梁傳軍

（廣西玉林市第二人民醫(yī)院＜玉州區(qū)人民醫(yī)院＞ 廣西 玉林 537000）

1.設備和方法

使用我院醫(yī)科達Precise加速器，新華模擬機，GE公司螺旋CT，胸部固定裝置，胸部熱塑膜，xio計劃系統(tǒng)。

2.定位及擺位方法

2.1 模擬定位

將胸部固定裝置放在模擬定位機治療床上，患者取仰臥位，躺在底板上加真空墊，雙手抱肘置于額頭上選擇舒適體位，頭部枕于適形枕上，用模擬室內的三維激光線確定好患者體位，其中垂直激光線確定患者中線；雙側水平激光線確定左右方向的高度一致。將胸部固定熱塑膜網(wǎng)浸于63～65oC的恒溫水箱，當網(wǎng)面呈透明狀時，取出拭干，快速敷于患者胸部，兩側與地板扣緊固定，做出患者胸骨劍突、乳房及兩側腋窩等明顯體表標志。[1]待患者網(wǎng)成形后，在胸膜上標出模擬等中心參考點，包括x、y方向的水平參考點，取下熱塑膜后，在身體上也同樣標出模擬等中心參考點。用卡尺在垂直和水平測量出病人呼吸運動的范圍，一般在0.2～0.4mm之間。

2.2 CT掃描

將胸部固定裝置置于CT床上，待固定板調水平，患者按模擬定位時體位復位，CT機的激光線分別與胸部固定熱塑膜上的定位在X，Y和Z軸上吻合。在胸部用2mm小鉛球標出十字參考點中心，包括X、Y方向和X、Z方向，選擇層厚為2mm～3mm一層掃描。

3.計劃設計

掃描后將CT圖像通過調強治療計劃系統(tǒng)局域網(wǎng)，以數(shù)字化形式傳輸?shù)街委熡媱澫到y(tǒng)（xio）,并進行三維圖像重建，重建后請主治以上醫(yī)師勾畫靶區(qū)，包括GTV，CTV，PTV及OAR，勾畫靶區(qū)時可結合病人呼吸運動的范圍外擴靶區(qū)，這讓可以減少肺部受照體積。再由腫瘤放射物理師為患者設計治療計劃，乳腺癌調強放射治療計劃一般根據(jù)病人的情況，分別設計5～7個照射野，考慮到盡量減少患者肺部受照射體積和照射量，原則上照射野設計一般設在患側的兩側，以徹線野為主。如果胸廓弧度較大，肺部受照射體積就會增大，肺的照射量就會增加，肺的受量應控制V20＜25,V30＜10以下，靶區(qū)（PTV）照射總量95% 48～50Gy，照射為每周五次，每天一次，每次照射劑量為185～200cGy。如果需要對瘤床照射，也可以加進瘤床共同照射，瘤床總照射劑量一般為60～61Gy，照射范圍根據(jù)病人的呼吸移位在PTV的范圍再外擴3～5mm。放射治療計劃完成好后由副主任以上醫(yī)生對靶區(qū)是否達到要求，正常組織如肺是否超量進行審核，審核通過后再由物理師對整個治療條件是否符合機器設備的要求，對各種治療參數(shù)進行檢查無誤后將治療計劃通過放療網(wǎng)絡傳至醫(yī)科達醫(yī)用直線加速器上。

4.計劃驗證與實施

（1）在模擬機下拍片驗證

在模擬機上將患者按定位時的程序進行復位，再按TPS計劃系統(tǒng)計算出的坐標，將患者需要照射靶區(qū)的計劃中心移到模擬機等中心，在模擬機機頭0o下方以及90o或270o方向上拍片，然后與TPS計劃系統(tǒng)BEV圖進行觀察對比誤差，X、Y及Z軸方向的誤差必須少于3mm。如果加速器上配置EPID的，可以有同樣的方法在加速器直接生成影像進行比對。

（2）用二維矩陣對計劃進行劑量驗證

TPS計劃系統(tǒng)計算結果傳輸?shù)絠ba.Matrixx二維電離室點矩陣的電腦中，將矩陣置于加速器上，擺位，根據(jù)調強野進行照射，利用IMRT軟件對照射結果進行分析處理，以目前國際上最普遍的劑量偏差＜3%，位置偏差＜3mm的標準來評判，用r值在0～1之間的百分比來確定其通過率。通過率在95%以上為合格。

（3）治療

治療擺位是CT定位的精確受位，至少由2位技術員同時進入治療室擺位，首次治療必須由物理師、醫(yī)師共同參與。將固定架放置固定在加速器床上，患者按照定位時體位仰臥在固定板上，按體表標志復位，將體膜扣上；根據(jù)計劃靶區(qū)中心坐標，利用激光定位燈，通過移床，將靶中心置于加速器等中心位置，與熱塑膜上所做標記完全重合后，重新核對各種參數(shù)無誤后開機治療。

調強放射治療作為一種精確放療，在近年來得到快速的發(fā)展。調強放射治療用于乳腺癌是基于隨機研究表明，乳腺切除后，局部放療在總生存率有顯著優(yōu)勢，[1-3]我們對此計劃一種基于熱塑膜固定技術的調強放射治療方法應用于臨床。

[1]王偉，李智華，王軍，孫健，王平，朱珂.適形照射技術在胸部腫瘤放療中的應用，醫(yī)療衛(wèi)生裝備·2007年第28卷第8期61.

[2]Ragaz J,Jackson SM. Le.et al;Adjuvant radliotherapy and chemotherapy in node-positive premenpatusal women with breast cancer NEJM337:956-962.1997.

[3]Overgaard M,Jensen MB,Overgaard J, et al: Postoperative radiotherapy in high-risk postmenopausal brest-cacer patients given adjuvant tamoxifen: Danish Breast Cancer Cooperarive Group DBCG 82c randomized trial.Lancet 353:1641-1648.1999.