吳年貴 馬俊慶

(安徽省池州市中醫(yī)院普外科 安徽 池州 247000)

疝氣是小兒常見(jiàn)病癥之一，其根本原因是鞘狀突沒(méi)有及時(shí)閉合，單側(cè)發(fā)病率高于雙側(cè)[1]。人體在出生前1個(gè)月左右，睪丸經(jīng)內(nèi)環(huán)進(jìn)入腹股溝管，出生前進(jìn)入陰囊，形成腹膜鞘狀突。正常個(gè)體在出生后鞘狀突逐漸萎縮、閉塞。若此過(guò)程發(fā)生障礙，鞘狀突管將保持開(kāi)放狀態(tài)，一旦有腹腔臟器進(jìn)入，則形成了腹股溝斜疝。女孩鞘狀突未閉也可以發(fā)生腹股溝疝，但明顯少于男孩，發(fā)病率性別之比約為15∶1。疝氣特征性的臨床表現(xiàn)為腹股溝區(qū)出現(xiàn)一個(gè)圓形有彈性的可復(fù)性包塊，包塊在站立以及哭吵等使腹內(nèi)壓增高的情況下出現(xiàn)或者變大，疝氣早期患兒平臥或停止哭吵后包塊多可自行或用手按壓后消失。家長(zhǎng)多因發(fā)現(xiàn)患兒腹股溝區(qū)局部小腫物、陰囊兩側(cè)不對(duì)稱或臍孔處包塊而帶其就診。隨著年齡增長(zhǎng)，疝囊將不斷增大，并可發(fā)生嵌頓和絞窄的可能性，甚至引起睪丸或卵巢梗塞、萎縮，若得不到及時(shí)有效的處理將會(huì)對(duì)患兒消化系統(tǒng)和生殖系統(tǒng)造成不利影響，甚至?xí){患兒生命安全。因此，對(duì)于小兒疝氣，早期發(fā)現(xiàn)并給予及時(shí)、徹底的治療尤為重要。隨著微創(chuàng)技術(shù)的成熟，腹腔鏡在外科領(lǐng)域因其創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，受到人們的推崇。我院普外科從2004年開(kāi)始開(kāi)展腹腔鏡技術(shù)，業(yè)務(wù)范圍逐漸拓展。近年來(lái)，我院將腹腔鏡運(yùn)用于小兒疝氣，并取得一定的經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)總結(jié)如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析我院普外科近期運(yùn)用腹腔鏡治療32例疝氣患兒的經(jīng)驗(yàn)。所有患兒均經(jīng)臨床檢查并經(jīng)B超證實(shí)，符合小兒疝氣相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，其中男30例，女2例，年齡1歲～10歲，平均年齡（5.3±0.5）歲。其中左側(cè)斜疝17例，右側(cè)斜疝11例，雙側(cè)斜疝4例，其中對(duì)側(cè)隱匿斜疝2例。32例患兒中2例合并右側(cè)精索鞘膜積液。所有患兒均排除嚴(yán)重器質(zhì)性病變和感染性疾病。

1.2 方法

1.2.1 圍手術(shù)期處理 入院后完善相關(guān)檢查，排除嚴(yán)重器質(zhì)性病變和感染性疾病等手術(shù)禁忌癥。術(shù)前1天訪視患兒，與患兒及家屬反復(fù)溝通，交代診療過(guò)程及注意事項(xiàng)，術(shù)前6h禁食，4h禁水。

1.2.2 麻醉方法 28例患兒行氣管插管全麻；2例行喉罩全麻；2例行氯胺酮+靜脈復(fù)合麻醉。

1.2.3 器械準(zhǔn)備 5mm 300腹腔鏡1根；5mm Trocar2個(gè)；硬膜外麻醉穿刺針1根；3mm抓鉗1根。其余為腹腔鏡手術(shù)時(shí)的常規(guī)器械。

1.2.4 手術(shù)方法 所有患兒均行腹腔鏡下小兒疝氣疝囊高位結(jié)扎術(shù)，均在全身麻醉下進(jìn)行?；純和尾繅|枕，頭低腳高位約30°。術(shù)野皮膚常規(guī)消毒鋪無(wú)菌巾后，于臍孔處做一切口，長(zhǎng)度5mm，置入5mm trocar，建氣腹，氣腹壓力≤12mmHg，利用腹腔鏡探測(cè)兩側(cè)腹腔，找到內(nèi)環(huán)口，同時(shí)探查對(duì)側(cè)以防遺漏對(duì)側(cè)隱匿性疝。探查找到缺損處，在相應(yīng)側(cè)在做一個(gè)5mm戳口，置入抓鉗，在燈光指引下，在患側(cè)內(nèi)環(huán)口上方5mm處用9號(hào)針頭刺破皮膚，置入帶7號(hào)線的麻醉穿刺針（單股7號(hào)絲線從麻醉穿刺針中心官穿出后折回后二線尾并攏），二線尾留在腹腔外，穿刺至腹膜前方，避開(kāi)輸精管及精索血管，繞環(huán)內(nèi)環(huán)邊緣于腹膜前潛行至對(duì)側(cè)，將雙股絲線引至腹腔內(nèi)，形成一套環(huán)，抓鉗抓住以防帶出，抽出麻醉穿刺針。同法反向用麻醉穿刺針繞疝環(huán)邊緣于腹膜前潛行至原腹膜破口處進(jìn)入腹腔，經(jīng)麻醉穿刺針置入2/0單股不可吸收線，穿入導(dǎo)引的套環(huán)中，體外收緊7號(hào)導(dǎo)引線將其引至體外，收緊疝環(huán)后打結(jié)，線結(jié)埋在皮下。檢查腹腔內(nèi)疝環(huán)縫扎良好，查無(wú)活動(dòng)性出血，清點(diǎn)器械輔料無(wú)誤后，放氣，拔出套管及器械，可吸收縫線皮內(nèi)縫合另外二切口。

2.結(jié)果

32例患兒均順利完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)間最短為15分鐘，最長(zhǎng)為60分鐘，平均時(shí)間為（25±5）min，住院時(shí)間為3～6d，平均住院時(shí)間為（4.5±0.5）d?；純盒g(shù)后恢復(fù)良好，隨訪6個(gè)月至2年，均無(wú)復(fù)發(fā)。

3.討論

我院普外科從2004年開(kāi)始開(kāi)展腹腔鏡膽囊切除，在此基礎(chǔ)上，陸續(xù)開(kāi)展了腹腔鏡闌尾切除術(shù)、腹腔鏡下消化道穿孔修補(bǔ)術(shù)、腹腔鏡下粘連松解術(shù)，積累了大量腔鏡下手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，形成了一支優(yōu)秀的技術(shù)團(tuán)隊(duì)。近年來(lái)我們嘗試開(kāi)展腹腔鏡下小兒疝氣疝囊高位結(jié)扎術(shù)手術(shù)，開(kāi)始階段請(qǐng)上級(jí)醫(yī)院腔鏡專家指導(dǎo)，熟悉掌握腹腔鏡下腹股溝區(qū)解剖層次及操作流程，積累經(jīng)驗(yàn)后，再獨(dú)立開(kāi)展，有效地保證了手術(shù)的安全性和治療的有效性。通過(guò)這32例手術(shù)的開(kāi)展，初步積累了腔鏡下小兒疝氣疝囊高位結(jié)扎的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)。首先，主刀醫(yī)生要有豐富的小兒疝氣開(kāi)放手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，對(duì)腹股溝區(qū)解剖結(jié)構(gòu)了然于胸；同時(shí)具備熟練的腔鏡操作基礎(chǔ)，減少學(xué)習(xí)曲線。

需要注意的要點(diǎn)包括：（1）早期選擇條件好的病例開(kāi)展。剛開(kāi)始選擇年齡較大的患兒，最好在3歲以上，因較大患兒耐受氣腹壓力及麻醉均較低齡患兒強(qiáng)，充氣后腹腔相對(duì)較大，操作空間較大。（2）盡量選擇氣管插管麻醉，安全性較強(qiáng)，基本不會(huì)漏氣。我們有1例患兒選擇喉罩，因其漏氣，導(dǎo)致腸管擴(kuò)張，腹腔空間大大縮小，影響操作，花費(fèi)時(shí)間較長(zhǎng)，達(dá)60分鐘。（3）初學(xué)者，宜選擇右斜疝入手，因術(shù)者在左側(cè)，左右手配合協(xié)調(diào)較方便，提高成功率，增強(qiáng)術(shù)者信心。（4）操作謹(jǐn)慎，動(dòng)作輕柔及過(guò)硬的腔鏡手術(shù)基本功，必須避開(kāi)精索、輸精管、子宮圓韌帶、腹壁下血管等結(jié)構(gòu)，避免出血、縫扎等損傷，出現(xiàn)血腫后很難辨清輸精管及髂血管，易導(dǎo)致誤傷，必要時(shí)中轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)。（5）圍手術(shù)期準(zhǔn)備要充分，考慮小兒溝通困難，需耐心、虛心的引導(dǎo)，避免小兒恐慌，術(shù)中配合的嫻熟有序、默契協(xié)調(diào)是手術(shù)成功的關(guān)鍵，術(shù)后康復(fù)需精心護(hù)理，觀察有無(wú)血腫、復(fù)發(fā)，飲食上要特別注意，應(yīng)多食用高蛋白、高纖維的食物，多吃瓜果蔬菜，避免便秘，同時(shí)避免外感風(fēng)寒咳嗽，引起復(fù)發(fā)。

與傳統(tǒng)手術(shù)方式比較，腔鏡下小兒疝氣疝囊高位結(jié)扎術(shù)手術(shù)具備多種優(yōu)勢(shì)：（1）腹腔鏡手術(shù)時(shí)可探查對(duì)側(cè)有無(wú)疝，并檢測(cè)、發(fā)現(xiàn)隱睪等疾病存在的可能，排除其他疾病，有效規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)。尤其對(duì)于隱匿疝、雙側(cè)疝的患者，優(yōu)勢(shì)更加明顯，手術(shù)效果良好，這些是傳統(tǒng)手術(shù)無(wú)法做到的。（2）腹腔鏡下小兒疝氣疝囊高位結(jié)扎時(shí)可避開(kāi)輸精管及精索血管，避免了副損傷[2]，鏡下操作時(shí)，術(shù)野放大，局部解剖時(shí)開(kāi)闊清晰，不易出現(xiàn)誤傷，疝囊不需要分離，減少術(shù)后出血、血腫等并發(fā)癥的發(fā)生。腔鏡下疝囊結(jié)扎能做到真正標(biāo)準(zhǔn)的高位結(jié)扎，療效確切[3]。（3）與傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)相比，腹腔鏡下小兒疝氣疝囊高位結(jié)扎具有手術(shù)時(shí)間短、切口小、創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、不需拆線、患兒痛苦小等優(yōu)點(diǎn)[4]，且在傳統(tǒng)疝氣手術(shù)費(fèi)用（單病種付費(fèi)）即可完成，不增加任何額外費(fèi)用，使得患兒家屬易于接受。

綜上所述，腔鏡下小兒疝氣疝囊高位結(jié)扎術(shù)具有高效、安全、微創(chuàng)的優(yōu)點(diǎn)，值得在臨床進(jìn)一步推廣。

[1]蘇海龍,隋武,等.微型腹腔鏡套線法治療小兒斜疝及鞘膜積液(附747例報(bào)告)[J].臨床小兒外科雜志,2013,6(4):71-72.

[2]周凱,楊向東,等.小兒腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)與傳統(tǒng)疝囊高位結(jié)扎術(shù)的臨床研究[J].中華全科醫(yī)學(xué),2015,13(5):719-722.

[3]Gorsler CM,Schier F.Laparoscopic herniorrhaphy in children[J].Surg Endosc & Other Interventional Techniques,2003,17(4):571-573.

[4]黃瑞旺,魏建彬,鄧菩提.腹腔鏡小兒疝囊高位結(jié)扎術(shù)和開(kāi)放式小切口手術(shù)治療小兒疝的療效觀察[J].現(xiàn)代診斷與治療,2017,28(10):1788-1790.