武曰才 尤占彪

（山西省汾陽(yáng)醫(yī)院 山西 汾陽(yáng) 032200）

顱腦手術(shù)因?yàn)椴僮鲝?fù)雜，創(chuàng)傷大，時(shí)間長(zhǎng)，手術(shù)時(shí)血腦屏障被破壞，手術(shù)中患者腦組織暴露時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)后需要留置引流管，加之術(shù)后患者抵抗力降低，所以容易發(fā)生術(shù)后顱內(nèi)感染；由于腦脊液是一種營(yíng)養(yǎng)豐富的培養(yǎng)基，一旦發(fā)生感染后易導(dǎo)致感染菌大量繁殖，使病情加重，不但影響患者手術(shù)后腦神經(jīng)功能的恢復(fù)，嚴(yán)重的還可危及生命。顱內(nèi)感染臨床治療原則為抗感染、引流感染的腦脊液以加快腦脊液置換并降低顱內(nèi)壓。傳統(tǒng)方法需要多次反復(fù)穿刺引流，但每次引流腦脊液有限，反復(fù)穿刺對(duì)患者身體損傷較大，較易引起繼發(fā)性感染等并發(fā)癥，且加重患者心理負(fù)擔(dān)，對(duì)患者轉(zhuǎn)歸不利。腰大池持續(xù)引流術(shù)具有療效確切、操作簡(jiǎn)單安全、帶管時(shí)間長(zhǎng)且可動(dòng)態(tài)觀察腦脊液等特點(diǎn)，正廣泛應(yīng)用于神經(jīng)外科臨床[1]。該引流術(shù)還可用于治療腦室出血、顱內(nèi)感染、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦脊液漏等。

1.資料與方法

1.1 一般資料

2016年1月—2017年12月在我院神經(jīng)外科顱腦術(shù)后并發(fā)顱內(nèi)感染的19例患者均行持續(xù)腰大池引流，部分輔以鞘內(nèi)注射治療。19例患者中男10例，女9例；年齡58～82歲，平均70歲；顱腦外傷術(shù)后8例，高血壓腦出血術(shù)后8例，顱腦腫瘤術(shù)后2例，動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)后1例；合并糖尿病、心肺疾患6例；術(shù)后均出現(xiàn)高熱、頭痛、意識(shí)加深、顱內(nèi)壓增高及腦膜刺激征陽(yáng)性等臨床表現(xiàn)。

1.2 實(shí)驗(yàn)室檢查

常規(guī)行血常規(guī)、尿常規(guī)檢查及胸部X線檢查，排除肺部、泌尿系等明顯感染。行腰椎穿刺，腦脊液外觀呈淡黃色或乳黃色，個(gè)別有肉眼可見(jiàn)白色渾濁，壓力均＞200mmH2O，白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，蛋白增高、糖降低，行腦脊液培養(yǎng)，其中3例為陽(yáng)性，分別為表皮葡萄球菌1例和鮑曼不動(dòng)桿菌2例。

1.3 方法

患者側(cè)臥于硬板床上，頭向前胸部屈曲，兩手抱膝緊貼腹部，使軀干呈弓形，以L3～L4或L4～L5間隙為穿刺點(diǎn)進(jìn)行腰椎穿刺術(shù)，進(jìn)針4～6cm見(jiàn)腦脊液回流后將引流管送入蛛網(wǎng)膜下腔10～15cm，邊推進(jìn)引流管邊拔出穿刺針，確定引流通暢并對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)無(wú)刺激，拔出穿刺針芯，無(wú)菌敷料覆蓋穿刺點(diǎn)，將引流管沿背部向上固定，安置三通裝置并連接好引流袋后妥善固定并懸吊于床旁。將腦脊液流速控制在2～5滴/min，約10ml/h，200～240ml/d。引流期間需要注意密切觀察引流是否通暢，管路連接處的固定是否完好，引流管固定后，確保各個(gè)連接部位形成一個(gè)完全封閉的引流系統(tǒng)；腰大池引流過(guò)程中還應(yīng)確保腦脊液能夠緩慢且持續(xù)地進(jìn)行引流[2]，并通過(guò)調(diào)整引流管的高度對(duì)引流的速度進(jìn)行有效控制，避免引流過(guò)快導(dǎo)致顱內(nèi)壓驟降，引流過(guò)慢時(shí)，引流液中的一些小血塊及分解產(chǎn)物堵塞引流管。引流期間應(yīng)每日記錄引流量、引流液顏色；穿刺點(diǎn)每日消毒。19例顱內(nèi)感染患者中，其中有13例在腰大池引流的基礎(chǔ)上，將腦脊液藥敏試驗(yàn)的敏感抗生素鞘內(nèi)注入治療，每日1至2次，推藥速度0.5～1ml/min輔助治療。顱內(nèi)感染好轉(zhuǎn)后，將引流管夾閉24h，觀察未出現(xiàn)體溫上升、頭痛加劇等癥狀再拔除引流管。

1.4 診斷與評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.4.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)：患者出現(xiàn)以下指標(biāo)3項(xiàng)以上（包括3項(xiàng)）陽(yáng)性者，則臨床診斷為顱內(nèi)感染。①發(fā)熱：患者體溫高于38.5℃；②患者有腦膜刺激征（+）；③患者的腦脊液培養(yǎng)：細(xì)菌（+）；④患者伴有劇烈的嘔吐、頭痛甚至淡漠；⑤患者的血常規(guī)檢查：中性粒細(xì)胞＞75%，白細(xì)胞總數(shù)＞10×109/L；⑥腦脊液常規(guī)：中性粒細(xì)胞＞75%，白細(xì)胞總數(shù)＞500×106/L[3]。

1.4.2 評(píng)價(jià)指標(biāo)：治愈：經(jīng)過(guò)治療，患者癥狀表現(xiàn)和體征基本消失持續(xù)時(shí)間≥3d，同時(shí)腦脊液實(shí)驗(yàn)室檢查與外周血檢查各指標(biāo)均顯示正常，且腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)持續(xù)復(fù)查3次均呈陰性；無(wú)效：未達(dá)到上述要求或者病情加重[4]。

2.結(jié)果

19例顱內(nèi)感染患者中，均行持續(xù)腰大池引流，其中13例嚴(yán)重顱內(nèi)感染患者經(jīng)引流管向蛛網(wǎng)膜下腔注入敏感抗生素，結(jié)果16例感染患者引流術(shù)后5～7天體溫正常，腦脊液化驗(yàn)連續(xù)三次正常，治愈出院；2例有基礎(chǔ)疾患的患者效果差，感染控制不理想，患者自動(dòng)出院；一例嚴(yán)重感染患者死亡。

3.討論

由于人體血腦屏障的存在，臨床上顱內(nèi)感染患者單純使用抗生素靜脈滴注療效極差[5]。傳統(tǒng)的腰椎穿刺術(shù)需要反復(fù)多次穿刺，創(chuàng)傷大，收效甚微。腰大池持續(xù)腦脊液引流的效果最為快速、有效，該術(shù)在腰大池穿刺置管，具有微創(chuàng)、引流充分和穩(wěn)定等優(yōu)點(diǎn)，在分流減壓的同時(shí)還可監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓，有利于受損硬膜的修復(fù)，還可將感染的腦脊液引流至體外，加快毒素和壞死組織的清除，促進(jìn)新的腦脊液分泌，對(duì)有炎性反應(yīng)的腦脊液進(jìn)行沖洗置換[6]。由于每日引流量＞200ml，顯著提高腦脊液循環(huán)速度與置換速度，縮短疾病治療時(shí)間[7]。腰大池引流用于控制顱內(nèi)感染應(yīng)盡早，在有效建立引流通道的同時(shí)，將腦室內(nèi)與蛛網(wǎng)膜下腔中的炎性物質(zhì)與病原菌及時(shí)清除，防止腦脊液循環(huán)通路堵塞，給患者帶來(lái)不必要的經(jīng)濟(jì)和身體上的損傷，并且經(jīng)鞘內(nèi)送檢化驗(yàn)和用藥治療方便。但行腰大池引流時(shí)，一定要排除以下禁忌癥：①有腦疝傾向者；②梗阻性腦積水致椎管內(nèi)腦脊液不通者；③腦脊液形狀不適于引流者（腦脊液粘稠）；④躁動(dòng)不能配合者；⑤脊柱畸形者；⑥局部皮膚感染者[8]。

綜上所述，持續(xù)腰大池引流在神經(jīng)外科臨床中已得到廣泛應(yīng)用，其具有創(chuàng)傷小、可控引流速度和引流量、患者恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，應(yīng)用于顱內(nèi)感染患者聯(lián)合鞘內(nèi)注射為治療手段，安全有效。