（1重慶市第五人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 重慶 400062）

（2重慶市第五人民醫(yī)院神經(jīng)外科 重慶 400062）

帕金森氏?。╬arkinson’s disease，PD）是一種中老年常見的進行性神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病，以靜止性震顫、肌肉強直、運動遲緩等作為主要的臨床癥狀[1]。盡管左旋多巴早期可以改善癥狀，但是中晚期患者藥物療效減退后出現(xiàn)的運動障礙嚴重影響患者正常的生活和工作。筆者從事帕金森病方向研究多年，與本院神經(jīng)外科合作，已開展5例帕帕金森病腦深部電刺激（deep brain stimulation，DBS）手術(shù)治療，其運動癥狀改善明顯?，F(xiàn)詳細報告2例，其余3例正在隨訪和調(diào)控中，并結(jié)合相關(guān)文獻簡要闡述帕金森病腦深部電刺激術(shù)的相關(guān)進展。

1.病例一

患者女，53歲，因“進行性加重的行動遲緩5+年”入院。入院前5+年無明顯的誘因開始出現(xiàn)左側(cè)上肢靜止性的震顫，同時感雙下肢的行動遲緩，當(dāng)時在外院診斷為“腰椎病”治療效果不理想，當(dāng)時可以維持日常生活，未繼續(xù)診治。之后逐漸出現(xiàn)左側(cè)下肢的靜止性震顫，日常生活自理能力逐漸下降確診為“帕金森病”期間使用過“美多芭，息寧，泰舒達”等藥物。病情呈逐年加重的趨勢，2016年10月24日收住重慶市第五人民醫(yī)院前的治療方案是：中午2點和晚上8點各服用1片息寧，每次服藥后約1～2小時才能起效，可以行走、吃飯、穿衣等日常生活，但維持時間由最初的4～5小時逐漸縮短到3～4小時，且日常生活全需要在家屬的幫助下完成。有高血壓病病史2年，目前使用每日“坎地沙坦4mg”，血壓控制在正常范圍。病程中，患者精神食欲尚可，有便秘情況，體重?zé)o明顯的變化。入院時查體：體溫36.5℃，脈搏68次/分，呼吸19次/分，血壓120/80mmhg，神志清楚，對答切題，面部表情減少，情感、定向力、計算力及記憶力正常，左側(cè)上肢可見靜止性震顫，四肢肌張力均增高，左側(cè)上肢呈齒輪樣的強直，病理反射未引出。無糖尿病、冠心病病史，無手術(shù)史及外傷史。Hodehn&Yahr分期：3期；UPDRS評分：49分，其中運動部分評分為23分。入院后完善的檢查：顱腦MRI：雙側(cè)額頂葉皮質(zhì)下區(qū)散在少許缺血灶。簡易智能狀態(tài)檢查：正常。漢密爾頓焦慮量表：可能為嚴重的焦慮。漢密爾頓抑郁量表：可能為輕度或中度的抑郁。術(shù)前行美多芭沖擊試驗，UPDRS評分運動改善≥30%。

于2016年10月30日行雙側(cè)腦深部電刺激術(shù)，右側(cè)STN核團坐標(biāo)：X=86.7，Y=95.4，Z=108.6，左側(cè)STN核團坐標(biāo)：X=108.7，Y=95.4，Z=107.8。手術(shù)順利，術(shù)后4周開機程控，左側(cè)：電壓2.2V，頻率130Hz，脈寬60μs；右側(cè)：電壓2.1V，頻率130Hz，脈寬70μs。效果滿意，肢體僵硬和強直緩解，隨訪4月，UPDRS評分：32分，Hodehn&Yahr分期：2期漢密爾頓焦慮量表：可能有輕-中度焦慮。漢密爾頓抑郁量表：可能為輕度或中度的抑郁。暫時維持原治療方案，但患者基本生活能自理，效果良好。

2.病例二

患者男，71歲，因“右側(cè)靜止性震顫伴行動遲緩6年”入院。入院前6年，患者無明顯的誘因開始出現(xiàn)右側(cè)上下肢靜止性的震顫，精神緊張時加重，睡眠后消失。在外院診斷為“帕金森病”，開始使用美多芭控制癥狀，效果最佳時每日2次美多芭，每次250mg，可以維持4～5小時，之后藥物的效果逐漸下降，目前每日4次美多芭，每次緊可維持2～3小時。病程中患者有長期便秘的情況。入院時查體：體溫36.8℃，脈搏70次/分，呼吸18次/分，血壓120/80mmhg，神志清楚，對答切題，面部表情減少，情感、定向力、計算力及記憶力正常，右側(cè)上下肢可見靜止性震顫，四肢肌張力均有增高，右側(cè)較左側(cè)明顯，病理反射未引出。無糖尿病、冠心病病史，無手術(shù)史及外傷史。Hodehn&Yahr分期：2.5期；UPDRS評分：37分，其中運動部分評分為13分。入院后完善的檢查：頭顱MRI未見異常。簡易智能狀態(tài)檢查：正常。漢密爾頓焦慮量表：可能有焦慮。漢密爾頓抑郁量表：可能為輕度或中度的抑郁。術(shù)前行美多芭沖擊試驗，UPDRS評分運動改善≥30%。

于2016年11月17日行雙側(cè)腦深部電刺激術(shù)，右側(cè)STN核團坐標(biāo)：X=91，Y=91.5，Z=113.5，左側(cè)STN核團坐標(biāo)：X=115.5，Y=90.5，Z=114.5。手術(shù)順利，術(shù)后4周開機程控，左側(cè)：電壓2.0V，頻率130Hz，脈寬60μs；右側(cè)：電壓1.9V，頻率130Hz，脈寬60μs。效果滿意，肢體僵硬和強直緩解，隨訪3月，UPDRS評分：20分。Hodehn&Yahr分期：2.0期。漢密爾頓焦慮量表：可能有焦慮。漢密爾頓抑郁量表：可能為輕度的抑郁?；颊呱钅芡耆岳?，效果良好。

已開展的另外3例正在隨訪和調(diào)控中，目前觀察運動功能改善效果良好，尚未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。

3.討論

如前所述，帕金森病是一種對患者生活質(zhì)量影響極大地神經(jīng)系統(tǒng)疾病，由英國醫(yī)師詹姆士·帕金森（James Parkinson）于1817年首先報道[2]，我國60歲以上人群總體患病率為男性1.5%，女性為1.8%[3]，帕金森病的治療主要包括藥物治療、手術(shù)、康復(fù)和心理治療。

腦深部電刺激術(shù)（deep brain stimulation，DBS）是通過立體定向等新型技術(shù)，通過把有電脈沖的電極放入選定的神經(jīng)核團，在長期的電刺激下，通過改變其頻率、電壓和脈寬，在這5例中，采用雙通道DBS系統(tǒng)已晝夜循環(huán)的脈沖刺激，關(guān)閉時緩慢降低電壓，可減少患者開啟和關(guān)閉時的不適感，從而達成控制并緩解患者靜止性震顫、肌僵直等臨床表現(xiàn)的目的。盡管其治療機制不是非常明確，但為1968年左旋多巴治療PD的最大進展[4]，其作為一種神經(jīng)調(diào)節(jié)治療方案，可逆性、不破壞腦組織，其效果明顯優(yōu)于毀損術(shù)，同時，通過保護黑質(zhì)組織可達到延緩PD進展的優(yōu)勢。在臨床改善方面，DBS對震顫和僵直的改善明顯，提高患者生活質(zhì)量。

值得注意的是，術(shù)中準(zhǔn)確定位靶點是提高療效的關(guān)鍵步驟，具體有以下幾種方法進行驗證：（1）觀察術(shù)中出現(xiàn)微損毀效果表明靶點定位準(zhǔn)確；（2）在觀察到效果后，比較相鄰部位的刺激情況，看是否出現(xiàn)副作用，我們定義刺激后肌張力降低是定位準(zhǔn)確有效最客觀的指標(biāo)；（3）同時通過C型X-線等機器透視固定電極的部位是否準(zhǔn)確；（4）通過MRI檢測核對電極三維坐標(biāo)值，達到排除腦出血的目的。2例病人均觀察到微損毀效應(yīng)，在全麻下一次性植入脈沖刺激器，術(shù)后1個月開機刺激。

術(shù)后并發(fā)癥方面，DBS相關(guān)的并發(fā)癥包括：術(shù)后腦出血、排異反應(yīng)、導(dǎo)線外露、顱內(nèi)積氣等，文獻報道中[5]，DBS植入電極顱內(nèi)出血的發(fā)生率為0.8～2.5%，病死率1.7%，4～5.8%發(fā)生永久性神經(jīng)功能缺損。本二例個案中未出現(xiàn)，這可能與術(shù)者未發(fā)生電極位置不準(zhǔn)、導(dǎo)線接觸不良或者脈沖器功能完好無損有關(guān)。故提高DBS手術(shù)熟練程度、精密操作是降低手術(shù)并發(fā)癥的重要保證。腦出血是最為嚴重的并發(fā)癥，在術(shù)中穿刺點的蛛網(wǎng)膜和軟腦膜銳性切開，輕柔放入電極，避免反復(fù)更換植入電極的靶點。建宇等[6]的meta分析結(jié)果顯示術(shù)后“開機+未服藥”狀態(tài)下UPDRSIII分值較術(shù)前“未服藥”狀態(tài)改善了55%，與術(shù)前未服藥狀態(tài)相比，術(shù)后2年單純開機未服藥的各項評分仍有所改善（震顫34.5%、強直56.1%、遲緩27.8%、中軸癥狀27.1%），說明單純DBS可顯著改善帕金森病患者的震顫、強直、遲緩等癥狀，且效果持續(xù)性。Melkersson K等[7]的DBS治療帕金森病的研究中，術(shù)后2年P(guān)DQ-39總分（P=0.004）和 Schwab & England（P=0.004）日常生活活動量表評分與術(shù)前相比均有顯著改善，其中PDQ-39的運動（P=0.002）、日常生活（P=0.0021）、情緒（P=0.005）、溝通（P=0.0021）等指標(biāo)均有顯著改善，這與一項關(guān)于認知、情緒、社會狀態(tài)較PD的軀體癥狀感受更影響整體生活質(zhì)量的研究具有一致性[8]。錢浩等[9]的研究中說明DBS可減少抗PD藥物的劑量，其研究中術(shù)后2年的每日左旋多巴等效劑量（LEDD）減少44.4%，這個數(shù)值與其他類似報道接近[10]，DBS術(shù)后患者多可減少藥量達1/2～2/3。

DBS對PD患者非運動癥狀的影響目前分歧較多，多汗、流涎、睡眠障礙是PD患者最常見的非運動癥狀，楊振宇等[11]的研究中認為長期有效的DBS治療可能引起認知功能異常。但劉力強等[12]的研究中5年的隨訪研究未發(fā)現(xiàn)患者有認知功能異常。

總之，本個案研究中患者采用DBS治療后，效果良好，可能與病例數(shù)量有限有關(guān)，這需要后續(xù)研究者積極的探索其治療機制。

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