王亞

（黃岡市黃梅縣第二人民醫(yī)院大內(nèi)科 湖北 黃岡 435502）

1.臨床資料

2015年1 月—2017年6月共收治口服有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者87例，其中女81例、男6例，年齡16～89歲，服藥時間1h～10h，口服藥量5ml～500ml，輕度中毒36例，中度中毒42例，重度中毒9例。

2.護(hù)理體會

2.1 成立應(yīng)急小組?？剖医M建應(yīng)急小組，成員2～4人，為當(dāng)天固定班次人員或彈性班次人員。一旦出現(xiàn)應(yīng)急情況，一名護(hù)士使用靜脈留置針迅速建立兩組靜脈通道，一組通道用于特殊藥物使用，一組通道用于普通藥物靜脈輸注，并立即抽取血液送檢；一名護(hù)士測量患者生命體征，并密切觀察病人病情變化；一名護(hù)士準(zhǔn)備洗胃物品進(jìn)行洗胃?？诜袡C(jī)磷農(nóng)藥中毒患者多因家庭或鄰里糾紛而引發(fā)自殺行為，每次送患者入院時，家屬及隨行人員眾多，情緒都較激動，如搶救不及時、搶救人員少等，都可觸發(fā)家屬及隨行人員出現(xiàn)過激情緒和行為。醫(yī)生、護(hù)士有條不紊、熟練的搶救，能安撫家屬及隨行人員的情緒，避免引發(fā)不必要的糾紛。

2.2 插管?？诜袡C(jī)磷農(nóng)藥中毒的患者，來醫(yī)院時，除神志不清者外，患者情緒均較激動，表現(xiàn)為抗拒和不配合。如經(jīng)口腔插入胃管，胃管刺激舌根、咽部引發(fā)嘔吐反射，患者惡心感強(qiáng)，耐受性差，而整個洗胃過程時間較長，患者常出現(xiàn)自行拔管、咬管、拒絕再次插管等行為。在臨床中我們常選擇經(jīng)鼻插胃管的方法。經(jīng)鼻插胃管，胃管因鼻腔解剖位置而較容易固定，胃管不容易隨患者嘔吐、頭部擺動等行為移動位置；患者惡心感不明顯，耐受性好，容易接受和配合整個洗胃過程。

插管方法：

2.2.1 檢查鼻腔情況，選擇鼻粘膜完整、鼻口腔通道通暢的鼻腔進(jìn)行操作。

2.2.2 使用胃管測量患者鼻尖至耳垂的距離，在相應(yīng)位置做好記號；再從記號處測量鼻尖至患者劍突下5～10厘米位置處做好標(biāo)記。使用石蠟油潤滑整個胃管。

2.2.3 插管時，護(hù)士站在患者頭上方的位置，左手將患者的鼻尖向上推壓，使鼻腔充分暴露，右手握住胃管呈執(zhí)筆式垂直于面部進(jìn)入鼻腔。在進(jìn)入鼻、口腔通道時動作要輕柔，可轉(zhuǎn)動胃管輕輕插入，減少因插管導(dǎo)致鼻粘膜出血。在進(jìn)入鼻、口腔通道后，此時動作要停一下，言語安撫病人，指導(dǎo)患者做吞咽動作，同時抬起患者頭部（無論是清楚還是昏迷病人）使患者低頭，保持腭咽弓最大弧度，隨著患者吞咽動作迅速送入胃管。同時密切觀察患者面色、口唇顏色，一旦出現(xiàn)口唇紫紺、呼吸急促、嗆咳等，應(yīng)立即停止插管，避免誤入氣管。

2.3 洗胃液。在農(nóng)村，因農(nóng)藥的隨手可得性，患者可能服用多種農(nóng)藥。洗胃一般選用清水或生理鹽水，但有報道清水洗胃致低鈉血癥，為避免低滲體質(zhì)致水中毒[1]，在臨床中我們常規(guī)選擇0.9%食鹽配置32～35℃[2]溫鹽水進(jìn)行洗胃。以洗胃桶作為標(biāo)準(zhǔn)容器，稱量好食鹽包，洗胃時直接放入洗胃桶即可。

2.4 體位。洗胃時患者頭偏向一側(cè)，頭低、左側(cè)臥位。洗胃過程中，可協(xié)助患者頭偏向一側(cè)，變換體位，由左側(cè)臥位至平臥位至右側(cè)臥位至平臥位，反復(fù)多次，使洗胃溶液充分清洗胃粘膜皺襞各個部位。

2.5 洗胃機(jī)的使用。洗胃機(jī)有全自動和手動兩種，無論哪種洗胃方式，洗胃第一步都是抽吸，盡量把農(nóng)藥原液抽出體外。洗胃早期每次洗胃溶液可調(diào)至200～300ml，減少農(nóng)藥原液進(jìn)入十二指腸的機(jī)會；洗胃中期每次洗胃溶液可調(diào)至300～500ml，使洗胃溶液充分清洗胃部；洗胃后期每次洗胃溶液可調(diào)至200～300ml，減少因長時間洗胃對胃部的物理刺激。在洗胃機(jī)洗胃過程中，特別是全自動洗胃機(jī)，要注意觀察洗胃溶液進(jìn)出量，原則是量出為入。全自動洗胃機(jī)是固定程序，抽吸胃內(nèi)溶液壓力達(dá)到一定的閾值，即進(jìn)入注水環(huán)節(jié)。因食物堵管、或胃管側(cè)孔吸附在胃粘膜處，都可導(dǎo)致空吸而使洗胃溶液在胃內(nèi)存留，所以洗胃機(jī)洗胃每3～4個吸、注周期，需分離洗胃管和洗胃機(jī)，使胃管流出胃內(nèi)存液，護(hù)士密切觀察患者腹部情況，避免引起胃擴(kuò)張、胃壁撕裂等。洗胃機(jī)洗胃至洗胃液澄清、無味可停止第一次洗胃，留置洗胃管。后每4h反復(fù)洗胃，每次總量在1L～2L，每次直至洗出液澄清、無味[3]。

2.6 導(dǎo)瀉。使用20%甘露醇200ml加200ml溫鹽水注入胃管，封住胃管。20%甘露醇為高滲溶液，進(jìn)入胃腸道可使胃腸滲透壓增高，阻礙水分的吸收并使組織液向腸腔內(nèi)滲入，使腸腔內(nèi)容物積蓄增多，產(chǎn)生滲透性腹瀉，從而達(dá)到清潔腸道的作用。輕度中毒的患者，因使用的阿托品量較少，均在胃內(nèi)注入20%甘露醇溶液后1～2小時內(nèi)可排便。而中、重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者，因大劑量使用阿托品，使腸蠕動減慢，在胃內(nèi)注入20%甘露醇溶液后1～2小時均未排便。因此我們對于中、重度有機(jī)磷農(nóng)藥農(nóng)藥中毒的患者，在第一次洗胃結(jié)束，即對患者使用生理鹽水進(jìn)行清潔灌腸。在第二次洗胃結(jié)束，再進(jìn)行一次生理鹽水清潔灌腸，以達(dá)到徹底清潔胃腸道的目的。

2.7 心理護(hù)理?？诜袡C(jī)磷農(nóng)藥患者因自殺行為而極度敏感，任何輕視的眼神、嘲弄的語氣，都能激發(fā)患者放棄生的希望，而抗拒治療。護(hù)士在護(hù)理患者時應(yīng)懷有同情之心，通過言語、表情鼓勵患者接受治療。在洗胃過程中要不斷提醒患者的自殺行為是一種“傻”行為，不會帶給別人任何損失，留下的是孩子、父母親的痛苦，喚醒患者求生欲望，提高患者治療配合度。

2.8 個人防護(hù)。洗胃時護(hù)士穿雨靴、橡膠圍裙、帶長袖橡膠手套、戴口罩，減少護(hù)士在洗胃過程中的農(nóng)藥接觸和吸入。洗胃結(jié)束，洗胃機(jī)導(dǎo)管、洗胃機(jī)灌注容器使用洗潔精清潔，清潔后清水浸泡2～4h，再使用流動水清洗，減少農(nóng)藥殘留，經(jīng)以上處理后再常規(guī)滅菌、消毒。

3.討論

口服有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者，如何盡快祛除體內(nèi)農(nóng)藥，洗胃是重要救治手段之一。護(hù)士熟練掌握洗胃技術(shù)，可加快體內(nèi)毒物排出。護(hù)士在洗胃同時，做好患者和家屬及隨行人員的心理護(hù)理，能喚醒患者求生欲望、取得患者及家屬的配合，為后一步搶救奠定了基礎(chǔ)，從而有效的提高了搶救成功率。

[1]王佑.洗胃引起急性水中毒致癲癇樣抽搐的教訓(xùn)[J].實用護(hù)理雜志，1999,11（15）:42-43.

[2]東順，李永.洗胃液溫度對有機(jī)磷農(nóng)藥農(nóng)藥中毒患者的影響[J].河北醫(yī)藥，2011,33（6）:943-944.

[3]劉洪英，張寶林，劉長茹.重復(fù)洗胃在有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患兒中的應(yīng)用[J].護(hù)理研究，2006,20（1C）:238.