楊維 甘曉琴

（第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所麻醉科手術(shù)室 重慶 400042）

以修復(fù)和重建為主的心臟手術(shù)操作精細(xì)復(fù)雜，傳統(tǒng)的腔鏡技術(shù)難以勝任，達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)作為醫(yī)學(xué)領(lǐng)域機(jī)器人技術(shù)的代表，引領(lǐng)著精準(zhǔn)微創(chuàng)外科技術(shù)的實(shí)現(xiàn)和發(fā)展。通過胸壁小孔即可完成部分先心病的矯正，避免傳統(tǒng)手術(shù)的正中開胸，使手術(shù)更加微創(chuàng)美觀且具有手術(shù)視野清晰，器械整合科技水平高，操作精細(xì)和術(shù)者工作強(qiáng)度低等優(yōu)點(diǎn)[1]。2016年7月我院心外科手術(shù)團(tuán)隊(duì)實(shí)施了重慶市首例機(jī)器人手術(shù)房缺修補(bǔ)術(shù)，至今為止已完成機(jī)器人心臟手術(shù)全部術(shù)式逾 70例。2016年12月完成了一例肺動(dòng)脈瓣下室間隔缺損的矯治手術(shù)，經(jīng)中英文文獻(xiàn)檢索均無此病例報(bào)告，為世界首例手術(shù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

患者女性17歲，因發(fā)現(xiàn)心臟雜音4余年以“先天性室間隔缺損”收治入我院心外科。2016-12-05在全麻下行機(jī)器人體外循環(huán)室間隔缺損心內(nèi)直接縫合術(shù)。

1.2 手術(shù)方法

按照啟動(dòng)體外循環(huán)。連接機(jī)械臂和Trocar，內(nèi)窺鏡30°向上進(jìn)入胸腔后檢查Trocar位置及探查胸腔組織有無粘連，左手插入器械機(jī)器人專用組織鑷右手插入電鏟切開心包，并更換電鏟為持針器，以3-0滌綸線懸吊心包，主動(dòng)脈換瓣線SX-54縫合冷灌針荷包，于主動(dòng)脈根部插入主動(dòng)脈停跳液灌注針。助手于左胸第一肋間鎖骨中線1cm處做主動(dòng)脈阻斷孔，直視下chitwood阻斷鉗阻斷升主動(dòng)脈，在此操作過程應(yīng)注意不要傷及肺小動(dòng)脈或左心耳[2]含血心臟停搏液經(jīng)主動(dòng)脈根部順行間斷灌注保護(hù)心肌，經(jīng)左心耳安置左心引流管。心臟停搏滿意后，機(jī)器人專用圓頭剪刀切開右心室并擴(kuò)大切口滌綸線在右心室切口邊緣做2針牽引線，距肺動(dòng)脈瓣環(huán)5mm處縱行切開主動(dòng)脈，探查：室間隔缺損為肺動(dòng)脈瓣下（干下型），直徑約5mm，以CV-4 GOGE-TEX縫線直接縫合缺損，在修補(bǔ)缺損的最后1～2針后停止心內(nèi)吸引并膨肺，徹底排出右心氣體。注水實(shí)驗(yàn)提示無明顯返流。右心排氣后，開放升主動(dòng)脈，心跳恢復(fù)竇性心律，4-0PDL縫合肺動(dòng)脈切口和右心室，采用TEE評(píng)估檢查原缺損分流消失。輔助循環(huán)穩(wěn)定后停機(jī)，檢查無出血，魚精蛋白2∶1的比例中和肝素，拔出股動(dòng)脈股靜脈插管。退出機(jī)器臂，檢查主動(dòng)脈插管及胸壁打孔穿刺處，退出鏡頭安置胸腔引流管，逐層關(guān)胸。

1.3 結(jié)果

手術(shù)在機(jī)器人輔助下完成，術(shù)中操作順利未發(fā)生中轉(zhuǎn)開胸，未出現(xiàn)由于配合不當(dāng)而發(fā)生故障，患者安全返回病房，未發(fā)生與護(hù)理有關(guān)的并發(fā)癥。整個(gè)手術(shù)耗時(shí)125min，其中機(jī)器人操作時(shí)間182min，體外循環(huán)時(shí)間155min，主動(dòng)脈阻斷時(shí)間為75min，術(shù)中失血為220ml，輸血量400ml，為自動(dòng)復(fù)跳。

2.護(hù)理配合

2.1 巡回護(hù)士配合

（1）由于手術(shù)采用雙腔氣管插管麻醉，巡回護(hù)士必須準(zhǔn)備好2套吸引器保證術(shù)中臺(tái)上臺(tái)下都能夠及時(shí)使用。（2）觀察右上肢外周靜脈及右頸內(nèi)靜脈管道，防止受壓打折必要時(shí)使用延長管加長輸液管道。右頸內(nèi)中心靜脈穿刺點(diǎn)和上腔靜脈插管處距離較近約3cm左右，而停機(jī)后需拔出上腔靜脈的插管，因此兩個(gè)穿刺點(diǎn)的固定尤為重要。頸內(nèi)靜脈穿刺點(diǎn)使用6×8透明輸液貼固定，上腔靜脈插管處使用無菌小紗布覆蓋并用膠布粘貼。（3）由于手術(shù)體位的特殊性，頭后仰時(shí)枕部墊頭圈保護(hù)頸椎，肩關(guān)節(jié)下垂時(shí)應(yīng)保證神經(jīng)及功能不受影響，骶尾部骨性突出部分可用棉墊保護(hù)，腘窩處軟枕，足后跟保持懸空保持其受壓部位的床單干燥平整。有研究[3,4]表明手術(shù)時(shí)間＞150min是壓瘡的危險(xiǎn)指數(shù);在機(jī)器人輔助下，術(shù)中體位固定，無法給予按摩；全身麻醉的藥物作用，使全身肌肉放松，處于完全被動(dòng)狀態(tài)，肌肉和血管失去神經(jīng)支配后舒縮功能喪失，易形成壓瘡[4].因此巡回護(hù)士麻醉前再次評(píng)估患者全身的皮膚狀況，于身體受力點(diǎn)和薄弱處粘貼壓瘡帖保護(hù)。（4）協(xié)助麻醉醫(yī)生用麻醉管道固定架連接并固定好氣管導(dǎo)管，并注意臉部皮膚和眼睛的保護(hù)必要時(shí)加蓋棉墊。（5）肝素的配制使用：患者公斤體重×3mg，遵醫(yī)囑使用前配制，手術(shù)醫(yī)生放置上腔靜脈引流管時(shí)從外周靜脈緩慢推注，同時(shí)關(guān)注患者生命體征。（6）機(jī)器人系統(tǒng)調(diào)試好后定位固定，無菌保護(hù)套裝好后，巡回護(hù)士時(shí)刻提醒室內(nèi)人員注意保護(hù)，避免污染浪費(fèi)。由于機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)專用儀器設(shè)備多，管線復(fù)雜，手術(shù)過程中任何儀器設(shè)備故障都可以直接影響手術(shù)效果[5]術(shù)中務(wù)必保持機(jī)器人3系統(tǒng)各電源及連接線通暢，減少人員走動(dòng)，謝絕無關(guān)人員進(jìn)入，嚴(yán)禁踩踏或擠壓各線路同時(shí)做好感染控制的管理。（7）術(shù)中觀察機(jī)器人右手手臂的活動(dòng)是否對(duì)患者大腿造成擠壓。（8）關(guān)注手術(shù)進(jìn)程對(duì)所出現(xiàn)的突發(fā)情況做好急救準(zhǔn)備，根據(jù)需要調(diào)節(jié)電刀功率，CO2氣體流量設(shè)置在6～8mmHg（1mmHg=0.133kpa），心肺轉(zhuǎn)流開始和停機(jī)時(shí)注意觀察尿量尿色，告知體外循環(huán)醫(yī)師。（9）循環(huán)穩(wěn)定后停機(jī)前，麻醉醫(yī)生拔出上腔靜脈管收緊荷包縫線，巡回護(hù)士協(xié)助加壓按壓穿刺點(diǎn)并貼無菌敷料。（10）體外循環(huán)停止后，檢測(cè)ACT值遵醫(yī)囑給予魚精蛋白中和肝素，魚精蛋白與肝素的比例為1.5∶1。手術(shù)結(jié)束后，麻醉醫(yī)生需要更換單腔氣管插管，搬動(dòng)和轉(zhuǎn)運(yùn)患者途中注意保暖。（11）術(shù)畢整理三系統(tǒng)及時(shí)歸位固定，充電。記錄機(jī)器人器械使用次數(shù)。

2.2 器械護(hù)士配合

（1）術(shù)前洗手護(hù)士從左至右依次逐個(gè)安裝機(jī)器人手臂無菌保護(hù)套，完成后將機(jī)器臂縮小至最小面積，并覆蓋無菌單保持機(jī)器臂的無菌狀態(tài)，與巡回護(hù)士共同完成攝像頭無菌裝置的連接，設(shè)定白平衡和校正腔鏡集合。（2）在建立體外循環(huán)的過程中為便于管道的插入和管芯的拔出，在插管前需要注射生理鹽水入管腔內(nèi)進(jìn)行潤滑。為順利插入股靜脈引流管，可用18#貝朗留置針在股靜脈扎孔，再引導(dǎo)超滑導(dǎo)絲進(jìn)入。術(shù)中務(wù)必將各管道固定牢靠，避免滑脫。（3）機(jī)器人心臟手術(shù)過程緊湊，步驟性強(qiáng)，器械的使用和更換都是特定的。洗手護(hù)士在安裝器械時(shí)應(yīng)該準(zhǔn)確無誤的選擇，特別是注意DeBakey Forceps和Large Needle Driver的區(qū)分。（4）機(jī)器人的懸吊操作如（懸吊心包）均采用3-0帶針滌綸線（去一頭針），用完之后所有縫針及時(shí)收回與巡回護(hù)士做好清點(diǎn)工作，保證手術(shù)安全。（5）術(shù)后器械的處理：所有器械填寫好交接表，與供應(yīng)室人員當(dāng)面清點(diǎn)交接數(shù)量與完整性，防止丟失與損壞。

3.體會(huì)

應(yīng)用達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人進(jìn)行心臟手術(shù)安全性可行，具有創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少效果好等優(yōu)點(diǎn)。機(jī)器人行肺動(dòng)脈瓣下室缺修補(bǔ)術(shù)不同于常規(guī)右胸入路經(jīng)右房進(jìn)行手術(shù)操作，而是采用左胸入路直接打開右心室進(jìn)行操作，手術(shù)醫(yī)師和護(hù)理人員術(shù)前要熟悉手術(shù)步驟，所涉及到的手術(shù)體位，機(jī)器人床旁操作系統(tǒng)，體外循環(huán)機(jī)等儀器的布局，物品和器械的全面性都需要在術(shù)前詳細(xì)討論和考慮周全。目前國內(nèi)外未見此類手術(shù)報(bào)道，相關(guān)的術(shù)中配合經(jīng)驗(yàn)欠缺，本手術(shù)團(tuán)隊(duì)經(jīng)過術(shù)前詳細(xì)的討論，總結(jié)出最成功的手術(shù)方案。機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)延伸了外科醫(yī)生在手術(shù)中眼，手的功能，使外科手術(shù)超越了人手的局限，打破了傳統(tǒng)手術(shù)室護(hù)理配合模式，使我們的配合對(duì)象和方式發(fā)生改變，其先進(jìn)性及高精度性對(duì)配合護(hù)士提出更高的要求[6]，因此作為手術(shù)配合團(tuán)隊(duì)中的器械和巡回護(hù)士，不僅擁有充分的心臟手術(shù)配合經(jīng)驗(yàn)，熟悉手術(shù)全過程，更要密切配合手術(shù)，隨時(shí)應(yīng)對(duì)術(shù)中大出血等各種緊急情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和在最短的時(shí)間內(nèi)判斷并排除手術(shù)中機(jī)器人出現(xiàn)的各種問題和故障，協(xié)調(diào)整個(gè)手術(shù)團(tuán)隊(duì)的密切配合使手術(shù)流暢有效地進(jìn)行，做好手術(shù)前中后的全期護(hù)理。

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