊叨M織結(jié)構(gòu)處在正常狀態(tài)，患者的乳突部位不存在壓痛現(xiàn)象，

2.治療方法

急診行剖腹探查、胃大部切除術(shù)，術(shù)中輸紅懸4U、血漿800ml，術(shù)后第1日復(fù)查血常規(guī)：RBC2.5×1012/L，Hb78g/L，并給予短效胰島素治療。術(shù)后第5日患者突發(fā)視力喪失，頭顱CT平掃無異常，請眼科會診后考慮為缺血性視網(wǎng)膜病變，建議省級醫(yī)院進(jìn)一步檢查。術(shù)后第9日在省人民醫(yī)院眼科就診后診斷為雙眼缺血性視神經(jīng)病變，結(jié)合患者糖尿病病史多年，同時(shí)考慮糖尿病眼底病變，給予派立明、尼目克司、曲氨耐德滴眼液，另予以改善微循環(huán)、擴(kuò)血管、控制血糖等治療2天后患者光感恢復(fù)，治療4天后視力恢復(fù)，出院后隨訪患者一般情況良好，視力恢復(fù)至術(shù)前水平。

3.結(jié)果

本例患者經(jīng)由實(shí)施剖腹探查、胃大部切除術(shù)，以及術(shù)后短效胰島素治療處置過程，術(shù)后第五日突發(fā)急性視力功能喪失問題，在綜合考慮患者可能發(fā)生缺血性視網(wǎng)膜病變和糖尿病眼底病變問題條件下，借由針對患者實(shí)施派立明、尼目克司、曲氨耐德滴眼液藥物治療干預(yù)，以及改善微循環(huán)、擴(kuò)血管、控制血糖等治療干預(yù)過程，支持和確保了患者的視力功能實(shí)現(xiàn)了完全恢復(fù)，取得了較好的臨床隨訪結(jié)果。

4.討論

此例患者出現(xiàn)視力喪失原因?yàn)椋禾悄虿∫暰W(wǎng)膜病變（DRP）與缺血性視神經(jīng)病變，DRP是糖尿病最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，其發(fā)生率與糖尿病病程、發(fā)病年齡、控制血糖等情況相關(guān)，該患者平素?zé)o健康體檢史，其糖尿病病程長短無法得知，相應(yīng)患者從未使用降糖藥物控制血糖，此次以急性上消化道出血就診，因短時(shí)間內(nèi)大量失血出現(xiàn)失血性休克、導(dǎo)致視盤水腫、突然視力喪失。故通過此病例的診治，筆者體會到：

（1）目前已進(jìn)入老齡化社會，接受外科手術(shù)的老年病人通常合并有多種長期慢性疾病、營養(yǎng)不良、多器官功能受損或功能障礙，這些老年病人往往要接受一次或多次的擇期或急診外科手術(shù)[1]，術(shù)前要重視病史采集，評估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)；重視對合并有內(nèi)科疾病患者的多學(xué)科聯(lián)合治療，此患者術(shù)前雖然已使用胰島素，但術(shù)后未有效嚴(yán)格控制血糖之教訓(xùn)深刻；

（2）老年患者各組織器官結(jié)構(gòu)和功能已逐漸退化和病變，臨床上表現(xiàn)為某個(gè)系統(tǒng)或多個(gè)系統(tǒng)疾病，一旦有諸如失血等應(yīng)激情況發(fā)生，則使器官發(fā)生序貫性的病變，此時(shí)病情迅速惡化[2]，故術(shù)前及術(shù)中如果失血量較多，雖術(shù)后Hb＞70g/L，仍應(yīng)積極采取輸血治療以盡早恢復(fù)有效血容量，密切觀察病情，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

【參考文獻(xiàn)】

[1]于健春.老年病人手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估.中國實(shí)用外科雜志 ,2009,29(2)：189-190.

[2]孫誠宜、陳自力.老年病人特點(diǎn)及圍手術(shù)期處理.中國實(shí)用外科雜志，2009,29(2)：176-177.