安帆 吳玗索 安云

（1四川大學(xué)華西第二醫(yī)院婦科 四川 成都 610041）

（2四川省友誼醫(yī)院呼吸內(nèi)科 四川 成都 610041）

鉑類(lèi)是一類(lèi)抗腫瘤類(lèi)藥物，在卵巢癌、肺癌、膀胱癌、睪丸癌、淋巴瘤、輸卵管癌、結(jié)直腸癌，小細(xì)胞肺癌、轉(zhuǎn)移性乳腺癌[1]等多種類(lèi)型的腫瘤治療中發(fā)揮著極為重要的作用，目前臨床常用的鉑類(lèi)藥物的主要包括：順鉑、奈達(dá)鉑、卡鉑、洛鉑、奧沙利鉑。隨著鉑類(lèi)藥物在臨床中廣泛應(yīng)用，用藥療程的增加，不良反應(yīng)發(fā)生率明顯上升，鉑類(lèi)藥物的過(guò)敏反應(yīng)報(bào)道也越來(lái)越多。

鉑類(lèi)藥物過(guò)敏反應(yīng)輕度表現(xiàn)為皮疹或瘙癢，中度過(guò)敏反應(yīng)有面部潮紅、瘙癢、指端麻木、血管性水腫、手掌紅斑、紅斑疹、腹瀉[2]等，重度過(guò)敏反應(yīng)有支氣管痙攣、心絞痛、心動(dòng)過(guò)速、低血壓、高血壓、哮鳴音、胸痛等不良表現(xiàn)[3]，嚴(yán)重者可致過(guò)敏性休克，危及生命。多數(shù)發(fā)生于用藥后5個(gè)或6個(gè)療程的患者中[4]。國(guó)外報(bào)道鉑類(lèi)藥物中順鉑與卡鉑的過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生率為10%～27%[5]，奧沙利鉑的過(guò)敏反應(yīng)發(fā) 生率為12%～16%，近年來(lái)有上升趨勢(shì)[6]。

在婦科惡性腫瘤卵巢癌、宮頸癌、內(nèi)膜癌的治療中，鉑類(lèi)藥物是一線(xiàn)化療藥物，如果停用鉑類(lèi)藥物，會(huì)終斷化療，影響化療效果。鉑脫敏療法可有效治療和預(yù)防鉑類(lèi)過(guò)敏，使得對(duì)鉑類(lèi)化療發(fā)生過(guò)敏的婦科惡性腫瘤患者得以順利完成化療療程，提高患者5年生存率。2012-2016年，我院婦科化療患者進(jìn)行鉑類(lèi)脫敏治療300多療程，成功脫敏290療程，其中再次發(fā)生輕度過(guò)敏反應(yīng)45例，中度過(guò)敏反應(yīng)的15例，重度過(guò)敏反應(yīng)的8例，過(guò)敏性休克2例，無(wú)1例死亡。

1.用藥護(hù)理

1.1 脫敏前詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病員有無(wú)鉑類(lèi)過(guò)敏史，其過(guò)敏的程度，并做好紅色過(guò)敏標(biāo)識(shí)，對(duì)于前次發(fā)生過(guò)嚴(yán)重的鉑類(lèi)過(guò)敏反應(yīng)，是不能進(jìn)行鉑類(lèi)脫敏治療的。

1.2 我科鉑類(lèi)藥物脫敏預(yù)處理方案在48小時(shí)內(nèi)完成，第一個(gè)24小時(shí)為口服抗過(guò)敏藥物，第二個(gè)24小時(shí)靜脈輸注抗過(guò)敏藥物后，在生物安全柜內(nèi)由取得化療藥配置資質(zhì)的護(hù)師進(jìn)行藥物配置，共準(zhǔn)備3種濃度的鉑類(lèi)溶液，分別含1/100、1/10總劑量的鉑類(lèi)，稀釋于250ml 5%葡萄糖溶液中，總量剩余的部分為第3 種濃度[7]，即鉑類(lèi)化療原液，稀釋于250ml 5%葡萄糖溶液中，配置完成后放入避光套內(nèi)。

1.3 在脫敏前一晚22∶00及第二天早晨6∶00各口服地塞米松7.5mg，口服地塞米松時(shí)不能空腹。

1.4 在脫敏藥輸注前30分鐘給予生理鹽水100ml+地塞米松10mg靜脈滴注，苯海拉明50mg肌肉注射，脫敏藥物輸注時(shí)使用避光輸液器，由護(hù)師及高年級(jí)護(hù)士給予一級(jí)護(hù)理，床旁心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征（每15min測(cè)量生命體征一次），觀(guān)察皮膚有無(wú)瘙癢、紅疹、皮疹、有無(wú)心慌、氣緊、胸悶等不適。

1.5 鉑類(lèi)藥物脫敏分為三個(gè)梯度逐次遞增：

1.5.1 第一梯度為2ml/h，5ml/h，10ml/h，20ml/h各15分鐘（貝朗）靜脈輸液泵靜脈泵入。

1.5.2 第二梯度為5ml/h，10ml/h，20ml/h，40ml/h各15分鐘（貝朗）靜脈輸液泵靜脈泵入。

1.5.3 第三梯度為10ml/h，20ml/h，40ml/h各15分鐘靜脈泵入后，75ml/h（貝朗）靜脈輸液泵靜脈泵入直到最后脫敏完成。

2.病情觀(guān)察

密切觀(guān)察病人病情變化，做好生命體征監(jiān)測(cè)及記錄，每15分鐘巡視病人，并調(diào)整輸注藥物的劑量，觀(guān)察病人的神志、血壓、脈搏、尿量、皮膚、指端以及自覺(jué)癥狀，做到早發(fā)現(xiàn)，早搶救。對(duì)于已經(jīng)發(fā)生了過(guò)敏性休克的，立即停藥，平臥、氧氣吸入、保暖；并密切觀(guān)察記錄血壓、脈搏、呼吸、尿量等；同時(shí)，給予地塞米松10mg 靜脈注射，抗組織胺類(lèi)藥物如鹽酸異丙嗪25～50mg肌注，10%葡萄糖酸鈣10～20ml 稀釋后靜脈緩注。經(jīng)上處理，如病情不緩解，血壓不升，需及時(shí)建立靜脈通2處以上，及時(shí)靜脈給予搶救藥物。即刻皮下注射0.1%鹽酸腎上腺素0.5～1ml，如癥狀不緩解[8]，可每10～30min皮下注射0.1%鹽酸腎上腺素0.5ml 或0.1% 鹽酸腎上腺素0.5ml + 50%GS 40ml 靜脈注射，直至脫離危險(xiǎn)期，同時(shí)因血管活性物質(zhì)釋放，使體內(nèi)血漿廣泛滲出，血液常有濃縮，使血容量減少，可于30～60min 內(nèi)快速靜脈滴入500～1000ml 5%葡萄糖生理鹽水或平衡液，繼而可用低分子右旋醣酐。如血壓仍不回升，則考慮升壓藥，如多巴胺、去甲腎上腺素等，病情無(wú)好轉(zhuǎn)，可轉(zhuǎn)入ICU繼續(xù)搶救。

3.心理護(hù)理

在搶救過(guò)程中要做到及時(shí)準(zhǔn)確、操作熟練，嚴(yán)密觀(guān)察病人病情變化，準(zhǔn)確記錄各項(xiàng)生命體征，對(duì)病人及家屬做好解釋?zhuān)矒岵∪耍参亢眉覍?，通過(guò)心理護(hù)理建立良好的護(hù)患關(guān)系，減輕患者的焦慮、恐懼，積極主動(dòng)配合進(jìn)行各項(xiàng)檢查、操作。

4.飲食護(hù)理

指導(dǎo)病人高維生素、高蛋白、高熱量、易消化的飲食，對(duì)于胃腸道不良反應(yīng)嚴(yán)重患者，可以給予靜脈補(bǔ)液或者輸注卡文。

5.健康宣教

在化療前應(yīng)詢(xún)問(wèn)病員有無(wú)過(guò)敏史，并做好床頭及手腕帶上的標(biāo)記，時(shí)刻提醒醫(yī)護(hù)人員，能夠保證病員在治療護(hù)理時(shí)的安全。在輸注大劑量鉑類(lèi)藥物前30分鐘時(shí)，輸注速度調(diào)整為2秒1滴，可以有效減輕鉑類(lèi)藥物的過(guò)敏反應(yīng)，并詳細(xì)介紹鉑類(lèi)化療藥的不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)，讓病人及家屬能認(rèn)識(shí)到鉑類(lèi)藥物過(guò)敏表現(xiàn)有哪些，讓病人及家屬參與到醫(yī)療安全中來(lái)，對(duì)于已經(jīng)發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)的病人及家屬應(yīng)耐心解釋?zhuān)谙麓位煏r(shí)務(wù)必要向醫(yī)務(wù)人員提供已發(fā)生了過(guò)敏反應(yīng)的病史，以便更準(zhǔn)確的、更安全的進(jìn)行治療。

按三梯度進(jìn)行鉑類(lèi)藥物靜脈泵入，能有效治療鉑類(lèi)藥物的過(guò)敏。護(hù)理人員要熟悉鉑類(lèi)藥物的不良反應(yīng)和應(yīng)對(duì)措施，向患者說(shuō)明用藥目的，講解藥物的不良反應(yīng)和處理方法，使患者心中有數(shù)，避免緊張和恐懼。用藥過(guò)程中密切觀(guān)察患者反應(yīng)，加強(qiáng)巡視，隨時(shí)備好急救用品和藥物；準(zhǔn)確判斷病情、及時(shí)準(zhǔn)確用藥和迅速有效的搶救[9]，應(yīng)提高鉑類(lèi)藥物過(guò)敏的防范意識(shí)，確保用藥安全。對(duì)于鉑類(lèi)脫敏的治療護(hù)理進(jìn)行更多的討論及研究。

[1]林曉雯，張艷華.鉑類(lèi)抗腫瘤藥的進(jìn)展與臨床評(píng)價(jià)[J].中國(guó)醫(yī)院用藥評(píng)價(jià)與分析，2011，11(1)：4-7.

[2]王玲，高燕華，楊保鉑.類(lèi)藥物治療婦科腫瘤致過(guò)敏反應(yīng)19例臨床護(hù)理[J].齊魯護(hù)理雜志，2012，18(7)：73-74.

[3]尹聰.卡鉑用于婦科腫瘤致過(guò)敏反應(yīng)研究進(jìn)展[J].河北北方學(xué)院學(xué)報(bào)（自然科學(xué)版)，2014，30(5)114-116.

[4]李雷，向陽(yáng).鉑類(lèi)藥物超敏反應(yīng)的研究進(jìn)展[J].中華婦產(chǎn)科雜志，2016，51(11)：877-880.

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[7]李克敏.卡鉑皮試及其臨床應(yīng)用價(jià)值的循證證據(jù)[J].現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展，2013，22(4)：336-338.

[8]李小寒，尚少梅.基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)[M].4版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：276-277.

[9]彭軍，王家玉，周世瓊，等.奧沙利鉑化療致過(guò)敏反應(yīng)的急救體會(huì)[J].長(zhǎng)江大學(xué)學(xué)報(bào)（自然科學(xué)版），2011，8(11)：201.