代麗娜

（云南省中醫(yī)醫(yī)院腫瘤科 云南 昆明 650021）

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（Peripherally Inserted Central Catheter,PICC）是由外周靜脈穿刺插管的中心靜脈導(dǎo)管，其導(dǎo)管的尖端定位于上腔靜脈。[1]PICC導(dǎo)管按結(jié)構(gòu)分為前端開口式PICC和三向瓣膜式PICC。前端開口式PICC導(dǎo)管前端敞開，而三向瓣膜式PICC前端閉封，導(dǎo)管尖端側(cè)面有側(cè)開的三向閥瓣膜。前端開口式PICC的Power PICC可以用于推注造影劑，而三向瓣膜式PICC5Fr以上導(dǎo)管可以抽血，特殊的三向閥瓣膜不使用時呈關(guān)閉狀態(tài)，可阻止血液反流和空氣栓塞。

三向瓣膜式PICC現(xiàn)已廣泛運(yùn)用于臨床，它主要適用于：（1）血管條件差，但需要長期輸液治療的患者；（2）需要輸入對血管有刺激性的藥物；（3）全腸外營養(yǎng)的患者；（4）其他。禁忌癥：（1）患有上腔靜脈壓迫綜合癥的患者；（2）穿刺部位沒有穿刺條件，例如局部感染或破潰。（3）乳癌根治術(shù)和腋下淋巴結(jié)清掃術(shù)后的治療側(cè)的肢體；（4）神智不清，有精神疾病，不能理解和配合的患者；（5）有外傷史，如：鎖骨骨折史、肱骨骨折史；（6）有血栓史；（7）穿刺部位有化療史。

三向瓣膜式PICC的優(yōu)點(diǎn)有：（1）避免了多次外周靜脈穿刺，減輕患者痛苦；（2）較CVC風(fēng)險小，并發(fā)癥少。（3）防止刺激性藥物對患者的血管造成的不可復(fù)的損傷，有利保護(hù)患者的血管，保證化療順序并提高治療效果，已廣泛使用于輸注化療藥物、長期輸注甘露醇注射液、TPN的患者；（4）它不受年齡、性別的限制。

三向瓣膜式PICC的局限在于它存在一些并發(fā)癥，通過總結(jié)分析我科2015年1月—2017年7月施行巴德公司三向瓣膜式PICC42例，其中男22例，女性20例。年齡34～87歲。其中，誤入動脈1例，神經(jīng)損傷2例，導(dǎo)管送入困難7例，導(dǎo)管異位6例，穿刺部位血腫9例，撤除導(dǎo)絲困難2例，現(xiàn)將腫瘤患者留置三向瓣膜式PICC常見并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理總結(jié)如下：

1.誤入動脈

PICC導(dǎo)管最常誤入的動脈是肱動脈。

1.1 發(fā)生原因（1）患者和操作者未很好配合。（2）操作者判斷失誤，誤將肱動脈判斷為靜脈。（3）進(jìn)針過深，傷及動脈。（4）穿刺血管與肱動脈連接緊密，管壁柔韌性變差較脆，觸碰易導(dǎo)致其破裂。

1.2 預(yù)防措施

（1）操作者必須擁有PICC置管資質(zhì)，具備PICC置管相關(guān)知識，擁有臨床操作責(zé)任心并不斷提高操作技能。（2）置管前，應(yīng)做好患者血管的評估。（3）置管前，操作者應(yīng)與患者進(jìn)行良好的溝通，告知患者置管流程中相關(guān)注意事項(xiàng)及操作中需要患者配合的項(xiàng)目和動作，減輕患者恐懼，避免患者置管過程中不知所措。（4）避免過深和反復(fù)穿刺。穿刺成功后及時回撤穿刺針。（5）整個置管過程中動作輕柔，禁止暴力送管。

1.3 處理方法

遇到傷及肱動脈，應(yīng)立即停止穿刺，拔出穿刺針，局部加壓止血并給予心理護(hù)理。

2.神經(jīng)損傷

PICC置管過程中多易損傷正中神經(jīng)。

2.1 原因穿刺點(diǎn)剛好位于神經(jīng)上方。在穿刺過程中看不到血管周邊的神經(jīng)，因而會有損傷患者神經(jīng)的情況發(fā)生。

2.2 預(yù)防措施

（1）B超下穿刺時，盡量避開血管周邊較亮的地方。（2）置管過程中，給患者置管手臂下墊軟枕，盡量避免延長置管時間，以防患者肢體酸脹麻木。

2.3 處理方法

（1）患者訴肢體麻木或疼痛難忍，立即停止穿刺，拔出穿刺針。（2）心理護(hù)理并給予舒適體位休息。（3）觀察置管上肢情況，請神經(jīng)科醫(yī)生會診。

3.導(dǎo)管送入困難

有CVC穿刺史、淋巴結(jié)腫大的患者較多見導(dǎo)管送入困難。

3.1 原因

（1）患者過度緊張，導(dǎo)致血管攣縮。（2）血管評估失誤，管道直徑選擇不恰當(dāng)。（3）CVC穿刺遺留的血管瘢痕造成管腔狹窄。（4）腋窩淋巴結(jié)腫大壓迫、腋下或胸腔內(nèi)腫瘤壓迫血管。（5）操作者手部晃動致穿刺針移位，已不在血管內(nèi)造成送管困難。

3.2 預(yù)防措施

（1）置管前，操作者應(yīng)與患者進(jìn)行良好的溝通，告知患者置管流程中相關(guān)注意事項(xiàng)及操作中需要患者配合的項(xiàng)目和動作，減輕患者恐懼，避免患者置管過程中不知所措，過度緊張而造成血管攣縮。（2）置管前認(rèn)真充分做好評估工作。（3）選擇合適的導(dǎo)管。（4）操作者不斷提高置管技能。

3.3 處理方法

（1）當(dāng)患者過度緊張時，停止操作，與患者交談，疏解患者緊張情緒。（2）可嘗試邊推注0.9%氯化鈉注射液邊送管。（3）拔除導(dǎo)管，重新評估選擇穿刺部位。（4）適當(dāng)調(diào)整患者手臂與身體的角度。

4.導(dǎo)管異位

導(dǎo)管常移位進(jìn)入頸內(nèi)靜脈。

4.1 原因

（1）患者頸部角度沒有轉(zhuǎn)到位。（2）胸腔壓力高的患者，送管容易異位。（3）測量置管距離過長或過短。

4.2 預(yù)防措施

證明 記δQk(x,t)=Qk+1(x,t)-Qk(x,t)，δuk(x,t)=uk+1(x,t)-uk(x,t)，將式(3)改寫為：

（1）正確評估患者，準(zhǔn)確測量距離。(2)送管時，助手協(xié)助患者做偏頭的動作。（3）手法性送管，助手可將患者的頭托起，使患者的下頜緊貼胸骨轉(zhuǎn)向穿刺側(cè)肩部。

4.3 處理方法

（1）重新調(diào)整管道位置。（2）請介入科醫(yī)生會診。

5.心律失常

5.1 原因測量長度過長，導(dǎo)致管道進(jìn)入過深，刺激到右心房。

5.2 預(yù)防措施

（1）準(zhǔn)確評估測量置管長度。（2）X片確定導(dǎo)管尖端位置。（3）可運(yùn)用最新技術(shù)ECG下置管定位。

5.3 處理方法

將導(dǎo)管退出合適的位置。X片再次定位導(dǎo)管尖端位置。

6.穿刺部位血腫

6.1 原因（1）腫瘤患者使用抗凝藥物。（2）穿刺點(diǎn)靜脈破裂或多次反復(fù)探針。

（3）穿刺傷及動脈。

6.2 預(yù)防措施（1）置管前認(rèn)真做好評估。（2）避免反復(fù)穿刺，整個穿刺過程應(yīng)動作輕柔，禁止暴力送管。（3）避免傷及動脈。

6.3 處理方法 （1）給予局部加壓止血，止血后給予喜療妥涂擦淤青部位。（2）請醫(yī)生會診。

7.空氣栓塞

低血容量性患者會發(fā)生。此項(xiàng)并發(fā)癥并不多見，但建議評估時也包含患者是否是屬于低血容量的情況。

8.撤除導(dǎo)絲困難

暴力送管后導(dǎo)致導(dǎo)絲尖端變彎，牽拉組織，導(dǎo)致無法撤除。

8.1 原因

強(qiáng)行送管，導(dǎo)致導(dǎo)絲尖端變形。

8.2 預(yù)防措施

禁止強(qiáng)行送管。

8.3 處理方法

（1）稍做一些調(diào)整，再撤導(dǎo)絲。（2）請B超和介入科會診。（3）導(dǎo)管和導(dǎo)絲一同拔除。

9.結(jié)語

置管前患者的評估和簽署置管同意書尤其重要。置管前，操作者應(yīng)與患者進(jìn)行良好的溝通，認(rèn)真評估患者是否適合置管，告知患者置管過程中和置管后可能發(fā)生的并發(fā)癥，告知患者置管流程中相關(guān)注意事項(xiàng)及操作中需要患者配合的項(xiàng)目和動作并簽署置管同意書，操作者應(yīng)安慰患者，減輕患者恐懼，避免患者置管過程中不知所措。這對患者置管成功率的提高和置管過程中出現(xiàn)并發(fā)癥能及時得到患者的有效配合和理解，避免醫(yī)療糾紛至關(guān)重要。置管過程應(yīng)按正規(guī)操作流程，嚴(yán)格無菌操作。禁止暴力送管，整個過程應(yīng)始終動作輕柔。靜脈小組的建立也很重要，多學(xué)科融合能為PICC置管保駕護(hù)航。加強(qiáng)工作責(zé)任心、嚴(yán)格規(guī)范無菌操作和后續(xù)的護(hù)理維護(hù)工作都是腫瘤患者使用三向瓣膜式PICC預(yù)防并發(fā)癥的有效保障。

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[3]吳玉芬.靜脈輸液實(shí)用手冊[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2010.