張弦麗 殷玲麗

（深圳市羅湖區(qū)慢性病防治院結(jié)核病防治科 廣東 深圳 518024）

1.病例資料

患者女性，17歲，2017年7月28日因咳嗽、咳痰2月，在外院就診，查胸片示：左肺斑片狀模糊影，左下肺不張，考慮肺結(jié)核，查痰抗酸桿菌涂片（2+），血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能未見異常，8月1日患者出現(xiàn)發(fā)熱，8月2日到我院就診，查體：體溫40.0℃，脈搏98次/min，呼吸28次/min，血壓125/81mmHg，體重48kg。急性病容，聽診左下肺呼吸音減弱。診斷為繼發(fā)性肺結(jié)核，左肺，涂（陽），培（未做），初治。予異煙肼（H）0.3g/d，利福平（R）0.6g/d，吡嗪酰胺（Z）1.50g/d，乙胺丁醇（E）0.75g/d四聯(lián)抗結(jié)核治療。患者高熱不退，轉(zhuǎn)深圳市第三人民醫(yī)院住院，因左肺下葉肺不張，住院期間行三次支氣管擴(kuò)張術(shù)，繼續(xù)予HRZE抗結(jié)核治療，治療期間未服用其它藥物?；颊呖人?、發(fā)熱癥狀消失，8月29日出院來我院門診繼續(xù)予HRZE抗結(jié)核治療。

抗結(jié)核治療1月余，患者出現(xiàn)四肢無力，并進(jìn)行性加重直至雙下肢無法行走。9月20日在我院門診查體：上肢肌力4級(jí)，下肢肌力3級(jí)，肌張力降低，腱反射減弱，無震顫及抽動(dòng)，無肌肉萎縮，無肢體麻木疼痛等感覺異常，無肢體皮膚蒼白及出汗等神經(jīng)功能障礙。查血鉀4.2mmol/L，空腹血糖5.5mmol/L，血白細(xì)胞4.5×109/L，紅細(xì)胞3.58×1012/L，血小板308×109/L，血尿酸273umol/L，甲狀腺功能五項(xiàng)、頭顱CT未見異常，未行肌電圖檢查。當(dāng)時(shí)首先考慮吡嗪酰胺所致，停用吡嗪酰胺，繼續(xù)服用異煙肼、利福平、乙胺丁醇，劑量不變。1周后，患者上述情況無改善，并繼續(xù)加重，繼而停用乙胺丁醇，更改治療方案為HRZ，3天后患者四肢肌力有所恢復(fù)，1周后患者可下床緩慢行走，半個(gè)月后雙下肢可自行走動(dòng)，僅雙手肌力未完全恢復(fù)，肌力4級(jí)，患者其它狀況良好。大約1個(gè)月后患者四肢活動(dòng)自如如正常人，肌力、肌張力、腱反射均正常。復(fù)查胸片示病灶明顯吸收，痰涂片陰轉(zhuǎn)。

2.討論

抗結(jié)核藥物常見的不良反應(yīng)為高尿酸血癥、肝損傷、過敏反應(yīng)、血液系統(tǒng)不良反應(yīng)、腎損傷、視力下降等[1-4]，引起四肢無力、活動(dòng)障礙的報(bào)道罕見。關(guān)節(jié)和肌肉疼痛多發(fā)生于使用吡嗪酰胺、左氧氟沙星的患者[5]，本例患者出現(xiàn)起四肢無力、活動(dòng)障礙時(shí)，查血鉀、血糖、甲狀腺功能均正常，排除了低鉀血癥、低血糖及甲狀腺功能異常引起的四肢無力；頭顱CT未見異常，排除了大腦器質(zhì)性病變。首先考慮抗結(jié)核藥物吡嗪酰胺所致，然而停藥一周，患者癥狀沒有緩解反而加重，則考慮非吡嗪酰胺所致的不良反應(yīng)，故停用乙胺丁醇，繼續(xù)用HRZ治療，此后患者癥狀緩解，四肢肌力逐漸恢復(fù)，1個(gè)月后四肢活動(dòng)自如，肌力、肌張力、腱反射均正常。綜上所述，該患者出現(xiàn)四肢無力、活動(dòng)障礙系抗結(jié)核藥物乙胺丁醇所致。

乙胺丁醇作為一線抗結(jié)核藥，其不良反應(yīng)較少且多為輕微，總發(fā)生率在2%以下[6-7]，而致四肢無力、活動(dòng)障礙，筆者檢索了相關(guān)文獻(xiàn)未見報(bào)道。該藥作為合成抑菌抗結(jié)核藥，其作用機(jī)理尚未完成闡明，為避免再次發(fā)生不良反應(yīng)，未再讓患者試服。乙胺丁醇致四肢無力、活動(dòng)障礙的機(jī)理尚待進(jìn)一步討論。

【參考文獻(xiàn)】

[1]譚守勇.重視抗結(jié)核藥物不良反應(yīng)[J].中國防癆雜志,2016,38(2)： 85-86.

[2]Pan HQ，Bele S,Feng Y,et al.Analysis of the economic burden of diagnosis and treatment of tuberculosis patients in rural China.Int J Tuberc Lung Dis,2013 ,17 (12) ：1575-1580.

[3]謝娟.乙胺丁醇引起耳鳴、眩暈、共濟(jì)失調(diào)1例[J].臨床肺科雜志 , 2011,16(11)： 1783.

[4]曾安津，董霞.肺結(jié)核患者抗結(jié)核藥物治療不良反應(yīng)[J].臨床肺科雜志, 2012,17(12)： 2226.

[5]雷建平.我國結(jié)核病化療藥物不良反應(yīng)的防治現(xiàn)狀與進(jìn)展[J].中國防癆雜志, 2014,36(9)： 774-782.

[6]唐神結(jié)，高文主編.結(jié)核病化學(xué)治療藥物.臨床結(jié)核病學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：171-184.

[7]陳新謙，金有豫，湯光主編.抗結(jié)核藥.新編藥物學(xué)[M].第十七版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：105-111.