楊維 甘曉琴

（第三軍醫(yī)大學大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所麻醉科手術室 重慶 400042）

以修復和重建為主的心臟手術操作精細復雜，傳統(tǒng)的腔鏡技術難以勝任，達芬奇機器人手術系統(tǒng)作為醫(yī)學領域機器人技術的代表，引領著精準微創(chuàng)外科技術的實現(xiàn)和發(fā)展。通過胸壁小孔即可完成部分先心病的矯正，避免傳統(tǒng)手術的正中開胸，使手術更加微創(chuàng)美觀且具有手術視野清晰，器械整合科技水平高，操作精細和術者工作強度低等優(yōu)點[1]。2016年7月我院心外科手術團隊實施了重慶市首例機器人手術房缺修補術，至今為止已完成機器人心臟手術全部術式逾 70例。2016年12月完成了一例肺動脈瓣下室間隔缺損的矯治手術，經(jīng)中英文文獻檢索均無此病例報告，為世界首例手術，現(xiàn)報告如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

患者女性17歲，因發(fā)現(xiàn)心臟雜音4余年以“先天性室間隔缺損”收治入我院心外科。2016-12-05在全麻下行機器人體外循環(huán)室間隔缺損心內直接縫合術。

1.2 手術方法

按照啟動體外循環(huán)。連接機械臂和Trocar，內窺鏡30°向上進入胸腔后檢查Trocar位置及探查胸腔組織有無粘連，左手插入器械機器人專用組織鑷右手插入電鏟切開心包，并更換電鏟為持針器，以3-0滌綸線懸吊心包，主動脈換瓣線SX-54縫合冷灌針荷包，于主動脈根部插入主動脈停跳液灌注針。助手于左胸第一肋間鎖骨中線1cm處做主動脈阻斷孔，直視下chitwood阻斷鉗阻斷升主動脈，在此操作過程應注意不要傷及肺小動脈或左心耳[2]含血心臟停搏液經(jīng)主動脈根部順行間斷灌注保護心肌，經(jīng)左心耳安置左心引流管。心臟停搏滿意后，機器人專用圓頭剪刀切開右心室并擴大切口滌綸線在右心室切口邊緣做2針牽引線，距肺動脈瓣環(huán)5mm處縱行切開主動脈，探查：室間隔缺損為肺動脈瓣下（干下型），直徑約5mm，以CV-4 GOGE-TEX縫線直接縫合缺損，在修補缺損的最后1～2針后停止心內吸引并膨肺，徹底排出右心氣體。注水實驗提示無明顯返流。右心排氣后，開放升主動脈，心跳恢復竇性心律，4-0PDL縫合肺動脈切口和右心室，采用TEE評估檢查原缺損分流消失。輔助循環(huán)穩(wěn)定后停機，檢查無出血，魚精蛋白2∶1的比例中和肝素，拔出股動脈股靜脈插管。退出機器臂，檢查主動脈插管及胸壁打孔穿刺處，退出鏡頭安置胸腔引流管，逐層關胸。

1.3 結果

手術在機器人輔助下完成，術中操作順利未發(fā)生中轉開胸，未出現(xiàn)由于配合不當而發(fā)生故障，患者安全返回病房，未發(fā)生與護理有關的并發(fā)癥。整個手術耗時125min，其中機器人操作時間182min，體外循環(huán)時間155min，主動脈阻斷時間為75min，術中失血為220ml，輸血量400ml，為自動復跳。

2.護理配合

2.1 巡回護士配合

（1）由于手術采用雙腔氣管插管麻醉，巡回護士必須準備好2套吸引器保證術中臺上臺下都能夠及時使用。（2）觀察右上肢外周靜脈及右頸內靜脈管道，防止受壓打折必要時使用延長管加長輸液管道。右頸內中心靜脈穿刺點和上腔靜脈插管處距離較近約3cm左右，而停機后需拔出上腔靜脈的插管，因此兩個穿刺點的固定尤為重要。頸內靜脈穿刺點使用6×8透明輸液貼固定，上腔靜脈插管處使用無菌小紗布覆蓋并用膠布粘貼。（3）由于手術體位的特殊性，頭后仰時枕部墊頭圈保護頸椎，肩關節(jié)下垂時應保證神經(jīng)及功能不受影響，骶尾部骨性突出部分可用棉墊保護，腘窩處軟枕，足后跟保持懸空保持其受壓部位的床單干燥平整。有研究[3,4]表明手術時間＞150min是壓瘡的危險指數(shù);在機器人輔助下，術中體位固定，無法給予按摩；全身麻醉的藥物作用，使全身肌肉放松，處于完全被動狀態(tài)，肌肉和血管失去神經(jīng)支配后舒縮功能喪失，易形成壓瘡[4].因此巡回護士麻醉前再次評估患者全身的皮膚狀況，于身體受力點和薄弱處粘貼壓瘡帖保護。（4）協(xié)助麻醉醫(yī)生用麻醉管道固定架連接并固定好氣管導管，并注意臉部皮膚和眼睛的保護必要時加蓋棉墊。（5）肝素的配制使用：患者公斤體重×3mg，遵醫(yī)囑使用前配制，手術醫(yī)生放置上腔靜脈引流管時從外周靜脈緩慢推注，同時關注患者生命體征。（6）機器人系統(tǒng)調試好后定位固定，無菌保護套裝好后，巡回護士時刻提醒室內人員注意保護，避免污染浪費。由于機器人手術系統(tǒng)專用儀器設備多，管線復雜，手術過程中任何儀器設備故障都可以直接影響手術效果[5]術中務必保持機器人3系統(tǒng)各電源及連接線通暢，減少人員走動，謝絕無關人員進入，嚴禁踩踏或擠壓各線路同時做好感染控制的管理。（7）術中觀察機器人右手手臂的活動是否對患者大腿造成擠壓。（8）關注手術進程對所出現(xiàn)的突發(fā)情況做好急救準備，根據(jù)需要調節(jié)電刀功率，CO2氣體流量設置在6～8mmHg（1mmHg=0.133kpa），心肺轉流開始和停機時注意觀察尿量尿色，告知體外循環(huán)醫(yī)師。（9）循環(huán)穩(wěn)定后停機前，麻醉醫(yī)生拔出上腔靜脈管收緊荷包縫線，巡回護士協(xié)助加壓按壓穿刺點并貼無菌敷料。（10）體外循環(huán)停止后，檢測ACT值遵醫(yī)囑給予魚精蛋白中和肝素，魚精蛋白與肝素的比例為1.5∶1。手術結束后，麻醉醫(yī)生需要更換單腔氣管插管，搬動和轉運患者途中注意保暖。（11）術畢整理三系統(tǒng)及時歸位固定，充電。記錄機器人器械使用次數(shù)。

2.2 器械護士配合

（1）術前洗手護士從左至右依次逐個安裝機器人手臂無菌保護套，完成后將機器臂縮小至最小面積，并覆蓋無菌單保持機器臂的無菌狀態(tài)，與巡回護士共同完成攝像頭無菌裝置的連接，設定白平衡和校正腔鏡集合。（2）在建立體外循環(huán)的過程中為便于管道的插入和管芯的拔出，在插管前需要注射生理鹽水入管腔內進行潤滑。為順利插入股靜脈引流管，可用18#貝朗留置針在股靜脈扎孔，再引導超滑導絲進入。術中務必將各管道固定牢靠，避免滑脫。（3）機器人心臟手術過程緊湊，步驟性強，器械的使用和更換都是特定的。洗手護士在安裝器械時應該準確無誤的選擇，特別是注意DeBakey Forceps和Large Needle Driver的區(qū)分。（4）機器人的懸吊操作如（懸吊心包）均采用3-0帶針滌綸線（去一頭針），用完之后所有縫針及時收回與巡回護士做好清點工作，保證手術安全。（5）術后器械的處理：所有器械填寫好交接表，與供應室人員當面清點交接數(shù)量與完整性，防止丟失與損壞。

3.體會

應用達芬奇手術機器人進行心臟手術安全性可行，具有創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少效果好等優(yōu)點。機器人行肺動脈瓣下室缺修補術不同于常規(guī)右胸入路經(jīng)右房進行手術操作，而是采用左胸入路直接打開右心室進行操作，手術醫(yī)師和護理人員術前要熟悉手術步驟，所涉及到的手術體位，機器人床旁操作系統(tǒng)，體外循環(huán)機等儀器的布局，物品和器械的全面性都需要在術前詳細討論和考慮周全。目前國內外未見此類手術報道，相關的術中配合經(jīng)驗欠缺，本手術團隊經(jīng)過術前詳細的討論，總結出最成功的手術方案。機器人手術系統(tǒng)延伸了外科醫(yī)生在手術中眼，手的功能，使外科手術超越了人手的局限，打破了傳統(tǒng)手術室護理配合模式，使我們的配合對象和方式發(fā)生改變，其先進性及高精度性對配合護士提出更高的要求[6]，因此作為手術配合團隊中的器械和巡回護士，不僅擁有充分的心臟手術配合經(jīng)驗，熟悉手術全過程，更要密切配合手術，隨時應對術中大出血等各種緊急情況，及時發(fā)現(xiàn)和在最短的時間內判斷并排除手術中機器人出現(xiàn)的各種問題和故障，協(xié)調整個手術團隊的密切配合使手術流暢有效地進行，做好手術前中后的全期護理。

[1]楊明，高長青，王剛，等.400例機器人微創(chuàng)心臟手術入路[J].中華胸心血管外科雜志,2011,27:387-389.

[2]Nifong LW,chitwood WR.Challenges for the anesthesiologis t:robitcs,AnesthAnalg,2003,96:1-2.

[3]Schoohoven L,Defollr T,van der Tweel I,et al.Rist indicators for pressure ulcer during surgery.Appl Nurs Res,2002,15（2）:163-173.

[4]O，Connell MP.Positioning impact on the surgical patient.Nurs Clin North Am,2006,41(2):173-192.

[5]池水琴，饒艷華.手術中壓瘡發(fā)生危險因素分析及護理對策[J].護理與康復,2010,11(9):1002-1003.

[6]趙玉，張艷.達芬奇手術機器人系統(tǒng)輔助手術的護理體會[J].中國誤診學雜志,2011,11(14):3348.